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引言：肝胆病辨证是个难题，湿温病五期辨证有望填补理论空白。 在《湿热发黄的机理》一文中，揭示了湿温病的本质是肝胆病，湿热蕴结是湿温病的酝酿条件，黄疸症状是湿温病的特有症状。在《湿温病的秘密》一文中，揭示了肝功能受损是湿温病的前提条件，会表现出湿气重的特征；肝细胞是很强大的细胞，不容易受到病毒和内毒素的伤害，而肝功能受损可能影响内毒素、病毒、激素等的正常清理，影响白蛋白合成、胆红素代谢、脂肪代谢、胆汁排泄等，影响肝脏的排毒，恶化肝细胞的生存环境。 此前的文章里还说到了表证的复杂性，这种复杂性主要是气机紊乱导致功能运行的失常造成的。与表证相比，肝胆疾病更加复杂，因为肝胆影响气血，可能同时带来气机和血液运行的失常。即便是中医，肝胆病治疗也面临辨证的难题。例如刘渡舟在《肝病证治概要》中，将肝病作了细致的划分，分为肝气郁结证、肝气冲逆证、肝火证、肝火伤阴证、肝风证、湿热诸毒黄疸证、气血郁滞证、寒热错杂证、肝寒证、肝虚证，每种证型又分成许多不同的情况，如湿热诸毒黄疸证分为湿热在肝、湿毒凝结、湿热黄疸、湿热伤阴黄疸、瘀血黄疸、疫毒黄疸、寒湿黄疸；肝火证分为肝火上炎清窍、肝火内扰胸腔、肝火扰魂、肝火充斥三焦、肝火犯肺、肝火扰心、肝火伤脾、肝火灼肾、肝火动血、肝火下迫大肠等等。如此复杂的辨证令人望而生畏，其复杂性不仅源于病因、症状的复杂性，还将疾病的不同发展阶段混在一起了，一般的医家很难精准掌握。 湿温病的本质是肝胆病，但肝胆病并不限于湿温病。例如，先天性的门静脉缺乏症、铜代谢异常的威尔逊病、幼儿的Still病、各种溶血性疾病等，都与肝功能的失常有关，但这些疾病不属于湿温病的范畴。 尽管如此，湿温病是最常见的肝胆病，其内在的发展规律反映了肝胆系统的功能和运作特点。如能认识湿温病内在的发展规律，再结合脏腑辨证、八纲辨证，肝胆病的辨证就有望变得简单，以至于凡具有中医基础知识和基本技能的医家都可能胜任肝胆病的辨证，而不用记忆复杂的证型。 为此在前文研究的基础上，本文将现代医学知识和传统中医理论结合起来，运用情景推演的方法，试图探讨湿温病性肝胆病的发展规律及不同症状间的逻辑关联，提出了湿温病五期辨证理论，希望有助于加深对肝胆运行规律和肝胆病的理解，以使肝胆病的诊断辨证变得简单清晰。 ▼ 湿温病的五期辨证 肝胆病的发展是有规律可循的。一般先是会出现湿气症状，这多是肝的运行负荷过高造成的。在现代社会，肝脏经常处于大负荷的应激运行状态，除了暴饮暴食、过度熬夜的生活习惯外，人体经常不经意摄入各种食物添加剂、抗生素、农药残留、合成激素、化工污染物、化学药品等工业化时代的有毒物质。从现代医学的角度看，肝脏最核心的功能是要保障血液的营养和安全，故血液中有细胞毒性和生物活性的物质，流经肝脏时都会被清理，包括对激素的灭活、对内毒素的灭活、对病毒、细菌的清理等，这些都会增加肝的运行负荷，表现出肝毒性。例如资料显示全身各种内分泌疾病均与肝病有联系，其中雌性激素对肝病的影响更为常见而且较严重（【02】，P36-39）。在医院就诊时，静脉注射药物会直接进入血液，每经过一次血液循环，肝就会进行一次应激处理，以削减药物的生物活性，肝越是健康的人，药效衰减得越快，同时会不同程度造成肝损伤，严重时会引发药物性肝炎。