活用经方排行榜 还是要属柴胡汤原创 胡正刚 王三虎 2024-03-03 21:22 陕西 2024年01月30日 星期二 阴 今日王老师特诊近20位，普通门诊36位，近60位患者，其间包括几位网诊复诊患者，其中有约10余位患者属柴胡类方医案。《伤寒论》柴胡类方常见有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，临床上家喻户晓，然而小柴胡汤七个或然证产生的代表方容易被忽略。下午侍诊给学生印象比较深刻的有五则柴胡类医案：小柴胡原方合其他经方一则、大柴胡汤一则、小柴胡汤去黄芩加芍药汤二则、柴胡桂枝干姜汤一则、小柴胡去大枣加牡蛎汤（软肝利胆汤前身）一则，其中三则医案属于小柴胡原方七个或然证加减方，临床有一定代表性，今将所记汇总于下，。 案一：柴胡桂枝干姜汤合小柴胡去黄芩加芍药汤 常XX，女，62岁，2024年01月30复诊，千金药局特诊，肝占位术后。自述服上次药方，整个病的治疗情况平稳并渐渐好转。师上次治疗为黄连汤加减。刻下症：诉近来服药有变化，有一吃药就腹痛现象，腹胀，舌质暗红，苔偏腻，脉弦。处方如下：柴胡15g，黄芩10g，桂枝15g，干姜15g，茯苓15g，山药15g，人参片12g，白芍12g，大枣30g，炙甘草12g，海浮石30g，炒枳实15g，厚朴15g，鸡内金（生）30g。25付，每日一剂，水煎服。 老师分析如下：患者属肝胃不和，非单纯胃热脾寒之黄连汤证。《伤寒论》96条： 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡主之。......若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两，成小柴胡去黄芩加芍药汤证。这样确实可以将96条或然证析出7条具体条文来专门对待，如本条略改动几个字便成了：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，腹中痛者，柴胡去黄芩加芍药汤主之。《伤寒论》113方在仲景自己加减方基础上，不断扩容。 但问题来了，给患者打出的处方，老师没有去黄芩只是减轻黄芩的剂量，而且案中分明用有柴胡桂枝干姜汤之意，《伤寒论》147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利，渴而不呕，但头汗出、往来寒热、心烦者，此为（少阳半表半里证）未解（又增加了肝胆经腧不利，伴三焦腑气机升降失职，水液停滞胸胁）也，柴胡桂枝干姜汤主之”，案中虽然没有用“瓜楼根、牡蛎”以散水结，但海浮石化痰散结亦利于散水结。厚朴苦温通降三焦之气，以利腹胀，生鸡内金活血之功，利肝胆而消食和胃。 学习体会：小柴胡去黄芩加芍药汤隐藏在小柴胡七个或然证中，太阳病桂枝去芍药加附子汤显明在桂枝类方中，两方组方架构有一定相似性。今日老师就患者主症、主脉，将小柴胡或然证七个方证之一腹痛证，单独讲，专门用，学生感受以往只是关注仲景所立的柴胡类方，未将小柴胡或然证上升到经方代表方证的地步去考虑（只是列为小柴胡汤加减法）。由于小柴胡汤方中有炙甘草三两，故小柴胡汤去黄芩加芍药汤实际上为小柴胡汤合芍药甘草汤，如果不去黄芩，这与太阴病篇的桂枝加芍药汤具有同样的组方架构，只不过前者为少阳枢机不利胁痛方，后者为太阴表证兼脾络损伤腹痛。这样考虑小柴胡汤去黄芩加芍药汤是在继续疏解三焦枢机不利基础上，减轻苦寒药，所治疗腹痛症状当伴有胁肋疼痛或近胁肋部后腰外侧疼痛，有肝胆经络所过部位受邪不舒的表现，“胸胁苦满”，“嘿嘿不欲饮食”同时又有腹痛症，而且腹痛症可以比“胸胁苦满”，“嘿嘿不欲饮食”症更突出。 另外案中合有四逆散（柴胡、枳实、芍药、甘草）或枳实芍药散，共济肝脾不调，疏肝和脾。古人有“小柴胡汤调阳枢，四逆散调阴枢”之说，江西南昌原伤寒名家陈瑞春在治疗肝胆疾病导致的腹水时，常用小柴胡合四逆散法。今老师此案与陈老（有陈柴胡之称）不谋而合。 案二：小柴胡去黄芩加芍药汤合黄连汤橘皮汤案 张XX，女，78，胰腺癌、乳腺癌。2024年1月13日得一堂诊疗过。