为何指南不给建议? 今天我们来看一下肾穿刺的风险和获益的分区图,您就知道了。 肾穿刺有什么风险?既往我国各个肾内科发布的肾穿刺不良反应发生率显示,在肾穿后数日内: 肾周血肿,发生率约60% 肉眼血尿,发生率约10% 动静脉瘘,发生率约15% 感染,发生率约20% 死亡,发生率约0.1% 大多数并发症可在1-4周内缓解,少数严重者需手术治疗。 肾穿刺有什么益处?益处在于,能让肾单位(肾小球+肾小管)在损坏的早期,阻断肾单位继续损坏。 注意2个关键词:一是「早期」,二是「阻断」。 如果肾小球已经普遍硬化、废弃,救不回来了,也就是到了晚期,肾穿刺就失去了价值。 如果肾小球处于稳定状态、并没有继续损坏,也就不需要阻断,肾穿刺也没有价值。 也就是说,肾脏损伤处于早期、且处于损伤过程中——满足这2个条件的肾友,做肾穿刺的获益大于风险。 所以,适合肾穿刺的患者 有2个特征: 1.血肌酐不是很高。血肌酐代表肾脏病的损伤程度,越靠近晚期、血肌酐水平越高,肾活检价值越小。 2.尿蛋白很高。尿蛋白代表肾脏病的损伤速度,速度越快、尿蛋白水平越高,肾活检价值越大。 那么,血肌酐和尿蛋白多高算高呢?看2个分界线:血肌酐133μmol/L(肾脏病早/中期分界线),尿蛋白3.5g(肾炎/肾病综合征分界线)。 以此二者为分界线,我画一张肾活检价值大小的分区图: 可以看出: 血肌酐越高、尿蛋白越低,肾穿刺损失越大; 血肌酐越低、尿蛋白越高,肾穿刺获益越大。 血肌酐和尿蛋白一致:都高、都不高、或是都处于中间水平,就比较纠结,医生不好决断。 大家可以看看自己的指标水平,处于哪一块区域。 从这图中可以看到,利弊接近、难以决断的案例还是挺多的,这也就是为什么指南没有、也没办法对是否做肾穿给出明确的建议。 在利弊接近、医生难断之时,理想的处理方式是尊重患者的意见,毕竟是患者花钱、患者挨这一针。 只是,现实和理想有差距。目前的现状是,无论获益大、损失大还是利弊接近,是否肾穿基本上是完全由医院/医生临场决定,这就留下了大量可供人为操纵的空间。 这3个肾穿刺推荐等级的患者 各有多少? 我国肾内科就诊的患者中,肾病综合征(尿蛋白高于3.5g)患者占1/3,肾功能不全(血肌酐高于133μmol/L)患者占2/3. 那么很容易得出各个分区的患者占比: 肾穿获益大:1/3*1/3=1/9 利弊接近:2/3*1/3+1/3*2/3=4/9 肾穿损失大:2/3*2/3=4/9 也就是说,每9位患者中,肾穿损失大、利弊接近的患者各占4/9(44%),肾穿获益大的患者占1/9(11%)。 而笔者接触到的患者中,医生要求做肾穿的比例显著高于1/9。这反映了有大量肾穿刺事件来源于医学之外的影响因素(营收因素、晋升因素等等),很多肾穿刺案例在笔者看来非常荒唐。据笔者所知,许多肾内科对患者的态度很强硬:不穿刺就不给治。为啥不给治?说了你也不懂,反正让你穿你就穿。 权力不能过于放任,对此怎么进行有效的监管?笔者设想过多种制度,但在目前的环境中都行不通。一方面是涉及范围广、阻力大,肯定有互相推诿,最根本的问题是:决策层没听过患者对此的异议,没异议怎么整改呢? 常看我文章的朋友都知道,我对肾穿刺的批评多于鼓励,为什么呢?原因有二,一是这个比例失衡的现状,我不希望肾穿刺像抗生素那样滥用,毕竟它的风险、费用都比抗生素高出很多。 另一个原因是,肾穿是单纯的西医诊断方式,联合中医药可以减轻对肾穿刺的依赖。 在成熟的、相互配合的中/西医诊疗团队中,图中肾穿利弊接近的群体并不需要做肾穿,无需纠结;而且由于尿蛋白缓解率更高,在初始治疗后尿蛋白依然高于3.5克的患者非常罕见,需要做肾穿的比例显著低于1/9。我们的医疗团队一直致力于此,相信诸多中/西医结合的医疗团队也深有体会。
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来自: 王云飞oukzicfv > 《关于肾病》