在现代社会，抗生素广泛使用，人体的肠道菌群很容易受到损伤，而缺乏健康菌群滋养会造成肠道的通透性增加，严重时会患肠漏症，使肠道毒素容易进入血液形成内毒素侵袭，从而增加肝脏处理内毒素的负荷，在欧美发达国家日益大规模流行的过敏疾病说明越来越多人的肝脏已经不堪重负。总之，在现代社会，肝脏的应激运行越来越常态化，无论是外部的病毒侵袭、有毒物质摄入还是内毒素侵袭，都会使肝脏处于严重的应激状态。当肝的物质和能量供应没有相应增加时，应激负荷过高将削弱对日常性肝功能运转的支持，从而造成肝功能的损伤。在日常性的肝功能运转中，白蛋白合成有着重要而特殊的作用，且肝是合成白蛋白的唯一器官，没有代偿机制，故白蛋白合成水平能够敏感地反映肝功能的损伤，其水平降低会有“脾湿”的明显症状表现。 从肝功能损伤到肝细胞损伤有个过程。一般说来，在肝损伤发生以前，或者与肝损伤伴随发生的，是胆汁的排泄失常。胆汁的排泄失常意味着肝不能顺畅地排毒，并影响肝胆代谢热的清除，使肝胆运行出现“湿热蕴结”，恶化肝细胞的生存环境，时间长了会形成恶性循环，可能导致慢性的肝细胞损伤。 在肝功能损伤和胆汁排泄不畅的基础上，即在“湿热蕴结”的状态下，如果肝面临大的应激负荷，如感染病毒、遭遇内毒素侵袭、摄入大量毒素等，就可能导致胆汁排泄受阻而出现黄疸症状，严重时可出现急性的肝损伤。如果肝损伤不能及时修复，或者损伤因素不能及时清除，肝损伤就会扩大，直至发生肝硬化、肝腹水及肝功能的衰竭。事实表明，急性肝损伤多发生在慢性肝损伤的基础上，例如，戊型肝炎的高发人群是各种慢性肝炎患者，包括慢性乙肝患者、肝硬化、原发性肝癌、酒精肝、药物性肝病、自身免疫性肝病、代谢性肝病等。 综上所述，在现代社会湿温病的发生概率越来越大，其发展有个渐进的过程和内在的规律，大体可分为五个基本的阶段：先是会出现湿气症状，这是肝功能受损的表现，也是湿温病发生的前提条件；其次出现湿热蕴结的症状，这是胆汁排泄不畅的表现，也是湿温病的酝酿过程；第三是出现黄疸症状，这是胆汁排泄严重受阻的表现，也是湿温病的加速发展过程；第四是出现肝炎症状，这是肝细胞受损的阶段，也是湿温病的严重阶段；第五是出现肝硬化腹水症状，这是肝细胞大量死亡，肝功能严重受损乃至走向衰竭的恶化阶段。 根据上述规律，湿温病性肝胆病可以划分为湿气阶段、湿热阶段、黄疸阶段、肝炎阶段、腹水阶段五个阶段，各阶段的症状特点简述如下。 第一阶段：湿气产生，出现脾胃症状（湿气阶段） 肝的过负荷通常会产生湿气症状，由于肝是人体合成白蛋白的唯一场所，当肝的运行负荷过高时，更多的物质和能量将用于支持应激负荷的运行，白蛋白的合成水平自然下降，这会影响组织液中代谢废物和多余水分的清理，同时也影响精微营养物质在血液的加载和运输，故人体将出现阴虚湿气重的症状，其中脾胃症状尤其明显。白蛋白合成不足的常见症状表现主要有如下方面—— ●脘腹胀满 当白蛋白合成不足时，胃肠道吸收的大量水分和营养将不能顺畅地进入血液，会积存在腹部造成脘腹胀满。 ●脾失健运 白蛋白合成不足使人体吸收的水分和营养不能顺利进入血液，这会直接影响脾胃运行，除了脘腹胀满外，还会出现食少纳呆、恶心呕吐、大便溏稀或不成形等脾失健运的症状，中医谓之“湿困脾”。 ●渴不欲饮 这是阴虚湿气重的一个特异性症状，觉得口渴但是不想喝水或者“渴欲饮水，水入则吐”。口渴是血液中水分含量不足造成的，这是阴虚的表现；“不欲饮”或“水入则吐”是湿气重的表现，表明身体实际上并不缺水，只是水分不能进入血液中，这是白蛋白合成不足的结果。 ●身体沉重 白蛋白合成不足时，组织液中代谢废物和多余的水分就不能得到及时的清理，这会使身体变得沉重，尤其是腿脚沉重。 ●头晕眼花 白蛋白合成不足会使血容量偏低，新血生成不足，可能出现肝血不足的症状，比如头晕眼花、腰膝酸软、心悸不寐等。 ●倦怠乏力 由于血液中的营养不足，血容量也不足，人体会有疲倦乏力的表现，比如稍作运动就会气喘、出汗。 此外，人体还可能出现脉濡缓、舌苔白腻、肌肉僵紧、骨节疼痛、小便不利或小便短少、皮肤湿疹等症状。 第二阶段：胆火不降，出现湿热症状（湿热阶段） 中医谓肝胆相连，肝功能受损会导致肝气不足，也会导致胆气不足。从中医的角度看，胆汁排泄不畅很大程度是胆气不足的表现。 肝对病毒、激素、内毒素等灭活处理后，需要借助胆汁将处理产物排出，故胆汁的顺畅排泄是肝排毒的需要，也是肝功能正常运转的前提。胆汁的排泄还带走了肝的代谢热，有降肝火的功能。肝火有实火也有虚火，感染病毒、暴怒引发的肝火多是实火；精神抑郁、过度疲劳、肝肾阴虚、肝气郁结引发的肝火多是虚火，而无论实肝火还是虚肝火，都意味着肝的代谢热不能及时清除，其会蕴积在胆汁中引发胆火，火性炎上，会削弱胆汁向下排入肠腔的动力。 所以，肝功能受损产生湿气的同时，也会积累胆火，影响胆汁的正常排泄。湿气与胆火结合就会湿热蕴结。如果得不到恰当的治疗，从湿气阶段发展到湿热阶段是一个必然的过程，由此可能产生湿热症状，常见的有： ●口苦口臭 胆汁向下排泄不畅，就可能循经上溢到口中，使人出现口苦的症状，在晨起时尤其明显。胆汁的下排还有降胃的作用，故当胆汁下排不畅时，就容易胃气上逆，使人出现口臭的症状。 ●四肢逆冷胆汁排泄是驱动气机循环的“降”的动力，当胆汁排泄不畅时，人体的气机循环就会不畅，进而影响正常的津液运行和阳气输布，使人冷热不均。例如，气机不畅时，气血对四肢的灌注不足，可能出现四肢逆冷、身体上热下冷的症状，时间长了会腿脚寒凉，还可能出现左右腿冷热不均的情况。 ●忽冷忽热胆汁排泄不畅的一个重要表现是排泄不均衡，常常是胆汁积攒到较高水平时才突然来一次集中的排泄，这是胆气虚弱的表现。在胆汁不能正常排泄的积攒阶段，由于气机运行受阻，身体上部的代谢热积累，人体会感到烦躁发热；当胆汁突然集中排泄时，身体上部的代谢热突然被大量带走，人体会感觉到发冷。所以，胆气虚弱时，人体会间歇性地烦躁出汗，严重者会感觉忽冷忽热，甚至出现寒热往来的症状。寒热往来是胆气极度虚弱的表现。 ●睡眠障碍中医认为，人体入睡时阳气下收，而阳气下收与胆汁排泄密切相关。当胆汁排泄不畅时，阳气不能正常下收，会使人体难以入睡或者入睡较浅，时间长了会影响气血的生成，使人出现气血不足的情况。气血不足会进一步削弱肝功能，使肝气和胆气更加虚弱，如此形成恶性循环，人体睡眠质量会越来越差。 ●耳鸣耳胀耳朵是胆经的循行部位，胆汁排泄不畅时，耳部的新陈代谢和功能运行都会受到直接的影响，严重者可能造成听力下降、耳鸣耳胀的情况，还可能出现持续不断的嘈杂音。 ●皮肤症状 胆汁排泄不仅可以帮助肝排毒，还带动气机下降，形成人体排毒的驱动力，带动身体浊毒从阳明经排出，故胆汁排泄不畅时，肝的排毒不畅，同时整个身体向下通过胃肠道的排毒也会不畅，严重时可能迫使部分的浊毒改走皮肤外排，使人出现座疮、湿疹、皮廯、荨麻疹、皮肤瘙痒等等皮肤病。例如，现代医学所谓的“原发性胆汁性胆管炎”（PBC），多数起病时是以皮肤瘙痒为主要症状，少数皮肤瘙痒与黄疸同时出现（【02】，P12）。 ●脚气脚痿 人体的腿脚是胆经循行的部位，加之胆汁排泄时不畅气机、津液的下行受阻，对腿脚的气血灌注会有较为直接的影响，可能使人腿脚不利，出现脚气、脚痿、崴脚等湿热下注的表现。 除了上述症状外，还可能有其他的湿热症状，如大便溏稀或黏腻、四肢困重、舌苔黄腻、自汗盗汗等。肝火叠加胆火，还可能使阴虚发热的情况加重，有的人可能午后发热，在下午3:00~5:00间出现低度的发烧。 第三阶段：胆汁外泄，出现黄疸症状（黄疸阶段） 在湿热蕴结阶段，胆汁的排泄已经变得不畅，若排泄不畅升级为排泄受阻，胆汁的正常排泄受到严重阻碍，就可能反流入血，出现黄疸症状，使人的眼睛、皮肤、黏膜、指甲等“一身面目皆黄”。中医将黄疸分为五疸，又分阳黄和阴黄两类，无论何种黄疸归根到底都是肝胆疏泄失常，胆液不循常道而外溢肌肤所致。 擅治肝胆病的老中医关幼波认为：“湿热相搏，瘀阻血脉则发黄疸”（【05】，P1-2）。也就是说，在湿热蕴结、湿热相搏的基础上，如果发生了血脉的瘀阻，就会发生黄疸。总之，胆汁排泄的阻力增加是产生黄疸的根本原因，此类黄疸属梗阻性黄疸，阻力增加可能是慢性的，也可能是急性的。这就好比河道的淤堵，可能是泥沙的逐渐淤积造成的，也可能是突然出现的泥石流和山梁崩塌造成的。如果人体本来处于湿热蕴结、胆汁排泄不畅的状态，在遭受病毒侵袭、毒素侵袭、药物损伤等情况时，就可能因肝的应激负荷过大，胆汁突然增加而引发急性黄疸。 肝细胞分泌的胆汁呈黄褐色或金黄色，其功能有几个方面，一是作为消化液促进脂类的消化吸收，故当人体摄入油脂类物质时，胆汁的排泄会明显增加；二是作为排泄液，将肝脏的代谢废物（如胆红素等）和处理废物（如药物、毒素的转化物）排至肠道，随粪便排出体外，同时协助清除肝脏的代谢热。三是作为左升右降气机循环中“降”的驱动力，直接驱动中焦气机的运行，间接驱动全身气机的运行；四是作为降浊的驱动力，促进阳明经排毒。故胆汁排泄不仅影响消化功能和肝功能的运行，对全身的气机运行和新陈代谢都有显著的影响。 梗阻性黄疸意味着胆汁排泄严重受阻，可能引起消化功能、排毒功能和气机循环的严重失常，典型的症状有如下方面： ●恶心纳差与湿气、湿热的脾失健运比，黄疸引发的脾失健运更加严重，消化能力进一步减弱，恶心、呕吐、纳呆的症状更加突出，比如可能呕吐频作。 ●厌恶油腻 黄疸患者还有个特殊表现，就是特别地厌恶油腻，吃到油腻的食物会恶心呕吐，这是因为胆汁不能正常地排入肠腔后，人体消化脂肪的能力大幅减弱，/故而对油脂产生厌恶感，这实际上是人体的一种自我保护机制。 ●小便黄赤 当胆汁里的胆红素不能经肠道随大便排出体外时，就可能进入血液中改由小便排出体外，由此会导致小便颜色黄赤。中医谓“治黄不利小便非其治也”，在治疗黄疸时，重视利小便会使黄疸消退得比较快 ●大便灰白 健康人的大便颜色是黄色的，而黄疸病人由于胆汁不能正常排入肠腔，其大便可能呈现灰白如陶土的颜色。 ●皮肤瘙痒除了溶血性黄疸外，其他类型的黄疸常出现皮肤的瘙痒症状，且往往是全身瘙痒，一般阻塞性黄疸痒度较强，可能出现周身刺痒。从中医角度看这是排毒受阻造成的，现代医学猜测可能是胆汁酸作祟。 ●胆道疼痛 一般说来，肝脏病在肝脏部位是不会引起痛感的，即便是肝硬化也几乎不痛，有的人在急性肝炎发病初期会有疼痛，但疼痛程度不高，多为胀痛或隐痛，大部分患者在受到压迫时才感到痛。疼痛较严重者常见于肝癌、肝脓肿等病，且不是肝脏本身的痛，而是肝脏包膜因癌或肿胀发生变化引起的痛。