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脊髓损伤（spinal cord injury）是脊柱骨折脱位的严重并发症，皆因脊髓或马尾神经损伤所致。
【病因病理】 病因
脊髓损伤多因脊椎骨折脱位造成，可导致脊髓断裂及脊髓缺血坏死；或脊髓静脉回流受阻，造成脊髓内压增高而水肿，均可造成脊髓损伤。此外，如患者伤前即有椎间盘突出或椎管狭窄等退行性变，复受轻微外伤亦可造成外伤性截瘫。火器损伤亦可造成外伤性截瘫，但较少见。 2.分类与病理 根据脊髓损伤的病理分型 ①脊髓震荡：系脊髓的功能性损害，无器质性改变。伤后早期表现为完全或不完全截瘫，故早期需与脊髓实质损伤鉴别：脊髓震荡24小时内开始恢复，且在3～6周内完全恢复。 ②脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，或脊髓内部出血或水肿使软脊膜内压力增高，软脊膜紧张，此为造成内在性压迫。无论外在或内在性因素均可使受损之脊髓组织进一步缺血、缺氧，使残余的神经组织坏死、液化，最终导致瘢痕组织形成。 ③脊髓挫裂伤：常见，多继发于脊柱骨折脱位。因系钝性损伤，故损伤范围比较广泛，所引起的截瘫也比较严重。挫裂伤可在硬膜、脊髓和脊髓血管发生一系列的病理改变，轻者为出血和水肿，重者则可为脊髓不全或完全断裂、毁损，甚至挫灭。损伤后期可出现囊性变或萎缩。 ④马尾损伤：腰2以下骨折脱位可累及马尾神经。部分或全部马尾神经被挫伤、横断、撕裂或撕脱，硬脊膜常同时损伤。表现为下肢的感觉、运动和反射功能不同程度丧失。大小便及性功能也多同时受累。 脊髓休克是脊髓实质性损伤的早期表现。损伤以下的脊髓功能处于抑制状态，表现为暂时性迟缓瘫痪（软瘫），断面以下脊髓所支配的运动、感觉和反射功能均完全丧失。脊髓休克是暂时现象，损伤不久可逐渐恢复，一般可持续1～6周，但也可持续数月。恢复过程中，最早出现的是球海绵体反射和肛门反射，并从尾端向头端方向恢复。脊髓圆锥和马尾神经损伤时，由于马尾等神经纤维抵御创伤的能力大于脊髓圆锥，所以，脊髓圆锥完全损伤时，马尾神经可以完全或部分损伤，甚至保持完整。临床上表现为二便功能丧失，肛门反射、球海绵体反射消失，但下肢运动、感觉等功能和反射不同程度存在。 临床一般分为完全性脊髓损伤、不完全性脊髓损伤和圆锥马尾损伤等类型。但近年来无放射影像脊柱骨折脱位表现的脊髓损伤、上升性脊髓缺血损伤等少见类型逐渐为人们所认识。 可分为四肢瘫与截瘫。损伤在颈膨大或其以上者，上肢与下肢均瘫痪，称为四肢瘫；损伤在颈膨大以下者，则仅出现下肢瘫痪，称截瘫。 脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。脊髓损伤水平的判断以脊髓损伤后保持正常脊髓功能最低脊髓节段（感觉和运动）的水平来确定。如果两者水平不在同一平面，则以两者中节段高的水平为准。必须强调的是：检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤。 1.感觉障碍 损伤平面以下的痛觉、温度觉、震动觉、触觉、两点分辨觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布的28个皮区关键点，可判断脊髓损伤平面。 2.运动障碍 休克期过后脊髓若为横断伤，则表现为痉挛性瘫痪，出现肌张力增高、腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛及病理反射等上运动神经元性瘫痪体征。脊髓损伤后，运动水平的确定，以保持运动功能（肌力3级以上）的最低脊神经肌肉节段的肌节标志为准。推荐检查10对肌节中的关键肌。 3.括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100mL，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部，骶髓或骶神经根损伤时，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（用力挤压腹部）或借助导尿排尽尿液。大便可出现便秘和失禁。 4.反射异常 脊髓损伤后，各种生理反射均可出现异常改变，减弱、消失或亢进。脊髓受到损害时出现的各种异常反射称为病理反射，其常与相应肢体的腱反射亢进同时出现，是上运动神经元损害的确切证据。在四肢瘫痪时，如果出现上运动神经元损害，则霍夫曼（Hoffmann）征为阳性；在下肢瘫痪时，巴宾斯基（Babinski）征阳性时提示上运动神经元损害。 5.其他表现 高位脊髓损伤者，可出现发热反应，多因全身的散热反应失调所致，亦与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。此外，损伤严重者，尚可出现全身创伤性反应。 6.辅助检查 包括影像学检查和电生理检查等项目：X线检查应常规摄脊柱正侧位片，必要时拍摄斜位片。CT检查有利于判定移位骨块侵入椎管程度和发现突入椎管的骨块和椎间盘。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，如脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等，对判定脊髓损伤状况极有价值。体感诱发电位（SEP）是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。 