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浙江中医学院学报 1994年第一期第18 浙江中医学院 程志清 〔内容提要〕本文对三甲散的处方来源及组方将点作了比较分析，并就陆老运用三甲散治疗内科疑难杂病的经验举例作一介绍。 三甲散原载吴又可《瘟疫论》卷二“主客交”条下，方用鳖甲、龟甲、穿山甲、地鳖虫、生牡蛎、蝉蚕、白芍、当归、甘草组成，主治客邪胶固血脉所致“肢体时疼，胸胁锥痛，脉数，身热不去，过期不愈”等症。薛生白将是方改为六味，治疗暑湿证，邪入厥阴，络脉凝瘀，心主阻遏，灵机不运所致“口不渴，声不出，……，默默不语，神识昏迷”等症。陆师用三甲散，一是取其本意，凡脉症相符者，即可投之，如曾以薛氏三甲散治愈乙脑失语；二是据其方义，拓展其用，不囿于一药一症相符之见。陆师认为两方虫类药十居六七，意在取异类灵动搜风剔邪，祛瘀通络，其犁庭扫穴之力非草木石类所能匹敌。以配伍来看，吴氏方以鳖甲与龟甲、牡蛎同用，其滋阴潜阳、熄风镇痉之力明显增强，陆师常用于肝肾阴虚，厥阴风动，痰瘀阻络的内科疑难杂病。薛氏方去龟甲、牡蛎、蝉蜕、当归、白芍、甘草，加柴胡、桃仁，其意取柴胡引三甲直入肝经，化瘀软坚散结，陆师常用于治疗肝内胆管结石，取效显著。 兹举例说明如下：例一:吴氏三甲散治疗风心脑梗塞王某，女，36岁，1993年3月20日初诊。胸闷心悸心慌十余年伴舌强言謇左侧肢体麻木一年。患者宿恙“风心二狭二闭”，一年前，突然偏右头痛，左侧肢体活动障碍，经住院CT检查，诊断为“右侧基底节脑栓塞”，治疗一月，好转出院。刻诊：神清，两颧绯红，言语賽涩，左手脚活动欠利且肌肤较右侧偏冷，舌红，舌下瘀紫，脉细涩偶有间歇。病因风湿入络，内传于心，以致心气内虚，心阴耗损，阴虚风动，瘀阻络脉，治拟育阴熄风，化瘀通络，佐以益气通脉： 炙鳖甲30克，炙龟板30克，生牡蛎30克（以上均先煎），炮山甲5克，地鳖虫10克，郁金12克，当归5克，丹参30克，黄芪30克，党参30克，麦冬12克，降香5克，五味子5克，赤芍10克，炒天虫10克，生甘草5克，川芎5 克，七剂。二诊：药后自觉舌体转动较前灵活，尚感头痛，四肢麻木，胸闷心悸，舌红舌下瘀较前减轻，脉细涩，拟育阴平肝、祛瘀通络。原方去生黄芪、潞参、麦冬、五味子加地龙10克，桑枝15克，丝瓜络12克，七剂。三诊：四肢麻木消失，舌本转动灵活，头痛亦瘥，左手脚活动也见好转，心悸未平，舌红舌下略瘀紫，脉细治拟原法，上方去桑枝、丝瓜络加生芪15克，生地15克，桃仁10克。按：本案以舌强言謇，头痛肢麻，左手脚活动障碍为主症，西医诊为风心脑栓塞。前医叠用益气活血通络无效。陆师辨治，认为此乃阴虚风动，痰瘀阴络，吴氏三甲散正中肯綮，故一年痼疾，经治而获显效。三诊头痛瘥，肢麻除、手脚活动较前灵活，去桑枝、丝瓜络，加生芪、生地益气养阴，桃仁祛瘀通络，以图根本。 例二：吴氏三甲散治愈上腔静脉阻塞综合 症案。夏某，女，57岁，住院病人，1992年4月26日初诊。颜面及两上肢、颈胸部严重肿胀伴右上肢偏废及阵发性抽搐三月。患者因头痛恶心呕吐严重于1992年1月15日住院，至1月18日开始出现口角左歪，右太阳穴抽搐，右上肢偏废不用，西医拟诊“脑梗塞”，给予对症治疗，病情略有好转。至4月上旬，家属见病情起色不快，遂自敷草药于右手部，之后局部出现肿胀水泡，4月16日颜面红肿，次日色转紫暗，张口、吞咽困难，紫肿迅速蔓延至两上肢及上半胸部，专家会诊与CT检查提示：“上腔静脉阻塞综合症”、“脑梗塞”、“颅脑左侧颞顶部脑动脉畸形可能”。X线胸片报告“纵膈阴影明显增宽”。骨髓检查：“粒系明显增生有感染现象”。血检：WBC4.4×10/L，Hb131/L，BPC330×10/L，未见幼稚细胞。给予地塞米松、先锋必等治疗一周，病情未见起色，已下病危通知，家属力邀会诊。 