《新中医杂志》1979 年第二期四川省梓潼县红旗区医院 张斯特整理 薛生白仿吴又可的三甲散由醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生優蚕、柴胡、桃仁泥六味药组成。 薛氏用于湿温证中，暑湿不得外泄，深入厥明，引起络脉凝瘀，心主阻遏，灵气不通，而出现神识昏迷，默默无语，口不渴，与饮食亦不却等症候，进辛开凉泄、芳香逐秽俱无效者，用此方“破滞破瘀，斯络脉通而邪得解矣。” 薛氏方中桃仁、地鳖善破血行瘀，鳖甲、地鳖能软坚消癖，僵蚕、鳖甲消痰散结，甲珠是透达经络的要药，柴胡则疏肝理气，宣畅气血。整个处方性偏寒凉，味属咸苦，是一张逐瘀消痰、软坚散结的昆虫动物类通络方剂。 郭老中医现年87 岁，行医六十多年，早岁行医时，按薛氏所叙之证运用，尚属应手，临证时间长了，逐渐体会到薛氏方对于痰热与瘀血胶结脉络，阻碍人体气机，从而表现出的多种病症均能异病同治。因为湿热和瘀血既可能相互胶结在心包，造成薛氏所叙之症，也可以阻遏在另外的部位，造成另外的危害，引起另外的症候。 本文试图通过近年来目睹的几例验案来总结郭老中医使用薛氏方的经验和体会。 （例一）：胥 XX，女，二十七岁，社员，一九七三年八月。初诊：患者自诉，胃脘部疼痛不已，拒按，不思饮食，心中烦热，时觉畏寒，已二十余日。形容消瘦，面色青白，语音低微，呻吟不已。停经七月，脉弦数，左寸隐伏而涩。舌下金津玉液两穴处青筋显露，色紫黑，苔灰腻、微黄。属湿热痞结胃脘，挟瘀作祟。治以辛开苦降，佐以活血化瘀，用椒梅汤加减。 处方：乌梅9克，法夏9克，黄连9克，黄苓9克，良姜9克，白芍9克，枳实9克，党参12克，丹参18克，花椒二十粒，广木香6克，桂皮9克，乳香、没药各3克。 二诊：疼痛略减，寒热除，余奶前。攻邪即是保胎，亦如急下存拐，本属一理。处方：枝子9克，良姜9克，香附9克，丹参15克，元胡9克，鳖甲15克，炒山甲珠6克，地鳖9克，柴胡9克，秘仁9克，没药3克，嘱其少量频服。 三诊：疼痛大碱，渐思饮食，脉诊仍不见胎脉，续服此方，小其制，诚桃仁为6克，丹参9克，地鉴6克，加燉牡蛎12克。 四诊：终痛更诚，发作之时亦少，昨夜腹胀骤加，以致不能入寐。滑利之胎脉已现，知其气道已通，气化欲行。灰黄之苔色已去，惟余腻象，今之胀水气不通也，通之即快。处方：山楂30克 菜服子9克 苏梗9克 通草6克。 五诊：痛去胀止，大病去后顿感疲惫，拟用加味四物汤，一靖余氛，一养胎元。处方：当归12克，川芎9克，生地18克，白芍9克，杜仲9克，川断12克，寄生15克，黄芩9克，芡实30克，青果9克，菟丝子12克。三月后顺产一女孩，今身体健康，智力正常。 （例二）：李XX，女，五十一岁，干部。患者近十年来头汗颇多，脉刧沉细而微，每年入冬两足厥冷不敢相倚。1976年二月值夜班凌晨四时许，曾昏迷，自后时时感到疲乏头昏。三月间洗头后即感右颞痛，适刮大风，从此卧床不起。右边前额、限眶并连及牙齿，时刺痛、时压痛，总之无法具体地形容其难受的感觉。痛处潮润汗多，痛时口鼻气冷。素体阳虚，手足夙昔不温，今更甚，必重衾厚帽。每因天气变化而加重，尤以吹风天最严重。质淡苔薄白根微腻。近半年来，曾服羌活附子汤、指迷附子细辛汤及白通汤、白通加猪胆汁汤、选奇汤、四逆汤、当归四逆汤等等，均无甚效果。 因考虑到病变部位如此固定，痛处皮色较它处为深，眼眶略肿，七月中旬后就开始将温阳益气之剂与血府逐瘀汤合方，几剂后，疼痛程度虽未明显减轻，但发作时间有所减少。 后予薛氏之方合四逆汤，其效甚著，三剂后，疼痛基本得到控制。为了巩固疗效，至十一月连服三十多剂，除头痛未曾复发外，在服薛氏方后，还明显感到头汗、脉沉微、及足厥冷均有好转。又幼时不慎压坏右手食指指甲，多年来一直未曾长好，服薛氏方后，居然逐渐完好。