依据外伤史、临床表现、X线、CT、MRI及诱发电位等检查，可明确外伤性截瘫的原因、截瘫的类型及程度。但临床诊断时，必须注意对中央脊髓损伤、无放射影像脊柱骨折脱位表现的脊髓损伤、上升性脊髓缺血损伤等特殊情况进行必要的鉴别。脊髓损伤后各种功能丧失的程度可通过截瘫指数进行评估。脊髓损伤外伤史不明显者，需要注意是否是因脊椎结核、脊椎肿瘤等疾病引起的截瘫。 脊髓损伤的治疗原则是：①尽早治疗，在伤后6小时内脊髓白质未破坏前进行治疗，以提高恢复机会。②整复骨折脱位，解除其对脊髓的压迫并且稳定脊柱，避免再次损伤脊髓。③积极运用药物及冷疗治疗脊髓损伤。④预防及治疗并发症，如早期呼吸道感染与晚期泌尿系或压疮感染。⑤功能重建与康复，通过矫形术予以重建或改善患者手和下肢的功能。 1.急救与搬运 脊柱、脊髓损伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。凡疑有脊柱骨折者，应谨慎搬运。对颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，患者置木板上后用沙袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。 2.手术治疗 脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者进行全面康复治疗的重要部分。手术的目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓的压迫、稳定脊髓（通过内固定及植骨融合）。手术术式主要包括颈腰椎的前后路复位、减压、内固定和融合手术。脊髓损伤后4～6小时内应用高压氧治疗，可收到一定的疗效，一般每次高压氧治疗用2个大气压，时间为1小时，2～3次/天，两次间隔6个小时，共进行1～3天。 3.药物疗法 （1）西药 脊髓损伤早期的药物治疗可采用：①脱水疗法：如甘露醇等。②类固醇激素治疗。③氧自由基清除剂。④促进神经功能恢复的药物。⑤支持疗法：包括维持水电解质平衡，热量、营养和维生素的补充等。⑥神经节苷脂（GM1）。（2）中药 外伤性截瘫的早期，多为瘀血阻滞，经络不通，宜活血祛瘀，疏通督脉，兼以壮筋续骨。中期因督伤络阻，多属脾肾阳虚，宜补肾壮阳，温经通络。后期血虚风动，呈痉挛性瘫痪，宜养血柔肝，镇痉息风。气血两虚者，应予以补益之品；若肝肾亏损，宜壮阳补肾，强筋壮骨。 4.并发症防治 （1）压疮 截瘫患者因皮肤感觉缺失，局部血循不良，骨突部皮肤长期受压溃破而形成压疮，继发感染和炎性渗出，并可向深部发展达骨骼并发骨髓炎。压疮不易愈合，甚至可因大量消耗和感染而死亡。预防压疮的方法是：①保持床垫平软，使用防压疮气垫，避免尿粪污染，定期清洁，保持皮肤干燥。②每两小时翻身一次，24小时不间断。③对骨突部，如骶骨、大粗隆、足跟、髂嵴等处，用海绵垫或气垫圈保护。发生压疮的局部用25%～50%酒精揉擦，涂抹滑石粉干燥皮肤，并配合适当手法按摩，每日1次。④若已发生压疮可行理疗、红外线照射，剔除坏死组织，局部应用化腐生肌类中药。待炎症控制，肉芽组织鲜活时做转移皮瓣闭合伤口。局部红肿、炎症浸润时，可选用双柏膏、四黄膏外敷；疮面化脓坏死时，可选用拔毒生肌散、九一丹或生肌玉红膏；疮口脓少，肉芽生长时，可选用生肌膏或象皮膏。内治宜清热解毒，托里排脓生肌。压疮较大时应予输液和少量多次输血，并注意加强膳食营养。（2）泌尿系统感染 患者常因尿潴留需长期留置导尿管，极易并发泌尿道感染和结石。应注意防治：①行导尿术时注意严格无菌技术，每周更换一次导尿管。②膀胱冲洗。③训练膀胱排尿功能。④多饮水。⑤当膀胱残余尿量小于100mL时，即可拔除导尿管。⑥应用抗生素治疗泌尿道感染。⑦中药内治除按整体观念辨证施治外，应加用利水通淋药物。 5.关节僵硬和畸形防治 关节僵硬和畸形的办法是被动活动关节和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。 6.呼吸道感染 高位截瘫患者因肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按压腹部协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日雾化吸入2～3次。 7.便秘 按中医辨证施治，或服用麻子仁丸、番泻叶水，亦可采用腹部按摩，肛内应用开塞露、液状石蜡及肥皂水灌肠（每3天1次）等物理疗法。逐渐训练自动排便。如粪块积聚，灌肠仍不能排便时，可在手套外涂润滑油后用手指挖出。 8.高热 见于颈髓损伤患者，体温常高达40°C以上，多由自主神经功能紊乱，对周围环境温度变化丧失调节和适应能力，使瘫痪平面以下无汗不能排热等因素所致。防治方法是物理降温，如冰敷、酒精擦浴、冰水灌肠及输液等。 脊髓横断损伤，应早期稳定脊柱，预防并发症，并进行康复。不完全性脊髓损伤者通过脊髓彻底减压、稳定手术，截瘫可获得完全或部分改善。功能锻炼是调动患者的主观能动性以战胜截瘫的一项重要措施。练功活动可促进全身气血流通，加强新陈代谢，提高机体抵抗力；防治坠积性肺炎、压疮、尿路感染等并发症；增强肌力，为恢复肢体功能与下地活动作准备。可配合按摩、针灸、理疗。早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能训练，进行心理康复，调动患者主观能动性，增强克服困难的意志，使之尽快地适应出院后的生活及工作是截瘫患者康复的主要内容。
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