然而，胆道受阻通常会引起明显的疼痛，可能引起右上腹部、腰部的压迫感、胀满感和钝痛，若有胆石阻塞或急性胆囊炎，常会引发右上腹剧痛，严重者可扩散到肩胛部、背部，有时还可放射到左肋部（【03】，P29-30）。这与中医的疼痛理论是相合的，中医谓“不通则痛”“不荣则痛”，一般说来“不通”处会胀痛，“不荣”处会酸痛。胆道阻塞是典型的“不通”，故通常会引起胀痛。 除了上述典型症状外，患者还可出现脘腹胀满、倦怠乏力、口干口渴、心烦失眠、发热、小便短赤等症状，严重者还可能出现高热、神昏、谵语、抽搐等。现代医学界将发热、胆绞痛、黄疸称为梗阻性黄疸的三联征。 具体症状表现还与湿热的偏重有关，湿重于热者多黄疸较轻、大便稀、舌苔白腻、脉滑缓；热重于湿者多黄疸较重、发热、口干口渴、皮肤瘙痒、舌苔黄腻偏燥、脉弦滑稍数；湿热并重者多黄疸较重、心胸烦闷、舌苔黄腻、脉弦滑或滑数。黄疸的主要病位在肝胆，影响可及全身，偏中上焦的多见头痛头晕、心中懊恼；偏中下焦的多见小便赤热、尿频尿痛、小腹胀。 湿温病中出现的黄疸，多属于阳黄性质，但不排除演变为阴黄的可能。例如关幼波从大量经治病例中体会到，阳黄为主证，阴黄为变证（【05】，P1-2）。 需要说明的是，现代医学将黄疸划分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性（梗阻性）黄疸，湿温病此阶段出现的黄疸主要是胆汁淤积性（梗阻性）黄疸，后续阶段出现的黄疸及黄疸的加深，可能主要是肝细胞性黄疸或肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸的混合。溶血性黄疸不属于湿温病的范畴，上述各种症状也不适用于溶血性黄疸。例如，有人自出生即出现全身及眼睛的明显黄染，并反复发作加重长达14年之久，但其无畏寒发热、无恶心呕吐、无腹痛腹泻、无皮肤瘙痒、无灰白大便，无肝掌蜘蛛痣，只是偶有头晕，后经多方检查确认患了一种叫作“地中海贫血”的溶血性贫血症（【06】，P40-45）。 第四阶段：肝脏受损，出现肝炎症状（肝炎阶段） 黄疸意味着肝脏本身的排毒遇到了障碍，肝细胞的代谢产物不能及时清理，这会抑制肝功能的正常运转，可造成脂肪代谢、胆红素代谢、糖原合成和蛋白质合成等失常，内毒素、病毒、激素等得不到及时清理，这会进一步恶化肝细胞的生存环境，导致肝细胞的坏死、凋亡、变性，使人体出现肝炎症状。 肝炎有急性肝炎和慢性肝炎两种情况，与感染的病毒种类和患者的免疫反应有关。当患者的体质较好，免疫反应强烈时，容易引发急性肝炎；当患者的体质较差、免疫反应不强烈时，则多引发慢性肝炎。急性肝炎如未获得及时有效治疗，就可能转化为慢性肝炎。急性肝炎的典型表现为起病急，头痛发热，全身不适，疲倦乏力，食欲缺乏，恶心呕吐、厌油，尿如浓茶，血清胆红素明显升高，黄疸迅速加深，可伴皮肤瘙痒及浅色大便等，严重者可发生急性再生障碍性贫血。慢性肝炎主要表现为肝功能下降，个体差异较大，有的症状较轻或不明显，有的症状较重，比较典型的症状有乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区疼痛，有的有黄疸和茶色尿。无论是急性肝炎还是慢性肝炎，都有如下典型症状： ●转氨酶升高 当肝细胞受损时，细胞中的转氨酶就会被释放到血液中，造成血液中转氨酶快速升高。血液中转氨酶的正常值一般为0-40U/L（即0-40单位/升）。