又多年特疮，平时经常出血下坠，年年春秋必然大发作，今已历秋春二季，尚未再发。 （例三）：白XX，女，三十七岁，社员。七五年十一月就诊。平素心胸狭隘，稍不惬意，即郁郁不乐。五月份，感到大抒、肺俞穴处有疼痛感觉，食道眠头部似有物阻塞，吞之不进，吐之不出。此症年前亦曾发生过，但没有这次严重和持久。两次发作均在连续生气后才出现的。 医以梅核气治之，所服之方不外四七汤、半夏厚朴汤、瓜蒌薤白汤等，一时有效，一时又无效。食道吞钡透视，无异常发现。口苦、心烦、急躁。脉弦滑，舌尖略红，苔黄根膩。乃用温胆汤加柴胡、元胡、香附、木香，初服尚可，续服却依然如故。 其舌质虽无瘀点，但病程长，病位恒定，情怀抑郁，气滞既久，必致留瘀积痰，治痰不效，痰瘀胶结之故也，舌下青筋肿胀可证。遂用薛氏方加枳壳、菖蒲、法夏，大剂控制了上述症状。尔后偶有发作，一服上方即愈。 （例四）：李XX，男，三岁。身体素壮。七六年十一月麻疹愈后，右下肢不能站立，晚上发烧，饭量减少，经×医院疑为小儿麻痹症，每日注射加兰他敏，口服强的松、维生素B，等，住院治疗一月无效。 七六年十二月二十六月初诊：检查患儿能坐不能立，立则哭泣，肚脐右边见一小，发红，舌苔黄腻，小便黄，额热有汗，脉浮数，喜饮温水，患肢皮下青筋明显隆起。此湿热淫筋，气壅血滞痿痹也，宜薛氏方加味。 处方：银翘各18克，丹皮9克，赤芍9克，重楼12克，白芷9克，僵虫9克，地别3克，柴胡6克，桃仁6克，甲珠6克，鳖甲12克。 至七七年二月十三日，共服六剂，每服后均发一次痒疹，而越发越轻，痿痹也逐渐好转。至五剂后，患儿已能如从前一样跑跳和站立，仅一身发痒，但不甚。夜寐常蹬被，此湿热外透之佳兆。口渴舌质红，用叶氏养胃汤加土茯苓18克，地夫子9克，以善其后。至今随访，健愈如初。 （例五）：郭××，女，三十三岁，干部。七二年十二月底，被豬咬住摔伤，左膝和右下腹部破皮出血。后长途乘敞车受凉感冒，适邃月经到来。自此即感心跪、心慌，严重时行动都感困难，只能跡床休息。每次发作时，别人按其脉搏却基本正常。平时有一种莫明其妙的害怕感，甚至听到别人高声讲话也心眺不已。如心中觉得拿不起一个茶盅，未拿之前就觉疲乏和心跳，怎么也没有力量去拿。倘事先没有想过拿不起，那么拿比茶盅重几倍的东西也是轻而易举的事，既不疲乏，也不心跳。 患者自知这些，但无法克服，而愈想克服𢜒不能控制。在××神经医院按神经官能症治疗一段时间无效，转由中医治疗，大抵为安神镇静，补养心脾之剂，逐渐好转到飴支持上班。 七四年九月，刚上班几天因口鼻气热，经某医投黄连、黄苓、黄柏、滑石、生地、地骨皮服一剂遂使谙症严重复发，九月底便住入某医院。请郭老中医诊视，舌面两畔有明显瘀点，舌下青筋显鋁，得知病起于猪咬伤和经期受凉，更兼之病程长久，病位固定，症状无甚变迁，乃处以薛氏方配仁熟散（柏仁、熟地、枸杞、五味、枣皮、桂心、党参、菊花、枳壳），结果收到捷效。自后，病情厉害时就服薛氏方配仁熱散，发作轻时就用血府逐痰汤合仁熟散，平时服济生归脾汤。 七五年十二月就能胜任整天工作，至今效果还较巩固。 体会 一、薛氏方中使用了昆虫动物类药物，这与草木相同作用的药物有区别。唐容川在《本草问答》中指出：“草术植物 也，昆虫动物也，动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之性本能行，而又具有攻性，则较之植物本不能行者，其攻更有力也。”验案似能支持这种看法。例一、有一般活血祛瘀之剂与薛氏方的对比，例三有一般豁痰破滞和清化痰热药物与薛氏方的对比。而例二用血府逐痰汤有些疗效，用薛氏方则显著，例五轻时用血府逐瘀汤有效，重时就只能求助于薛氏方。可见薛氏方破滞破瘀、化痰散结比同类草木药物作用更强。因此临床上用一般草木对症之药无效，但无弊，或有效不显著，均可选加同类昆虫动物类药物使用之。