流感好了却一直咳嗽，止咳药该怎么用？

当前正值呼吸道疾病高发季，很多人流感好了却一直咳嗽不止，那么问题来了，为何流感后会咳嗽不断？又该如何治疗？本期一起了解！

01 

流感引起的咳嗽特点及诊断 ^[1,2]

大部分感冒或流感后咳嗽不愈，常常是感染后咳嗽（postinfectious cough, PIC）的临床表现。感染后咳嗽（PIC）是指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续 3～8 周，X 线胸片检查无明显异常者，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为「感冒后咳嗽」, 为亚急性咳嗽最常见病因。既往有 PIC 病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生 PIC。PIC 常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

感染后咳嗽的诊断属于排除性的临床诊断，在发病初期有明确的呼吸道感染病史，当呼吸道感染的急性期症状消退后，咳嗽仍然迁延不愈甚至加剧，行胸部 X 线及肺通气功能检查未见异常及诱导痰细胞学嗜酸性粒细胞比例正常，并且排除其他引起咳嗽的病因后诊断成立。因此诊断时尤其应注意与其他病因的慢性咳嗽相鉴别。

02 

为何流感后会持续咳嗽？ ^[3]

感染后咳嗽发生机制较为复杂, 目前尚未完全研究清楚。现有的研究结果表明广泛的气道炎症、上/下呼吸道上皮损伤可能是感染后咳嗽的直接内在诱因。当感染后咳嗽源自下呼吸道时，常常还伴随有大量的黏痰分泌、短暂的气道高反应性以及咳嗽受体高敏感性，而这些病变均导致了咳嗽的经久难愈。

03 

流感恢复后仍持续咳嗽，该如何用药？ ^[4-16]

流感恢复后咳嗽目前尚无特异性治疗方法，主要以对症治疗为主。总的来说，轻度咳嗽一般不需药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物，镇咳药物的分类如下：

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中枢性镇咳药物

中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用，根据是否具有成瘾性和麻醉作用又分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物 (如可待因、福尔可定)，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，且有呼吸抑制作用，仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药（如右美沙芬、喷托维林等），临床应用十分广泛。

1 依赖性镇咳药

1）可待因（甲基吗啡）

可待因是一种在肝脏中代谢为吗啡的前体药物。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳；能抑制支气管腺体的分泌和纤毛运动，可使痰液黏稠，故对有少量痰液的剧烈咳嗽，应与祛痰药合用。但可待因比其他阿片类药物有更多的不良反应，且其的疗效和安全性依赖于 CYP2D6 的活性和遗传多态性，所以疗效因人而异。

用法用量: 成人口服，15～30 mg/次、3 次/d; 极量为 90 mg/次、240 mg/d。

注意事项：长期应用可产生耐受性、成瘾性，18 岁以下儿童禁用含可待因的药物；多痰患者禁用；可透过胎盘使胎儿成瘾，妊娠期禁用；哺乳期药物分级 L4 级，有母乳喂养后新生儿不良反应的报道，不建议哺乳期使用。

2）福尔可定

本品适用于剧烈干咳伴有中度疼痛患者，呼吸抑制作用弱，不易引起便秘和消化系统紊乱，因疗效和安全性的优势，或可作为肺癌镇咳的首选药物。临床常用的多为福尔可定的复方制剂，如复方福尔可定口服溶液/糖浆剂。不仅适用于成人，也适用于新生儿和儿童。

用法用量：成人剧烈干咳 5～15 mg/次、3～4 次/d，极量为 60 mg/d。    儿童剧烈干咳可选用复方福尔可定口服溶液，2 岁以下儿童，2.5 mL/次、3～4 次/d；2～6 岁儿童，5.0 mL/次、3～4 次/d；6 岁以上儿童及青少年，10.0 mL/次、3～4 次/d。