轻度的转氨酶升高（正常值的5倍以内）见于各种肝病；中度升高（正常值的5-20倍）见于病毒性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎；重度升高（高于正常值20倍以上）主要见于急性病毒性肝炎。 转氨酶有ALT和AST两种。ALT是谷丙转氨酶，肝细胞内ALT的浓度比血清高1000-3000倍。只要有1% 的肝细胞坏死即可使血中的酶活性增高1倍，故而ALT是急性肝细胞损害的敏感标志。ALT超过正常参考值上限2.5倍，持续异常半个月是诊断肝炎的标准。一般说来，血液中ALT浓度越高病情越严重，但是重症肝炎时，ALT反倒可能正常，此时绝大多数肝细胞可能已坏死，没有能力生成ALT，故而ALT指标反而降低到正常水平。 AST是谷草转氨酶，主要存在于心脏、肝脏和骨骼肌的细胞中，这些部位的细胞受损，都会把AST释放到血液中。故而AST检测不仅可以辅助诊断肝脏疾病（如乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌）等，还能帮助诊断心脏疾病、骨骼肌疾病等，如急性心肌梗死、皮肌炎、进行性肌萎缩等。心肌和骨骼肌对营养物质的缺乏较为敏感，当肝功能损伤使血液中加载的营养物质长时间不足时，心肌细胞和骨骼肌细胞就容易受到损伤，进而导致血液中AST的升高。故笔者认为AST能够反映肝损伤的外溢性影响。 无论是急性肝炎还是慢性肝炎，共同的特点是会出现转氨酶升高，这是肝细胞受损的表现。血液中的ALT浓度对急性的肝损伤敏感，而AST对肝损伤的外溢性效应敏感。急性肝炎的典型特点是转氨酶ALT会明显升高，慢性肝炎的典型特点是转氨酶AST会明显升高，利用这个原理，我们可以根据血液中ALT、AST的异常情况及AST/ALT的比值情况对肝脏的损伤情况作出研判。 如果AST值很高，ALT正常，说明肝损伤的外溢性效应比较严重，人体的肝细胞可能已经大量死亡，这通常是肝硬化的信号；如果AST/ALT远大于1，多说明肝细胞已广泛坏死，预后不良；长期酗酒会造成长期性、持续性的肝损伤，酒精性肝炎的AST/ALT比值常≥2；如果AST/ALT≥3，患肝癌的概率很大。 如果ALT明显升高，而AST/ALT<1，说明存在急性的肝损伤，外溢效应不明显，多见于急性肝炎。ALT>300U/L，AST>200 U/L，AST/ALT<1是诊断急性病毒性肝炎的重要参考指标。 如果AST和ALT都很高，AST/ALT也高于正常值，说明同时存在急性的肝损伤和较强的肝损伤外溢效应，那些平素气血虚弱、肝阴肝血不足的个体患了急性病毒性肝炎多会出现这种情况，此时患者多有腰腿不利、骨节烦疼等关节炎症状，这是急性的肝损伤使本就虚弱的气血更加虚弱的结果，。 ●肝脏的肿大 肝炎阶段通常会出现肝脏的肿大。一种是急性的肝肿大，其表面平滑而具有弥漫性，边缘较钝，硬度正常或稍硬，常在病毒性肝炎、药物性肝炎、急性肝淤血中出现，脂肪肝也可见。其中，急性肝炎引发的肝肿大会有明显的压痛感。另一种是慢性肝肿大，其表面有时平滑，有时凹凸，边缘尖锐，多呈弯曲状态且硬度大，常见于慢性肝炎和慢性肝淤血。 ●中低度发热 肝炎患者可伴有发热症状，急性病毒性肝炎常有中低度的发热，慢性肝炎常有38゜C以下的低热，伴有菌血症、内毒素血症及败血症、自发性腹膜炎者可有39゜C的高热，并可有寒战症状（【01】，P93）。 ●肝掌蜘蛛痣 蜘蛛痣是皮肤小动脉伸出细小血管而类似蜘蛛足的表现，好发于头面、颈、上胸和手背，也可见于鼻、口腔黏膜，常见于急慢性肝炎、肝硬化患者，主要是肝脏对雌激素灭活功能减退引起的，肝功能改善后会消失（【01】，P92）。 雌激素代谢障碍也可引发肝掌，其主要表现是手掌的大、小鱼际和手指内侧面呈粉红色斑块，足底也可见相似改变。肝掌常见于慢性肝炎和肝硬化患者，是肝损伤引起雌激素灭活异常，使雌激素在体内大量蓄积，刺激毛细动脉使之充血、扩张而形成的特有现象。肝掌、蜘蛛痣常相伴而生，但也可单独发生。 ●易出血倾向 肝细胞损伤后，肝合成凝血因子的功能下降，可能使人体出现易出血现象，如牙龈出血、鼻出血、皮肤淤斑、阴道出血，严重的还可能呕血或排柏油样便。 除了上述典型症状外，肝细胞的坏死、凋亡、变性还会进一步削弱肝的功能，可能出现血糖异常、血氨升高、性欲减退、肌肉消瘦、皮肤黝黑等症状。此外，患者可能在这个阶段才出现黄疸，或出现黄疸的进行性加深。 第五阶段，肝脏硬化，出现腹水症状（腹水阶段） 当肝细胞大量坏死时，就会出现肝脏的纤维化和硬化。正常的肝脏表面光滑，富有弹性；硬化的肝脏会萎缩变小，表面凸凹不平，且变得极硬。肝硬化可分为代偿期和失代偿期两个阶段。代偿期的肝硬化常有肝肿大，部分患者伴有脾脏肿大，轻者可无症状，重者可能出现肝衰竭。失代偿期的肝硬化属于晚期肝硬化，除有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛和腹泻等临床表现外，还有肝功能和肝组织严重受损的典型表现，常见的有： ●腹水和水肿肝硬化腹水是肝功能失代偿期的一种特殊表现。此时肝脏合成白蛋白等蛋白的功能大部分丧失，当白蛋白降低到一定程度时，大量的水分羁留在组织液中难以清除，人体就会出现腹水和双下肢水肿，有的还伴有胸水。100毫升以下的少量腹水可无任何症状，腹水较多时可有明显的腹胀和不适感。肝硬化出现严重腹水的患者，通常需要从外部补充白蛋白来缓解症状。 肝硬化是一种或多种会损害肝脏的慢性肝脏疾病引起的，出现腹水的多少与肝功能受损的程度有关，肝功能受损越严重，腹水会越多且难以消退。如果腹水长期不退，容易引起腹水感染，严重者还可能引起慢性的肝衰竭。 肝脏是很强大的器官，有很强的再生能力和代偿能力，正常人的肝脏被切除30%~40%后，可以在6个月内回复正常；1/3的肝细胞正常工作就能维持正常的生命活动，当肝硬化出现腹水时，意味着至少2/3的肝细胞已经死亡。 ●蛋白耐受差肝脏硬化的患者除了对油脂的耐受差外，还会出现对蛋白的耐受差。蛋白代谢产生的氨是诱发肝性脑病的原因之一，肝硬化后氨的代谢清除发生障碍，如果摄入较多的蛋白质，会使血液中的氨浓度过高而诱发肝性脑病，严重者可致肝昏迷。网上披露的医案显示，有的肝硬化患者吃了2-3个鸡蛋后，出现了腹胀、头晕、意识模糊的症状，到医院检查确诊为肝性脑病。 ●引发菌血症 肝硬化后肝脏的解毒功能会出现障碍，经肠壁进入体内的细菌、毒素不能有效清除，可引发菌血症，导致细菌性腹膜炎和腹痛等。 ●门静脉高压 肝硬化后，形成的纤维组织破坏了肝小叶结构，导致肝脏的血流不畅，来自胃、肠、脾等处的血流大量瘀滞在门静脉内，使门静脉的压力升高，形成门静脉高压，时间长了会造成腹部（食管胃底）的静脉曲张，曲张的血管在粗糙食物等刺激下容易破裂而引发上消化道大出血，严重者可危及生命。 ●原发性肝癌 肝硬化后，大量死亡的肝细胞需要肝细胞的增生来实现肝功能的代偿，而新生的肝细胞如果得不到氧气、营养物质和良好环境条件的支持，就可能不能正常发育、分化而发生癌变。