王欢医生初诊：主诉:饭后反胃，胃脘痛，嗅觉失灵。现病:大便干,眠差,头晕,口苦。黄连汤：黄连8g，桂枝10g，甘草片10g，姜半夏12g，煅牡蛎15g，海螵蛸15g，浙贝母12g，北柴胡12g，白芍15g，人参片12g，麦冬12g，干姜6g。 2024年1月30日复诊:胰腺癌、乳腺癌、胸腔积液，其孙女代述，食后反胃，舌红苔薄。老师在首诊方基础上改黄连12，加陈皮30、竹茹15，加百合30，生地30。处方如下：黄连10g，桂枝15g，甘草10g， 姜半夏15g，煅牡蛎15g，海螵蛸15g，浙贝母12g，北柴胡12g，白芍15g，人参片12g，麦冬12g，干姜15g，陈皮30g，竹茹15g，百合30g，生地30g。用法:共25剂，水煎服，1日1剂，1日3次，每次50毫升。 学习体会：本病案为王老师父女共治之病，也能体现王老师家传中医，代代薪火、学继有人之“一斑”，也是王老师循循善诱，提携弟子及学生的反映吧。本案为小柴胡去黄芩加芍药汤合黄连汤。 案中有几味特殊药，这里的人参，老师说主要用生晒参、红参等；陈皮用30克，学生自己一般用量较小，没这么用过。请教老师，老师举例说《金匮要略·呕吐哕下利病》篇：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之，橘皮二斤”。煅牡蛎、海螵蛸、浙贝母化痰散结节。老师还在原方基础上加百合地黄汤，滋润心肺之阴，治疗患者心不宁、心不安（以应初诊当中的失眠、口苦），以助小柴胡汤调节情志和气机。 案三：小柴胡汤原方合方医案 王XX，女，52岁，2024年1月30日得一堂复诊。 胃癌术后2年，胆管转移，放置引流管9月，引流胆汁，服药显效!饮食、大便正常，化疗同时进行。刻下症：头晕，口干，口微苦，有痰，食欲差，眠差，肠鸣，矢气多，舌暗淡有齿痕（舌体偏胖），脉弦。老师立小柴胡汤合半夏泻心汤合苓桂术甘汤加减。 处方如下：柴胡12g，生黄芩12g，姜半夏15g，生晒参片12g，大枣30g，甘草10g，茯苓30g，白术15g，黄连10g，干姜12g，桂枝15g，醋郁金15g，姜黄15g，煅瓦楞子30g，厚朴30g，鸡内金30g，金钱草30g，酸枣仁10g。用法：共25剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml。 学习体会：本案主要治疗放疗后，患者出现的一些副反应，用苓桂术甘汤治疗脾阳不升，头晕，兼有化痰湿之功；脉弦，主方为小柴胡汤，以此调节气机，使“上焦得通、津液得下，胃气因和”，起到和解少阳枢机，调节情志、肝胃不和作用；半夏泻心汤调和脾胃今又合于小柴胡汤故煎煮法亦如小柴胡汤需要再煎，辛开苦降，调节中焦脾胃气机升降，脱胎于小柴胡汤和解表里。半夏泻心汤治患者胃之本病（嗳气痞满）肠鸣、矢气等症，与小柴胡汤同具调节气机（一侧重脾胃寒热错杂脾升胃降势衰；一侧重三焦枢机不利），郁金、姜黄、内金同具活血之功，郁金凉肝活血，姜黄理气止痛，生内金活血消食。厚朴苦温助通三焦之气，金钱草合郁金、内金有三金名，利湿热有功。煅瓦楞常治酸和胃，老师喜欢用其抗癌之能。 案四：小柴胡去大枣加牡蛎汤 田XX，女，58，得一堂初诊，甲状腺结节，糖尿病。超声描述:甲状腺左叶大小16x12mm，右叶大小16x12mm，峡部厚4.2mm，包膜光滑，右叶中部后包膜可见一低回声结节，大小约7x5x7.6mm，边界欠清，形态欠规，纵横比大于1，内可见强回声光点;余腺体回声增多增粗，分布欠均匀。双侧颈部未探及明显异常肿大淋巴结。超声提示:右叶中部后包膜低回声结节TI-RADS5类；甲状腺弥漫性病变。软肝利胆汤加减。 2023年12月30日:复诊，服药平顺，舌淡红苔薄脉数。软肝利胆汤加减。柴胡12g，黄芩12g，姜半夏15g，人参6g(干姜大枣甘草)。浙贝20g，夏枯草30g，白芍15g，猫爪草15g，海蛤壳30g，山慈菇10g，黄连12g，生地30g，白头翁12g，石膏30g，升麻30g，鳖甲15g。 2024年1月30日:刻下症:口苦，舌质暗红，苔黄腻，脉右弦大，左缓。