注意事项：偶见恶心、嗜睡，可产生依赖性。多痰患者禁用。妊娠哺乳期慎用。本品有引湿性，遇光易变质，应密封，在干燥处避光保存。

2 非依赖性镇咳药

1）右美沙芬

右美沙芬是最常用于治疗咳嗽的非阿片类药物。适用于各种原因引起的干咳。已成为许多非处方药（OTC）复方镇咳制剂的主要活性成分，并广泛应用于一些儿童止咳制剂。近年来，滥用右美沙芬导致的药物依赖性逐渐引发关注，提示在咳嗽治疗中也应考虑右美沙芬的药物依赖风险。

用法用量：成人口服，单方制剂，每次 10～20 mg，每 4～8 小时 1 次；复方右美沙芬，1～2 片/次，每日 3 次，极量 120 mg/d。

儿童，2～6 岁，一次 2.5～5 mg，一日 3～4 次；6~12 岁，一次 5～10 mg，一日 3～4 次。

注意事项：右美沙芬可引起头晕、嗜睡，更适用于夜间咳嗽的患者，但对儿童急性夜间咳嗽疗效差。服药期间应避免驾驶、操作机械等危险操作，有精神病史者或使用单胺氧化酶抑制剂停药未满 2 周的患者禁用。

《孕期与哺乳期用药》将右美沙芬列为了妊娠期止咳的首选药，但妊娠期孕早期（孕前 3 个月）禁用。使用常规剂量的右美沙芬可能不会对婴儿造成影响，故可以正常哺乳。但有些制剂（例如右美沙芬糖浆剂）中含有乙醇，哺乳妈妈应避免使用。

2）喷托维林

适用于上呼吸道感染引起的无痰干咳和百日咳等，对小儿疗效优于成人。

用法用量：口服，片剂，成人每次 25 mg，一日 3～4 次。儿童：5 岁以上每次 0.5～1 mg/kg，一日 2～3 次。

注意事项：本品无祛痰作用，痰多者宜与袪痰药合用。服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。青光眼、心功能不全患者慎用。妊娠哺乳期慎用。

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外周性镇咳药物

外周镇咳药物通过抑制咳嗽反射弧中的某一环节而起到镇咳作用。由于作用缓和，一般用于较为轻度的咳嗽，也可作为中枢镇咳药物无效或患者不耐受时的一种选择。常用药物包括那可丁、苯佐那酯、苯丙哌林、左羟丙哌嗪、二氧丙嗪等，在部分国家上市的其他外周性镇咳药包括莫吉司坦等。 

1）那可丁

为阿片所含的异哇琳类生物碱，其镇咳机制与抑制 ACEI 有关（ACEI 抑制缓激肽降解，而缓激肽积累是干咳的病因之一），也可以抑制肺牵张反射引起的咳嗽，尚具有呼吸中枢兴奋作用，适用于不同原因引起的咳嗽。

用法用量：成人：片剂 10～20 mg/次、3 次/d。糖浆 4～10 mL/次、3～4 次/d。

注意事项：有时可见轻微头痛、嗜睡、恶心，儿童、孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。大剂量可引起支气管痉挛，不宜用于多痰者。不宜与其他中枢兴奋药同用。

2）苯佐那酯  

为丁卡因衍生物，对于轻度慢性咳嗽患者，可尝试苯佐那酯治疗（通常联合右美沙芬或在右美沙芬尝试性治疗失败后使用）。

用法用量：成人口服每次 50～100 mg，3 次/d。最大用药剂量 600 mg/d。

注意事项：本品可引起恶心、头晕、头痛，镇静或嗜睡。胶囊应完全吞服，如果将胶囊咀嚼或溶解在口腔中，可能会发生口咽麻醉。妊娠期慎用，常规剂量也具有重大毒性风险，哺乳期禁用。

3）苯丙哌林

为非麻醉性镇咳药，  可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。用于治疗急、慢性支气管炎及各种刺激引起的咳嗽，适用于白天咳嗽为主的患者，也是剧烈咳嗽时的首选药物。

