抗生素都上了，仍反复发热，医生：应早点想到这病！

昵称40609844 2024-03-15 发布于四川

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*仅供医学专业人士阅读参考

反复发热11天、伴颈淋巴结肿大……会是什么病？

撰文 | 刘医生

前几天收入院了一个发热11天的患儿，入院前抗生素也吃了，点滴也挂了，就是不见好，后查体发现其颈淋巴结肿大，进一步检查才确认了患儿是因何发热。

先卖个关子，患儿到底是啥病，大家且看下去。

发热11天入院，治疗无效

主诉：患儿，女，11月8天，发热11天入院。

现病史：入院11天前出现发热，体温最高为40.0℃，热峰4次/日，无寒战及抽搐，口服“布洛芬”体温可降至正常，病程中偶有痰咳，无喘息及呼吸困难，无呕吐及腹泻，无皮疹等症状，院外自行予口服“头孢类抗生素”治疗7天，发热未减轻，遂就诊于当地医院，予静点“头孢呋辛钠、地塞米松”治疗4天，患儿发热仍未减轻，遂就诊于省级儿童医院住院，患儿自发病以来，精神食欲尚可，大小便外观正常。

既往史：既往体健。无传染病接触史，无手术及外伤史，无过敏史，无输血史。生长发育良好，按需接种疫苗。

体格检查：神清，精神尚可，全身皮肤未见皮疹，颈部可触及数个肿大淋巴结，最大约3cm×3cm，表面无红肿，质中，活动度差，触痛阴性，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心、腹部、神经系统查体阴性。

辅助检查：胸片：支气管炎。血常规：WBC 27.42×10⁹/L↑，HGB 102g/L，PLT 575×10⁹/L，CRP 78.21↑（参考值：0-10）mg/L，PCT 0.09↑（参考值：0-0.06）ng/ml，异形淋巴细胞：3%。

诊疗思路：查体发现线索

患儿发热时间长，查体：颈部淋巴结肿大，表面无红肿，质中，活动度差，触痛阴性，结合血常规示炎性指标高，院外抗感染效差，需考虑以下疾病：

川崎病：

根据川崎病专家共识^[1]，川崎病有发热，并具有以下5项中至少4项主要临床特征：

（1）双侧球结膜充血；

（2）口唇及口腔的变化：口唇干红，草莓舌，口咽部黏膜弥漫性充血；

（3）皮疹，包括单独出现的卡疤红肿；

（4）四肢末梢改变：急性期手足发红、肿胀，恢复期甲周脱皮；

（5）非化脓性颈部淋巴结肿大（常为单侧，直径>1.5cm，通常局限于颈前三角）。

分析：该患儿除发热、颈部淋巴结肿大外，无其他川崎病相关体征，心脏及冠脉彩超未见冠状动脉增宽，目前川崎病诊断依据不足。

传染性单核细胞增多症：

是原发性EB病毒感染所致的一种主要临床综合征，其典型临床为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，典型外周血特征为淋巴细胞和异型淋巴细胞增加^[2]。

分析：该患儿临床有发热、颈部淋巴结肿大、咽炎表现，但无肝脾肿大，无皮疹等体征，化验血常规示异性淋巴细胞、淋巴细胞比例正常，EB病毒DNA及抗体检测（-），目前传染性单核细胞增多症诊断依据不足。

颈部化脓性淋巴结炎：

是由多种细菌导致的单个或多个颈部淋巴结的化脓性炎症，表现为肿大、发炎、压痛。儿童多见，急性淋巴结炎一般持续数日，亚急性/慢性淋巴结炎的发展持续数周至数月。急性颈淋巴结炎病原多为化脓性微生物，40%-80%的急性化脓性淋巴结炎是由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌（GAS）感染引起。表现为颈部淋巴结肿胀、局部发红、皮温增高、压痛。

分析：该患儿颈部淋巴结虽肿大，但表明无红肿，触痛阴性，不符合典型颈部淋巴结炎临床特征。

但完善腮腺及淋巴结彩超后发现：双侧腮腺未见明显异常，双侧颈部低回声（化脓性淋巴结炎？），双侧颈部淋巴结增大；

于是进一步完善颈部CT：颈部及咽后壁软组织肿胀且局部密度不均，并颌下及颈部淋巴结肿大。

这提示颈深部感染（deep neck infection，DNI）。

DNI？这得请耳鼻喉科医生来看看是怎么回事。

请耳鼻喉科会诊后，完善颈部增强CT：口咽及喉咽腔明显受压变窄，左侧为著，邻近咽旁间隙欠清，颈部及咽后壁感染性病变、多发脓肿形成。建议咽后壁脓肿、颈部脓肿切开引流术。

小结：不可忽略的DNI

该患儿病初颈部淋巴结肿大不明显；其次，患儿食欲尚可，无发音含糊不清，无呼吸不畅，无颈部僵直，无头偏向一侧等表现，查体颈部肿大淋巴结表面无红肿，触痛阴性，因此，未及时完善颈部相关检查。

遇到此类反复发热的患儿，查体可触及肿大淋巴结，可积极完善颈部彩超助诊。

DNI^[3]：

1.是一种严重的急性感染，其发展迅速，易导致呼吸困难、纵隔感染、脓胸、败血症等并发症，严重者可危及生命。

2.DNI经常发生于头颈部的组织间隙或筋膜间隙，如咽后间隙、咽旁间隙、下颌下间隙、舌下间隙、椎前间隙和颈动脉间隙等。颈部的解剖结构复杂，解剖间隙层次多、间隙相互沟通，感染常可下行至纵隔，从而引起下行性纵隔感染。