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患者，女性，60岁，于2024年02月20日就诊。 主诉：咳嗽伴咽痛、咽痒3天。 刻诊：咳嗽、咽痒，咽痛，刀片喉，咽痒则咳；咳痰，痰少；口干；大便秘2-3日一次；无鼻塞、流涕；无发热恶寒；无周身疼痛；无皮肤瘙痒；无眼睑水肿 舌质红，苔腻，苔水润湿，舌底络脉瘀紫，脉弦滑。 经方六经辨证体系：太阳阳明太阴合病。 病性病位：里阳热证夹水饮。 治则：滋阴清热、利咽止咳、行气润肠。 方证：玄参利咽汤加减。 方药：玄参60，炒僵蚕10，蝉蜕10，桔梗6， 薄荷6（后下），木蝴蝶12，防风10,白术45， 茯苓30，威灵仙20，桃仁9 ，木香6 ，枳壳12。 三剂，日一剂，水煎，分三次温服。 2024年3月5日：患者因其他病症前来就诊，患者反馈上次服3剂药后咳嗽、咽痛等临床症状全部消失。 病因病机：患者感受风寒湿热病邪之后呈现出寒热错杂的临床症状，以阳明病为主，水饮、里饮其次，肺宣发肃降功能失调，肺气的升降沉浮失调，气机升降失调引起之咳嗽。 诊疗思路：从经方六经体系辨证归属看，现患者咽痒、咳嗽属于太阳病表不解结于咽喉。咳痰，痰少，咽痛，刀片喉，口干，舌质红，脉弦属于阳明病范畴。苔腻，苔水润湿，脉滑，舌底络脉瘀紫，属于有太阴病水饮、水湿。大便秘2-3日一行，但是便秘无所苦，故仍考虑太阴便秘。 患者咳嗽、咽痒、咽痛、刀片喉、咽痒则咳、咳痰、痰少、口干等临床症候反应，属于咽燥咳嗽，多见于喉源性咳嗽，其的主要特点是咽痒为主症,咽痒如蚁行,阵发性咽痒伴随干咳，不痒则不咳,咳的起点在声门之上，多为阵发性咳嗽，少痰甚至无痰。一旦发作，短时间不得休止，常常伴随支气管痉挛样呼吸音，或短气。若频频饮水，虽咳嗽可暂缓，但喉部不适感仍难以消除。 咳嗽病辨证的关键一在咽，一在痰。咽，主要看有没有咽痒；痰，首先看有没有痰，如果有痰，再问多少，痰是否容易咯出，以及痰色。如果咽痒则咳，无痰，或极少的痰，林佳明师父称之为咽燥咳嗽，治疗应以利咽为主，予玄参利咽汤，其由玄参，生甘草，薄荷，木蝴蝶，僵蚕，蝉衣，桔梗加减组成。虽然玄参利咽汤不是经方的范畴，是属于时方，但是我们将其纳入经方六经辨证体系去分析，此方属于阳明病， 出自《普济方》卷六十之利咽汤的加减方，主治咽喉诸疾。同时首创于上海中医药大学邢斌教授所著《半日临证半日读书》一书中。 功效：滋阴清热、利咽止咳。其中其对玄参给予了三个剂量，分别是30g、60g、90g。由此可见，玄参作为方中君药其量宜大， 《品汇精要》言玄参“消咽喉之肿，泻无根之火”。 《纲目》云：“滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞”，重用玄参，其意有二：一是利用玄参之甘寒以滋阴润燥，故而非大量用不足以建功； 二是玄参本可利咽喉而消肿毒，外感风热常用之清热利咽解毒。 本方祛风散邪选用僵蚕、蝉衣，皆祛风平肝之品，能散风热而又有解痉之效，专功于咳嗽时呛咳不止又有小支气管痉挛的憋闷现象。 桔梗配生甘草为桔梗汤之意，清热解毒利咽喉又能调和诸药，桔梗上浮之性引诸药之力能长久和缓附着于咽喉以起效。薄荷祛风热而利咽喉，取其清透之性宣散肺卫之余邪。