用法用量：成人口服每次 20～40 mg ，3 次/d。

注意事项：对口腔黏膜有麻醉作用，产生麻木感觉，需整片吞服、不可嚼碎。有乏力、头晕、上腹不适、食欲缺乏、皮疹等不良反应。痰多的咳嗽不宜使用。妊娠哺乳期慎用。

4）左羟丙哌嗪

外周性镇咳药，其镇咳机制可能是抑制 C 纤维的活化，兼有抗过敏和抑制支气管收缩作用。适用于急性上呼吸道感染和急性支气管炎引起的干咳和持续性咳嗽。

用法用量：口服，成人口服每次 60 mg ，3 次/d。

注意事项：痰多者、粘膜纤毛清除功能减退者、孕妇及哺乳妇女禁用。

5）二氧丙嗪

外周性镇咳药，具有镇咳、抗组胺、解除平滑肌痉挛等多重作用。主要用于镇咳，还可用于过敏性哮喘，荨麻疹和皮肤瘙痒症。

用法用量：口服，成人口服每次 5 mg ，3 次/d。极量一次 10 mg，30 mg/d。

使用注意：存在困倦、乏力等不良反应，高空作业及驾驶车辆、操纵机器者禁用；治疗量与中毒量接近, 不得超过极量；癫痫、肝功能不全者慎用。孕妇及哺乳期妇女慎用。

止咳治疗中需要注意以下问题 ^[1,3-4]

1  流感后咳嗽在临床上十分常见，由于有自限性的倾向，一般而言轻度咳嗽不需要药物干预（可尝试非药物治疗，方法包括使用家庭疗法（如润喉片、热茶和蜂蜜等)、呼吸锻炼、镇咳技巧和患者咨询），但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。

2  对于部分剧烈咳嗽的患者，《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》建议可以短期使用外周性或中枢性镇咳药物，联合抗组胺药（如氯苯那敏等）加减充血剂（如麻黄碱、伪麻黄碱）等对症治疗。此外，国外有建议异丙托溴铵吸入治疗，个别文献报道其有一定的疗效，可能与调节碱胆能神经张力或抑制气道的黏液分泌有关。 

3  中枢性镇咳药直接抑制咳嗽中枢，作用强、效果明显，适用于各种原因引起的频繁、剧烈干咳。但应注意黏痰溶解剂、痰液稀释剂不宜与中枢性镇咳药联用，否则会导致痰液无法排出。痰多的患者禁用。对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。

4  具有依赖性的镇咳药（如可待因、福尔可定）不宜长期使用，应注意用量及次数的控制，以避免成瘾。

5  外周性镇咳药由于作用缓和，一般用于较为轻度的咳嗽，也可作为中枢镇咳药物无效或患者不耐受时的一种选择。

6  复方镇咳药物除镇咳药物之外，第一代抗组胺药物（如氯苯那敏等）联用减充血剂（如伪麻黄碱、羟甲唑啉等）的复方制剂可改善喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞等症状。具有缓解感染后咳嗽严重程度和降低咳嗽评分的作用。

7  相比第二代抗组胺药 (如，西替利嗪、氯雷他定和非索非那定)，第一代抗组胺药 (如，苯海拉明、氯苯那敏等) 的镇静作用更强，但抗胆碱能作用也更强，因此用于治疗继发于普通感冒的咳嗽可能更好。多个咳嗽诊治指南均建议将第一代抗组胺药/减充血剂（A/D 制剂）用于治疗普通感冒引起的急性/亚急性咳嗽。

8 《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》强调非细菌感染导致的咳嗽一般不需要抗菌药物治疗，并指出复方甲氧那明（包含盐酸甲氧那明、氨茶碱、那可丁和马来酸氯苯那敏 4 种成分，具有止咳、平喘、祛痰、抗炎、抗过敏等作用）治疗感染后咳嗽具有一定效果，因孟鲁司特对感染后咳嗽（ PIC）无效，不建议使用；吸入激素（ICS）治疗 PIC 效果不确切，也不建议使用。

9  若咳嗽持续时间迁延大于 8 周时，应注意有无其他病因存在的可能，建议进一步检查明确诊断。

本文审核：中国医大附属盛 副主任药师 刘晓东

本文作者 | 湘雅常德医院 陈锋、陈友姣
题图 | 站酷海洛
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