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胃胀，中医病名胃痞， 又称痞满，是指以自觉心下痞塞，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。 主要表现为上腹胀满不舒，如延及中下腹部则称为脘腹胀满， 痞满的病名首见于《内经》，《素问·至真要大论》：“太阳之复……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。” 并认为其病因有饮食不节、起居不适和寒气为患等。 今天，老师为我们分享一个胃胀的病例，要求同学们在有限的时间之内以证、方、药的形式将自己的答案写出来， 下面就让我们一起回顾这个讨论过程。 病人的情况如下： 男 2024-3-1 过年期间饮食不规律，胃胀呕吐、呕血， 然后上周到医院去做胃镜， 检查结果患有浅表性慢性胃炎，息肉（已切除），巴雷特食管。 医生开了铝美加和艾司奥美拉， 一直在服用， 上周三到前天仅食用半流质食物，胃部暂无不适 昨天食用了一些清淡的面条和饭菜， 九成饱， 今天出现了胃胀气、恶心。 大便2天一次，量少，失气较多， 每天吃水果，牛奶， 舌质淡红，苔稍厚。 通过十分钟左右的思考同学们将自己答案已经罗列出来了 同学A： 证型：脾胃虚弱 方药：半夏泻心汤合香苏散 法半夏5g，黄连5g，黄芩5，炙甘草5，党参15，干姜5g，香附6g，陈皮6g 苏叶（后下）5g，柴胡10g 师：症型和方药要一致，麦芽和神曲的量都偏小了，麦芽应该用到10—15g，神曲至少也要10g才能起到消食的作用，神曲建议包煎。 同学B 证：脾虚兼饮食停滞 方：保和丸加减 药： 山楂15g， 神曲10g， 茯苓 10g，莱菔子5g ， 陈皮5g， 连翘5g,半夏5g，大枣5枚， 甘草5g。 师： 脾虚体现在哪，症状在哪？ 没有脾虚的症状， 半夏具体是姜半夏还是什么？ 同学C 症型：饮食内停、脾虚湿盛 方药：保和丸加减 神曲15g，山楂15g，茯苓20g，半夏10g， 陈皮15g，莱菔子15g，连翘10g，鸡内金10g， 枳实10g，厚朴15g，木香10g，砂仁10g。 师：脾虚用药在哪？半夏具体是什么半夏？ 同学D： 证:脾胃虚，湿多血少 方:真武汤 药:茯苓9g，芍药9g，生姜9h，白术6g，附子3g 师：方不对证。 同学E： 证：脾胃气虚+食积证 方：四君子汤+保和丸 人参9 白术9 茯苓9 炙甘草9 山楂10 神曲6 茯苓9 半夏6 莱菔子6 陈皮6 连翘6。 师：脾胃气虚体现的症状在哪？ 老师分析病历： 这个病人，我们同学容易犯一个问题， 病理三要素没有写明白，主诉胃胀。 病机： 第一个原因是饮食不规律，饮食不规律，容易导致肝气疏泄不通畅，肝气滞，容易胆囊一类疾病出现。 第二个原因胃息肉，对于中医而言，就是有型的痰 第三个原因是吃饱了容易出现这个症状，这是食积。 第四个原因是吃多了水果牛奶等，这是湿邪。 所以这个病人是由四大病因组成的： ①气滞、 ②痰、 ③食积、 ④湿。 在我们辨证里面要有， 要分清主次 气滞、痰、食积都很重要，这个痰是兼夹的，没有很突现的。 病位：胃和肝。 病机：分清虚和实，很重要，很多人觉得虚，病人没有胃虚的症状体现，假如加入补药，容易加重病人胃胀的症状， 师：根据上面的分析， 一分钟内大家重新再开一个方： 同学A 证型：肝气犯胃 方药：柴胡疏肝散加减 陈皮6g，香附6g，柴胡10g，炒白芍9，枳实6g，炙甘草6g，川芎5g，法半夏6g，麦芽炒15g，茯苓15g，神曲9g。 同学B 证型：肝郁气滞兼有痰湿食积 处方：越鞠丸加减 苍术15 香附10 川芎15 神曲15 栀子10 枳实15 白术15 陈皮15 厚朴10 茯苓15 鸡内金10。 同学C 证：气滞痰湿兼食积 方：平胃散合四逆散加减 药：苍术10g 厚朴10g 陈皮10g 炙甘草5g 姜半夏5g 藿香10g 麦芽15g 神曲15g 枳实10g 茯苓10g 柴胡10g 师： 同学A症型不够完善，应该改为肝气犯胃兼有湿、食积，夹痰阻滞中焦。 同学B想开越鞠丸，越鞠丸是气、血、湿、痰、瘀，行气解郁，其中川芎15g吃下去容易导致胃胀，栀子量太大，清热太过。 师： 根据病人情况， 我考虑第一个方是小柴胡， 黄芩的量用到7g，前面有吐血的问题，半夏用到5g，半夏用姜半夏，加上陈皮合一个二陈汤，祛湿， 同时这个病人有食积，用上了炒麦芽15g，炒谷芽15g， 加瓜蒌合一个小陷胸汤，祛痰用于胃息肉， 其中又去湿又去痰可用一味中药厚朴， 加上这个病人有慢性炎症，呕血，肯定有胃溃疡，加上一味中药白芨修复胃粘膜，加上生姜、大枣，共12味药，5剂， 病人服完药后， 今日复诊，病情明显好转，诊疗上是多维度，需要去好好辨证，单用保和丸，初用缓解，后面效果不明显，保和丸不解决肝气滞，祛湿等偏弱，保和丸加减可用。 学生总结： 通过这次的病例分析，我收获满满，诊疗思路也更加清晰，刚入学时我们常常在想，中医是如何对一个疾病进行诊断和开方的？疾病不是单一的，如何开一个完整的方，去系统的贯穿所有病因，老师经常强调对于中医初学者看病还是要从病历三要素入手，这样的理法方药才是系统和连贯的，开出的方才能概括病因，病理三要素包括病因、病位和病机。中药要解决的也是这个三个问题。消除病因。生病总有原因，这就是病因，辨证找出原因，再定位，分析病机，中药消除病因。
这是我最近的一次门诊带教， 由我口述， 温嘉燕同学把这个转为文字版。 在此感谢，温嘉燕同学。 
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