案例：年逾耳顺，竟一昼夜服生大黄63克

明医公开课

>>>3255课<<<

《景岳全书·论古法通变》曰：“凡用药处方，最宜通变，不可执滞。”医者不可拘泥于一方治一病，一药对一症，在把握疾病本质的前提下，不断实践，敢辟新径，经方多用。在临床中需要严格把握疾病特点，做到病证结合，审证求因，精选方药，方可“随拨随应”。

业师孙砚孚老中医，早年负笈上海国医学院，亲炙于近代名医陆渊雷、章次公诸先生。孙老年逾古稀，诊务不辍，从医五十余年，学验俱丰，辨证精详而有胆识，处方遣药颇多新意。惜诊案散失甚多。兹撷取医案三则公诸同好，以窥一斑。

一、大刀阔斧 连续攻治梗阻

病案1：章xx，男，66岁。1980年1月30日就诊。便秘宿恙，常服西药导泻。近因服食大量参芪牛膝糯米粉，腹部胀痛殊甚，拒按，三天无大便，无矢气，略有恶心，苔极厚，脉弦滑实。胃纳素好，从不吃粥面软食。年逾耳顺而正气尚旺，可胜攻伐，拟大剂大承气汤加味峻下。

处方：生大黄（后下）21克，玄明粉（冲头煎内）12克，川朴10克，枳实12克，木香（后下）10克。

上午药后仅排便一次，量极少。下午嘱原方续进，又仅得少量大便，诸症不减。翌日早上再服是方，大便畅行，霍然病愈。

按

本案西医外科确诊为不完全性肠梗阻，经多次灌肠，未能通便。患者年龄虽大而正气尚旺，孙老乃当机立断，大刀阔斧，毅然以大剂大承气汤加味峻下，连续三进而瘳。一昼夜竟服生大黄63克，玄明粉36克之多。我师尝谓中西医合作治疗肠梗阻，患者家属、外科西医、抑或中医本人，每多急躁情绪，常因一次或两次攻下不应，即放弃中药治疗，中转手术。然峻下而不便，属梗阻严重者固然有之，但药物之不道地（司药以制大黄作生大黄配方）；煎药之马虎（生大黄未后下）；汤药口服或胃管注入时太热太快，以致呕出部分或全部，亦为峻攻不下之重要原因。故患者症情倘无逆变，可注意配方煎药服药各个环节，连续攻下，收效颇佳。本案即是较好的例证,其经验足资借鉴。

二、审证求因 芳香化浊治盗汗

病案2：郁xx，男，35岁。1980年1月6日初诊。盗汗半月，每晚如水淋漓，自服人参粉约20克无效。食欲不振，胸脘痞闷，漾漾作泛，舌苔腻厚，脉濡滑。湿浊挟积，蕴阻不化，此乃湿浊盗汗，治宜芳香化浊，参以消积，盗汗自止。

处方：藿香、佩兰、荷梗各15克，川朴5克，姜半夏、茯苓各15克，苍术5克，陈皮7克，大腹皮10克，鸡内金7克，谷芽15克。三剂。

1月8日复诊：汗止过半，苔厚薄化，略腻，泛恶食欲均见好转，胸脘痞闷渐开，仍以芳化为主。遂以上方去苍术、茯苓、大腹皮，减藿香、佩兰、荷梗为各10克，续进三剂，盗汗止，恶心瘥，纳好，诸证悉愈。

按语

盗汗多属阴虚火旺，亦多阳虚，肝火、湿邪所致者间或有之。本案伊始，患者以为体虚，自服人参粉而盗汗不减，食欲更差，泛恶益甚。据其苔浊厚、胸脘痞心、漾漾作泛诸症，诊为湿浊挟积盗汗，与阴虚火炎、气虚卫外不固者迥异。观湿浊盗汗，殆成因有二：一者湿为阴邪，易伤阳气，阳气伤则无以摄津敛阴；二者湿热蕴久，营阴耗伤。凡此，皆邪实所致，祛邪乃安。是以雷少逸芳香化浊法，佐以消积治之。使湿浊化，脾运健，阴阳调和,盗汗自止。治病须审证求因,药证相符,余于临证细玩，得益匪浅。

三、知常达变 验方运用须辨证

病案3：邹xx，女，32岁。住院号379。1956年12月8日就诊。胃痛反复发作14年，近20天因胃脘剧痛伴呕吐不能进食，于1956年12月3日急诊入院，经西医内科诊断为消化性溃疡急性发作。五天来经补液、制酸、解痉等对症治疗，呕吐得止而疼痛迄未稍减。12月8日遂延孙老诊治。

患者胃部疼痛剧烈，痛甚则下肢抽搐不已，时或呕酸，终日俯其身躯，以热水袋置胃部，舌质淡，苔薄白，脉细数乏力。此属胃寒痛证，久痛入络，爰以先师章次公先生胃痛验方变通治之。处方：高良姜3克，乌药、延胡、生香附各10克，瓦楞子12克，甘松3克，全蝎2.1克，五灵脂、姜半夏、炙甘草各3克。服上方两剂，胃脘剧痛顿止。因三日未得大便，于前方中加瓜蒌仁12克，槟榔6克，得燥屎数枚，胃纳渐旺，精神亦振。12日上午出院。

按语

此方从章次公先生《胃疾论治》治邵先生胃痛案加减化裁而来。章先生常以甘松、延胡索、蝎尾、姜夏等治胃痛，取效甚捷，对久痛入络的顽痛尤宜，孙老时常用之，且多发挥。

经验良方，救人疾苦，然运用验方，亦必须知常达变，辨证论治，清人赵晴初《存存斋医话稿》著述备矣。是案胃痛反复发作14年，剧痛25日，西药罔效，孙老以胃寒痛、久痛入络辨证，用章次公先生胃痛验方加减，以全蝎解痉止痛，配五灵脂活血化瘀，镇痛之力倍增。《中药大辞典》引《金匮钩玄》谓五灵脂外用能解蝎毒虫伤，诚相反相成之妙。更伍以温中理气止痛制酸等辈，镇痛之力益著。两剂而胃痛若失，洵非偶然。张景岳云：“凡用药处方，最宜通变。”笔者常以是方加减，辨治妇人经痛诸疾，亦每获良效。