说有个心衰发作的老太太，病情转差了。我说既然考虑是心衰发作，你们先请心内科看看嘛。也叫了心内科了，按照心衰处理了，但患者还是有呼吸困难，而且意识转差了，可能需要气管插管上呼吸机。呼吸内科医生说，还是过来帮忙看看吧，家属也很积极。如果是顽固心衰，心脏不能有效泵血，那么多余的血液会蓄积在肺循环，引起肺淤血、肺水肿，此时药物治疗效果较差。必须得上呼吸机，必要时还要做肾脏替代治疗，把体内多余的水分拉出来，让肺脏相对干一点，肺淤血、肺水肿减轻后，心衰症状就会缓解。尿还是有的，昨天一天出了3000ml尿，这两天都是负平衡（出量比入量多）。呼吸内科值班医生告诉我。这样啊，我嘀咕了一句，不应该啊，这么多的尿，心功能没改善吧。好了，我现在去看看。到了呼吸内科病房，值班医生领我去看了病人。边走边说，65岁男性患者，这次入院是因为哮喘发作，经过治疗后哮喘是得到控制了，但是患者既往也有冠心病、心功能不全病史，今凌晨1点多钟的时候突然就气促起来了，看起来像个心衰发作，有端坐呼吸，我给了呋塞米、西地兰，效果都不理想。呋塞米是一种利尿剂，静脉推注后，顾名思义会导致尿量增多。多数心衰发作患者都是身体内液体过多了，有肺水肿，这时候只要想办法把尿液排出去，减少一些水分，肺水肿就会减轻，心衰就会减轻。而西地兰是一种强心药，也是治疗心衰的常用药物。呋塞米+西地兰这两板斧，是我们临床医生的常用武器。用了接近一个小时了。他说，如果有效的话，早就该起效了，尿量又多出了500ml，但没有好转。我上了心电监护，测了血氧饱和度只有92%了，有点担心。他望着我，眉头紧皱。见病人坐在床上，气喘吁吁，口唇轻度发绀，心电监护看到心率很快，达120次/分，呼吸也快，30次/分，血压是高的，不算太高，160/90mmHg。病人没有及时回复我，还在喘气，眼皮子耷拉下来，没看我。家属见病人没应我，有点着急，说阿爸，医生来看你了，你哪里不舒服，告诉人家啊。我回头望了一眼值班医生，说意识似乎不大好了。值班医生点点头，说半个小时前就这样了，所以我才叫你过来。神志有些恍惚。意识不好，这是一个危险信号。说明患者心衰很严重，导致大脑缺血缺氧，所以会有意识模糊，再严重的话，可能会陷入昏迷。我拿起听诊器，给病人听了听心肺。病人也还算配合，哎呀了一句，没推开我。他呼吸相对急促，胸廓起伏比较大。两个肺能听到一些湿罗音，心律是齐的，没有明显杂音。双肺能听到湿罗音，代表患者的呼吸道、肺泡有水分渗出，空气进出气道时，划破水泡，产生了声音，有点像开水煮沸了的声音，这就是湿罗音。湿罗音的存在，提示患者可能有心衰、肺炎或者其他。没有干啰音，干啰音也就是哮鸣音，是指患者的气道有痉挛时，气道变得狭窄了，气体进出困难而产生的漩涡声音，听起来像火车鸣笛一样。哮喘发作，或者心衰发作都可能有干啰音。他告诉我，从上半夜就开始了，大概10点多就有点呼吸微微不畅了，当时没管，但是到了凌晨1点多，就明显多了，睡不着了，才叫了一声。嗯，你爸爸还有哪里不舒服。我继续问，我本来想问病人自己的，但看他已经昏昏欲睡，就没喊他，我知道他应该是昏睡状态了。这提示病情严重了。本来昨天都舒服很多了，但是今天早上开始，他就一直说累，而且胃口不大好，肚子有点胀，人也不爱动。病人儿子有点紧张，但他很熟悉他父亲的病情，跟我说了许多。我说好的，我们知道了，我是ICU的李医生，我先去看看你爸爸的检查结果。你爸爸这个情况，有可能需要转去ICU进一步治疗，可能需要上呼吸机的。我转身出病房前，提前跟他说了这么一句。回到办公室，值班医生跟我说，病人有哮喘多年了，可能存在肺心病，我考虑他疲乏、劳累、胃口不好这些表现都跟右心功能不全有关。我点点头，表示赞同。