刻诊，患者精神萎靡，声低懒言，颜面高度肿胀呈暗紫色，双目红赤，因胞脸肿胀成线缝状，双上肢及胸上部肿胀发亮呈紫红色，触之有硬实感，两手心有白色鸽蛋大小水泡三、四个，两寸口因肿胀无法切脉，纳呆便溏，唇紫，舌体瘦薄色绛紫光剥少津。阴液枯涸，胃气大伤，瘀血内阻，以致气化失司，瘀水互结，治拟养阴活血佐以益气助运法，面部紫肿略退，至5月14日病人又出现头部与右上肢相引抽掣，舌又转红绛少津，寸口脉无法切得。此乃肝肾阴虚，瘀血阻络，经脉失养，厥阴风动之证，急拟方如下：炙龟板30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），炙鳖甲20克（先煎），全蝎5克，炙地龙12克，生地30克，赤白芍各24克，丹参30克，水蛭粉5克（分吞），羚羊角粉0.5克（分吞），钩藤15克（后下）。 5月9日复诊：改投三甲散后，病情日见好转，肿胀减退，抽搐减轻。上方再服七剂肿胀明显消退，头及右手抽搐筋掣消失，肿胀部位的肤色已趋正常，血象检查也有好转：WBC12. 0×10/L，N68％，L29％，单核3％。上方去羚羊角，钩藤，服至6月7日，面、肢肿胀已基本消退，右上肢活动较为灵活，已能下床走动，至6月29日颜面上肢浮肿全部消退，行走如常，于7月6日出院。继予中药调理。随访至今未发。 按：本案属多发性脉管炎引起的上腔静脉阻塞综合症。初诊时两上肢高度肿胀，触之硬实感，肤色光亮红紫，双目因肿胀而呈线缝状，其症实属罕见，根据肤色红紫，血小板，红血球，血红蛋白增高，唇紫，舌绛紫少津特征，瘀血阻脉无疑，其病乃因患者素体阴虚阳亢，火灼津血以致瘀阻血络，加之外敷草药，客邪入脉，诱使病情加重。初拟养阴清热、活血通脉之剂获小效，药虽对症，但力所不逮，病情未得控制，之后又见头与右上肢相引抽掣，肝肾阴亏，风阳内动之征显露，改投吴氏三甲散，以异类灵动之品加强育阴潜阳，熄风止痉，祛瘀通络作用，药后病势顿挫，以至痊愈出院。例 三：薛氏三甲散治愈肝胆管结石案颜某，男，41岁，技术员，1991年5月22日初诊。 胆囊术后一月，又见胁痛，寒热，黄疸至今二月有余，经输液后寒热虽解而目黄未退，右胁隐隐刺痛牵引腰背，转求中医诊治。刻诊精神萎糜，白睛黄染，形寒手足心热，舌红苔薄黄，舌下脉络瘀紫，脉弦涩。B超复查右肝内胆管结石1.4×0.9，并见慢性胰腺炎。 证属湿热久蕴，肝胆失疏，肝阴亏虚，瘀热内结。治拟疏肝化瘀、益阴清热，拟薛氏三甲散化 裁： 柴胡9克，鳖甲30克（先煎），地鳖虫9克，炮山甲9克，蓬术5克，金钱草30克，制军12克，黄芩9克，茵陈24克，制元胡12克，五灵脂9克，赤芍12克，银花15克，鸡内金12克，七剂。 6月26日二诊：药后形寒手足心热已除，遂自以原方连服一月，胁痛已止，目黄亦退，惟感腹胀，苔黄腻，脉弦，原方去制元胡、五灵脂、银花，加藿香、枳壳等。 7月3日三诊：药后腹胀减轻，黄腻苔退，继以原法出入，上方去藿香、黄芩。一个月后B超复查两次，肝内胆管结石减少到0.4×0.9，再拟原方出入。三个月后，两次B超复查肝内胆管结石消失，诸症悉瘥。 按：肝内胆管结石，其症属“胁痛”、“黄疸”范畴，其治一般多用疏肝利胆、清热化湿法。陆师认为本病辨证应注意二个方面，一是湿热久蕴肝胆于耗伤肝阴；二是久痛入络，多兼瘀血阻滞，治疗时应注意养阴清热、化瘀软坚。本案胁痛日久，痛如针刺，舌下瘀紫，脉弦涩，邪入厥阴瘀血阻滞之象明显，手足心热，舌红，右胁隐痛，肝阴亏虚已露端倪，目黄，苔薄黄，湿热内蕴肝胆之征，故以薛氏三甲散合金钱草、茵陈、黄芩等疏肝利胆、化瘀软坚，益阴清热而收全功。 笔者曾用陆师这一经验治疗30例肝内胆管结石，结果15例痊愈，足以证明经验的可重复性。 参考文献［1］陆芷青。浙江中医杂志，1980；（7）:326［2］程志清等，实用中西医结合杂志1992:（5）；265   |
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