醋北柴胡24g，黄芩9g，人参片9g，甘草片12g，姜半夏15g，夏枯草30g，浙贝母20g，白芍15g，黄连12g，生地黄30g，白头翁12g，蛤壳30g，山慈菇10g，生石膏30g，升麻30g，醋鳖甲15g，茯苓20g，山药20g，薏米仁30g，大枣6颗。用法：共25剂，煎服，1日1剂，1日2次，每次200ml。 老师软肝利胆汤是在小柴胡汤的基础上化裁而成。老师认为：《伤寒论》中小柴胡汤证的“胸胁苦满、默默不欲饮食”就是肝癌的常见症状，尤其是方后加减法中“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎”和《金匮要略·黄疸病脉证并治》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤” 是本方的重要依据。故本方以柴胡疏利三焦气机为君药，是软肝利胆的前提；黄芩、田基黄、垂盆草清热利湿退黄，法半夏、山慈菇、土贝母化痰解毒，丹参、鳖甲、生牡蛎、夏枯草活血化瘀，软坚散结，人参益气扶正，均为臣药，相辅相成，助君药达到软肝利胆的目的。佐以元胡、姜黄理气止痛；甘草调和诸药中有护肝缓急之力为使药。共奏软肝利胆，化痰解毒，扶正祛邪之功。 歌诀：软肝利胆柴胡君，三黄三草二夏参，慈姑鳖甲生牡蛎，元胡土贝方是真。----参考老师软肝利胆汤文章。 软肝利胆汤原来是加减活用了小柴胡去大枣加牡蛎汤加减：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，胁下痞硬者，柴胡去大枣加牡蛎汤主之。 案五：大柴胡汤案 魏XX，男，65岁，2024年1月30日: 得一堂 近日出院诊断：肝癌肺转移。1、脑梗死两个月；2、高血压三级（极高危）；3、（2型）糖尿病，乙肝30年，小三阳，脾大。刻下症：头晕，面赤，口臭，眠差，不腹胀，食欲可，便秘（大便几天一次），夜尿多，舌淡苔薄。(视频)肝癌两个月,脑梗死。 患者家属先进诊室询问，是不是肝癌又肺部转移了，没希望？！老师回答（大意）：不能只看病，（有时）只看病会吓坏人，中医要看人，因每一个人情况不一样... ... 处方如下：柴胡15g，黄芩12g，大黄12g，白芍20g，炒枳实15g，姜半夏15g，大枣30g，黄连12g，厚朴15g，醋鳖甲15g，海浮石30g，白英30g，麦冬30g，百合30g，人参片12g，甘草片10g。用法：共25剂，煎服。1日1剂，1日2次，每次200ml。 学习体会：上面这则医案为大柴胡汤合海白冬合汤加减方，一治疗原发肝癌，一治疗肺部转移。攻中有补，补中有攻，大柴胡汤“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”属和解兼下或下法（一方加大黄二两）要求去人参、炙甘草。而海白冬合汤功能：化痰散结，益气养阴。主治：痰浊泛肺、气阴两虚型肺癌，以咳嗽、胸闷、胸痛、气短、乏力、口干等为主症。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血，俱结在血室，大黄甘遂汤主之”；大黄、甘遂与阿胶，攻补并施；《千金》；三物黄芩汤黄芩、苦参与干地黄，清利湿热与滋补并用，仲景有类似组方架构。 临床自己时常碰到患者问类似问题：“医生，我这病几剂能好？！”若外感病，发热咳嗽等常见病，尚好回答一二，然疑难杂病，尤其是肿瘤术后，又放疗、疗化后对元气内伤的患者如何回答，给患者树立治疗肿瘤信心，除了疗效外，还要全盘考虑。 今天一位患者问老师，病什么时候能好，老师缓缓地说到“大约在冬季”。这是一首歌的名字，大约上了年纪的都知道这首歌，病人及家属会心一笑：“王教授，您真幽默”！学生细想那些为“贫贱之厄”所困的疑难杂病患者，有些心酸。然而真不好说“大约在春季”，肝肿瘤患者在春天也是高发期、加重期吧？但冬季可以播种希望！对于恶性肿瘤患者，人的元气在，就是春天在。不一定如是如实，不说绝对包治，但给予护持与希望，为患者治疗保驾护航，等待生命“再开花”。 歌曰：大约在冬季，埋首培元气，枯木逢春时，花枝招展地。 |
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