长期哮喘、慢阻肺的患者，会导致肺动脉高压，右心室是负责把血液泵入肺循环的，当肺动脉高压后，右心室泵血就没那么容易了，久而久之会导致右心增大，再进一步发展的话，会出现右心功能不全。他们说考虑心衰发作，跟我考虑的一样，但按照心衰处理了效果还是不好。我打开患者检查项目，看到脑钠肽偏高，200多一点，这个值不算太高，我跟值班医生说。这个指标如果很高，往往提示心衰。但200多不算很高，也有可能是其他的原因引起的升高。我内心存疑。再看了病人的胸片，肺部情况还行，心脏偏大一点点，不是很大。再一看拍摄的时间，是今天（实际上是昨天，现在已经凌晨2点多）中午拍的。病人平时生活能力怎么样，你们评心功能几级的，我问他。值班医生略微思索，说病人平时生活都能自理的，买菜做饭都可以，家里住7楼，天天爬楼梯的，没有气喘。我继续浏览着患者检验报告，想看看电解质情况，没找到。有一个，3天前入院的时候抽的血，昨天没检查。值班医生告诉我。然后他帮我找出了3天前的抽血结果，当时电解质是正常的。动脉血气里面，除了能看到氧分压、二氧化碳分压、pH值等等指标，还能看到钾钠氯等等电解质指标，一举多得，赶紧做一个看看。我给他解释，我看病人平时心功能还行，住院3天哮喘病情得到控制了，好端端怎么就心衰发作了呢，值得推敲。我只是推测而已，我不敢直接否定心衰这个诊断。我说，当然也是为自己留后路，别猜错了难堪。病人的心功能应该是还行的，胸片看心影不大，心脏彩超见心脏射血分数都还可以，这几天我看你们基本上都是负平衡，尿不少，又没有心律失常发作，不应该诱发心衰啊。更关键的是，治疗了几天，病情好转了，反而出现劳累、疲乏、胃口不好的表现，这有点反常。如果患者真的是右心功能不全、衰竭导致的，那么一开始就应该有症状，不应该在治疗后才出现，你认为呢。
我见他有点赞同我的看法，继续说，你们这三天来，都间断用了利尿剂，今晚还用了两次利尿剂，有没有考虑过电解质紊乱可能？呋塞米最常见的不良反应就是低钾血症啊，把尿排出去的同时，把钾离子也排走了，患者发生了低钾血症。他此时双目放空，估计是在回忆这些知识点。过了一下子，才喃喃道，低钾血症会导致肌肉无力，腹胀，心率快，还会有精神萎靡、甚至昏迷.....我笑了笑，说对的，严重的低钾血症会引起呼吸肌肉乏力，导致呼吸困难！这个患者有可能是这种情况的。他晃过神来，笑了笑，说的确有可能。然后猛一拍自己大腿，说这两天怎么就没查电解质呢。如果有低钾血症，及时补钾就好了。我见他似乎已经认定是低钾血症导致的一系列改变了，及时制住他，说喂喂喂，我只是猜测而已，你赶紧做个动脉血气，看清楚情况，另外，如果血气提示缺氧严重，可能还要上呼吸机的。我先回去了，我看病人神志虽然不是太好，但是其他还行。如果有需要转我科，再通知我。我跟值班医生说。迷迷糊糊中，电话又响了，呼吸内科打来的，他告诉我，病人血钾1.9mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L）。第二天下夜班我路过呼吸内科，去看病人时，他已经改善很多了，他儿子在喂他吃粥。他也清醒了，呼吸也不急促了。我抬头看了一眼心电监护，一切都趋于平静了。刚想走时，碰到了昨晚值班医生，他见到我也很诧异，腼腆笑了笑，连声道谢，说到现在一共补了10g钾，好多了。如果不是今天我把这个案例说出来，我想我就是那个隐侠了：钾离子是机体很多重要功能所需成分，肌肉如果缺钾，会有肌无力等表现；胃肠道缺钾，会有腹胀、消化不良等表现；心脏如果缺钾，会导致心律失常，严重的会有室颤、死亡。为了跟大家分享、交流，我们启用了另外一个公众号（Dr家庭医学），可以说是我的小号吧，那里我们会跟大家分享科学有趣、有料的家庭医学知识，希望能帮助到每个家庭、每个人。
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