正如叶桂所谓：“久则邪正混处其间，草本不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。” 二、叶桂谓：“非辛香无以入络”而薛氏方通络却以咸味为主。对治疗痰瘀的药来说，一般辛味疏散开通理气，流畅和利血脉，咸味攻坚削垒、软坚散结消癖，较之辛味更有力于固结之邪。但是虫类药物以咸味为多，这就似乎存在着一个动物较植物作用更强的问题在里面。的确，叶桂《临证指南医案》中多次谈到辛香入络的问题，郭老临证体会，亦认为很有道理。辛升咸降，辛散咸软，辛行气和血，咸软坚消癖，在痰瘀固结之证中，于咸味中佐以辛香，能有协同作用，既攻坚垒，又畅气血，对气机的恢复，痰的排除，比单用咸味更能顾及周到。具体用来有两法，一是伍以辛香之药，如例一香附，例五配桂心、枳壳等；二是炮制使之具备辛香，如酒炒地鍪、土炒穿山甲，炒香积壳。 三、《本草纲目》认为山甲能消痈肿，排脓血。《本经》谓鳖甲“主心腹症 瘕坚积察热，去痞息肉，阴蚀寿恶肉。”僭虫亦有行经散结的作用，曾有报导，用僵虫配乌梅蜜丸可治各种瘪肉。一般而言，活血祛密和软坚散结的方剂均有除旧生新的作用。从例二疮好转和指甲复原看来，是与薛氏方主要作用有关。对于攻坚破积、软坚散结、破血消癖从而推陈出新方剂的使用问题，郭老中医有自己的看法，认为不能完全局限为视之有物，触之有形，这里有个由量变到质变的过程。坚谓坚固，血有死血，络脉蚕丛而弥漫，痰瘀留于其中，亦是癖，也是结，胶结于细微曲折之处，就是坚。于此等证候，猛剂攻消无益，辛香疏散不易。唯宜用软坚散结，破血消癖，通络化瘀之剂缓缓图治，尚望络通，络通则气血流畅，气化不已自能去旧生新。所选案例都是基于这种认识去指导施治的。 四、有诸内必形诸外，诊络方法，古已有之。《灵枢 ·经脉篇》云：“凡此十五络者，实则必见，虚则必下。”“胃中寒手鱼际之络多青矣，胃中热，鱼际络赤。”一般是以脉络的隆起和下陷来判断虚实，以颜色来判断寒热，以出现的部位来判断病变的范围。络诊对薛氏方的使用有一定的指导价值，痰瘀交阻属实，脉络隆起易见。所举案中一是注意病变部位的脉络情况，如例二痛处皮色较它处为深，眼眶略肿，例四患胶皮下静脉青紫隆起明显。另一是来用张赞臣医师《舌下望诊法》：“如舌下经脉粗胀，色作青紫，甚则带有黑者，大都肝郁失疏，痰热内阻，痰血郁积之证⋯⋯舌下经脉与心肝两经有密切关系，不论身体任何部位有何瘀积或痰湿内阻，脉道不利时，皆可现之于舌下经脉，且其部位又在薄膜之内，清晰可辨，检查方便。”郭老中医着重指出，络诊实补它诊之不足，“然经年 累月，外邪審著，气血皆伤其化为败密，凝痰混处经络”，“远客路途，风寒外受，热气内蒸，痰饮日聚于脏腑之外，络脉之中”，诸如此类病证，舌苔不腻，质无瘀斑，就只能从“久病入络”去进行诊断·倘辅以络诊，则诊断准确性就可提高。 五、《素问·六元正纪大论》云：“黄帝问日：妇人身重毒之何为？歧伯日：大积大聚，其何犯也，衰其大半而止，过者死。”妊娠患者，需用通络之剂，必须遵照以上原则。何谓大半，标准为何？例一脉诊无胎脉，是以胎脉出现后即未再使用薛氏方。至于少量频服，是欲既便于观察情况，又有利于中病即止，还能使药力持续。 六、例二系素体阳虚，用此咸寒之剂的原由何在？例二头汗多，环项而止，是局部早有化热现象，所以半年来服温阳益气、驱风除湿而无甚疗效，这里需要将整体与局部的矛盾兼备起来，四逆汤合薛氏方正兼备了这点，故尔见效较速。郭老中医又曾说过，薛氏方亦可用于寒证，单取其破滞破瘀的功用，也如性寒之大黄一样，有大黄、附子之配伍形式。 七、无痰瘀胶固之证、寒之证均当慎用薛氏方，用之不当不唯不效，反而有时会加重原有症状，因为薛氏方毕竞是咸寒通络之剂。     |
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