正常情况下，肝脏每分钟约需要1500毫升的血液灌注来实现氧气、营养物质的供给，肝硬化后肝内血管可能出现严重的扭曲、阻塞和淤堵，同时炎症会使肝细胞肿胀造成血管狭窄、血流不畅，从而可能导致大量新生肝细胞得不到基本的氧气而被迫无氧代谢，时间长了就会癌变。肝硬化患者中约20%~30%会恶变为肝癌；而80%~90%的肝癌患者伴有肝硬化。 此外，失代偿期的肝硬化患者还多有体重减轻、面部消瘦、厌食、容易腹泻等症状，严重者可能出现肝功能衰竭和肝性脑病，进入肝昏迷状态。通常情况下，肝硬化通常是个长期的、慢性的发展过程，但也不排除一些急性肝炎可能短时间内造成大量肝细胞的死亡，从而较快地出现了肝硬化。在肝硬化阶段，往往还有畏寒喜暖、四肢不温、腰膝酸冷、腹胀便溏等脾肾阳虚的症状，以及舌质紫暗、肋下刺痛、脉细涩或弦细等气滞血瘀的症状，并可能出现精神异常、肾衰等。 上述五个阶段中，湿气阶段是湿温病的前期阶段，湿热阶段是湿温病的酝酿阶段，黄疸阶段是湿温病的加速发展阶段，肝炎阶段是湿温病的严重阶段，腹水阶段是湿温病的极端恶化阶段。这五个发展阶段，均是以失治或治疗不当为前提，任何阶段如能采取有效的治疗，都可能阻断后续发展。显然，在湿气阶段或湿热阶段干预是最高效的，在黄疸阶段进行恰当的干预治疗也能较快地恢复。 需要说明的是，并不是所有湿温病都绝对遵循五期辨证的发展规律。例如，有的人可能不发生黄疸而直接进入肝炎阶段，有的人可能在肝炎阶段就出现了严重的腹水，有的人在黄疸阶段就出现了肝掌蜘蛛痣，有的人可能在肝炎阶段就出现菌血症、肝昏迷，有的人甚至可能未经历肝炎就出现了肝硬化。具体的病情发展与个体的体质关系密切，也与应激负荷的特点有关。 肝脏细胞对缺血非常敏感，一个成年女性每分钟流经肝脏的血液约为1200毫升，一个成年男性约为1800毫升，一旦出现急性的血流缺乏，会迅速引起肝功能的受损，并可能导致某些区域肝细胞坏死（【06】，P84），过度的疲劳、严重的营养不良、白蛋白合成的明显不足，都可能导致血流量的大幅下滑，所以，过度劳累容易引发肝炎，肝血不足容易加速肝病的恶化。 本文的湿温病五期辨证带有探讨的性质，其填补了湿温病辨证理论的空白，揭示了肝胆病的发展规律和微观机理，有助于肝胆病的早期干预和准确辨证。 （未完待续） 参考资料： 【01】《临床常见肝胆疾病诊治与护理》，辛维栋等主编，中国海洋大学出版社，2015年8月第1版第1次印刷； 【02】《中西医结合诊治重度黄疸肝病》，汪承柏编著，人民军医出版社，2011年4月第1版第1次印刷； 【03】《有效养肝降酶抗病毒药物手册》，杨运高主编，人民卫生出版社，2006年1月第1版第1次印刷； 【04】《肝病证治概要》，刘渡舟、程照寰编著，人民卫生出版社，2013年9月第1版，2022年12月第1版第12次印刷； 【05】《关幼波临床经验选》，北京中医医院编，北京：人民卫生出版社，2010年9月第1版第1次印刷； 【06】《内科疑难病例——感染病与肝病分册》，辛永宁闫杰主编，人民卫生出版社，2008年1月第1版，2011年12月第1版第8次印刷； 【07】《养肝护肝一本通》，金瑞著，北京联合出版公司，2016年3月第1版第1次印刷； 【08】《肝病一本通》，金瑞著，吉林科学技术出版社，2009年10月第1版第1次印刷。 |
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