木蝴蝶一药较为常用，效果甚佳，《中药大辞典》载其“润肺、疏肝、和胃、生肌，治咳嗽、喉痹，喑哑”， 一旦发作，短时间不得休止，常常伴随支气管痉挛样呼吸音的特点，有肝郁化热，木火刑金之象，故而本方用此以疏肝清热，又有治咳与喉痹之效。 因此本病案在玄参利咽汤基础加上茯苓、白术增强健脾祛湿功效。同时重用白术治疗便秘，加上桔梗、木香、枳壳增强行气通便、调理胸中之气机出入升降正常；防风加强祛风止痒效果；桃仁既可通便，又可以活血化瘀，配威灵仙治疗喉源性咳嗽效果非常好。 其中，玄参重用60g增强滋阴清热之功效，白术重用45g增强太阴燥湿通便之效。因此，本病案予玄参利咽汤加减起到滋阴清热、利咽止咳、健脾燥湿、行气润肠作用。 本方治疗咽燥咳嗽，特别是喉源性咳嗽有非常明显临床效果。 其主要辨证要点是抓住喉源性咳嗽的主要特点，首先见咽喉痒而作咳，其次要符合咳嗽一旦发作则难以止息的特点。 大家通过学习玄参利咽汤，需要掌握玄参的性味、归经、功效及临床应用。玄参，苦咸，凉；归肺；胃；肾经。 ①《本经》：主腹中寒热积聚，女子产乳余疾，补肾气，令人明目。 ②《别录》：主暴中风，伤寒身热，支满狂邪，忽忽不知人，温疟洒洒，血瘕下寒血，除胸中气，下水，止烦渴，散颈下核、痈肿、心腹痛、坚癥，定五藏。 ③《药性论》：能治暴结热，主热风头痛，伤寒劳复，散瘤瘿瘰疬。 ④《日华子本草》：治头风热毒游风，补虚劳损，心惊烦躁，劣乏骨蒸，传尸邪气，止健忘，消肿毒。 ⑤《医学启源》：治心懊憹烦而不得眠，心神颠倒欲绝，血滞小便不利。 ⑥《品汇精要》：消咽喉之肿，泻无根之火。 ⑦《纲目》：滋阴降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滞。 ⑧《本草正义》：疗胸膈心肺热邪，清膀胱肝肾热结。疗风热之咽痛，泄肝阳之目赤，止自汗盗汗，治吐血衄血。 作者简介：
黎展文，副主任医师，推拿科三区科副主任。 师从广西推拿、针刀专家、广西名中医廖信祥教授。 师从广西中医骨伤、整脊、银质针专家、广西名中医安平教授。 师从广西钦州市名中医、钦州市中医医院副院长、胡希恕经方医学钦州传承基地负责人、李可中医学术流派传承基地钦州站负责人林佳明主任医师。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。善于运用纯中医药、中医经方治疗本专业常见病、多发病如：颈肩腰腿疼痛等痹症；同时眩晕、失眠、抑郁症、焦虑症、头痛、消渴、咳嗽、发热、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、心理障碍等疑难杂症。 擅长运用“脊柱平衡手法推拿”、“拱腰法推拿”、“反压法”、“六经辩证推拿手法”、“银质针疗法”、“四维牵引整脊调曲”、“针刀疗法”、 “PRP技术”、“功能锻炼”等特色疗法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症、腰背肌筋膜炎、膝关节骨性关节炎、骨质疏松症伴病理性骨折、青少年特发性脊柱侧弯、胸椎后关节紊乱症、肩周炎、肩袖损伤、股骨头缺血性坏死、滑囊炎等脊柱及四肢关节疾病。 撰稿丨黎展文 编辑丨邓业斌、曾春 校对丨俞焯然、王彦洁、江晓飞 |
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