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〔自学时数〕2学时 〔面授时数〕1学时 〔目的要求〕 1.掌握儿科诊断的方法及其特点，尤其是望诊在儿科诊断中的 重要意义。 2.熟悉儿科切诊中按诊的内容与方法。 3.了解小儿脉法。 本章所述，为儿科的诊断方法及其特点，所以称之“儿科诊断学 特点”。 儿科的诊断亦是运用望诊、闻诊、问诊、切诊四法，亦必须四 诊合参。但是，由于小儿主诉不能或主诉不全、主诉不准，古 称“哑科”，所以，望诊在儿科中具有重要的意义，其内容包括 望神态、望气色、望面色、望形态，审苗窍。同时，闻诊、问 诊、切诊亦有儿科的独特的内容与方法。 学习本章內容，应着重理解并掌握四诊在儿科诊断中的运用及 其特点，其中尤应重点掌握望诊的具体内容与方法。 中医儿科的诊断，和成人一样，运用望闻问切“四诊”的方法。 何廉臣《儿科诊断学》总括为六诊，即“形色苗窍，望而知之， 声音呼吸，闻而知之，病源症候，问而知之，囟额胸腹，按而 知之，口腔温度，检而知之，脉搏状态，切而知之，临证断病 ，六诊兼施。”以此对疾病作系统全面了解，进行分析归纳，辨 别病因、病位、病性，以及发展的趋势，掌握疾病的实质，遵 重客观事实，详细占有资料，最后作出准确的诊断和恰当的治 疗。张介宾说：“小儿之病，……以其言语不能通，病情不易测 ……。”故何诊困难。另外，小儿有病，常常畏药怯针，临诊时 常啼哭叫扰，脉息难凭，加之臂短，难分三部九候，故闻切亦 较困难。皮肤嫩薄，以望为主，年龄不同，有着不同的表现及 内容，这些都是儿科诊断的特点。 第一节 望诊 望诊是通过观察病儿的全身和局部情况，从而获得与疾病有关 辨证资料的一种诊断方法。历代儿科医家把望诊列为四诊之首 位。认为小儿“病于内，必形于外”，《幼科铁镜·十传》指出小 儿'皆以望面色，审苗窍为主。”十分强调望诊在儿科诊断时的 重要性，小儿肌肤娇嫩，反应灵敏。脏腑病证每能形诸于外， 比成人更为明显。望诊中包括望神色、望形态、审苗窍、辨斑 疹、察二便、看指纹等。望神色、望形态属整体望诊，而后四 者则称之为分部望诊。 （一）望神态 人体精神状态可以反映内在脏腑机能活动的情 况。如小儿形体壮实，面部表情灵活愉快，且有光彩，面色红 润，声音洪亮，肢体活动灵敏，这是正气未伤，精神充足的表 现，叫做“得神”，若形体羸瘦，面部表情呆滞，目无光彩，面 色晦暗，声音低沉，意识不清，肢体活动迟钝，甚至不能自主 ，这是正气已伤，精神不足或精神失常的表现，叫做“失神”。 （二）望气色 色是指脏腑气血的外荣，脏腑发生病变，相应 地反映于色泽，根据不同的色泽，综合病情，可以看出疾病的 发展和演变，望色要注意察色的神气。一般说来，气怯则色必 衰，其为虚可知；气壮色必盛，其为实可知。石芾南《医原·望 病须察神气论》：“神气者，有光有体是也。光者外面明朗，体 者里面润泽。”所以正常的肤色是红黄隐隐，鲜明润泽，表示气 血充盈，有光有体，神气俱备，为健康无病。但也有稍偏白偏 黄者，或随着四时气候不同而肤色亦微有变化者，均属正常范 围。 （三）望面色 主要指望面部的色泽。《内经》说：“五脏六腑 ，十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于面。”故望面色， 可以了解内脏气血的盛衰。正常小儿的面色，不论肤色如何， 均宜红润而有光泽，有些小儿肤色较白，但白里透红，说明气 血调和，脏腑功能良好。如果面色晦暗，枯槁无华，为气血不 调，脏腑功能衰弱的表现。 面色主病： 1.面呈白色：多为寒证、虚证。主吐泻、主疳。因寒滞经脉， 耗气失血，经脉空虚，气血不足则面色多白。白且浮肿为阳虚 水泛，如肾病综合征。㿠白无华，唇爪色淡，多属血虚。面色 苍白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于循环衰竭，面色乍白 乍黄者，多为虫疳。 2.面呈黄色：主疳、主积、主虚、主湿、主癥瘕、主疟。因脾 失健运，水湿不化，或气血不足，皮肤缺少充养则见黄色。面 黄而肌瘦，腹膨而懊憹者，为脾胃功能失调，常见于疳证。面 黄无华，伴有白斑者为肠寄生虫病。面目俱黄而色鲜明者，为 湿热内蕴之阳黄。面目黄而晦暗者，为寒湿阻滞之阴黄。新生 儿一周内，面目黄染能自行消退者，为生理性黄疸，不属病态 。 3.面呈青色：主痛、主惊、主瘀、主风、主寒。因寒凝脉络， 气血阻滞不通，不通则痛，面色青白，哭闹不安，是里寒腹痛 ，面青而晦暗，神昏抽搐，每见于惊风或癫癎发作之时。面唇 青紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻之重病。 4.面呈赤色：多为热证。主痰，主惊悸。赤色为血溢于皮肤脉 络的表现，血得热则行，故热证多见赤色，面红目赤，咽痛红 肿为外感风热。面色红赤为里热炽盛，或气郁痰火炽盛，赤而 隐现青色，且双目幻视为热极生风，欲作惊痫。午后颧红，多 为阴虚内热，或者停食。新生儿面色嫩红，为正常肤色，不属 病态。 5.面呈黑色：主肾、主寒、主痛、主中邪痛。小儿先天肾气不 足，寒邪壅遏，面多黑暗不荣。承浆青黑，主惊风抽搐。面色 黧黑如烟煤，主中邪毒。青黑晦暗，为真脏色现，是肾气衰绝 之证，不论新病久病皆属危证。小儿肤色红黑肥泽，筋骨强健 者，系先天肾气充实之象。 （四）望形态 即观小儿形体和动态。形体的望诊，包括：头 颅、囟门、躯干、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲等。小儿阴 常不足，阳常有余，正当生长发育之际，故观察小儿的形态体 质，可知小儿身体强弱，疾病的虚实和病情善恶，古代医家曾 提出：“皮之滑涩测津液，理之疏密观营卫，肉之软坚定胃气， 筋之粗细察肝血，骨之大小知肾气”。一般筋骨柔而且坚，肌肉 丰满，皮毛致密，精神活泼者，多形体壮实，不易生病，若病 也易治疗。如果形瘦发枯，筋骨软弱，每易感染疾病，治疗难 见速效。 从整体来看，小儿形体结实，活动正常，为体质强壮，正气充 盈的表现；形体瘦弱，肢体疲倦，活动迟钝，为体质虚弱，气 血不足的征象，形体肥胖虚浮，多有痰湿；形体稍瘦低烧，多 为阴虚。 病儿动静姿态，和疾病有密切关系，不同的疾病产生不同的姿 态。眼、面、口唇、手指或足趾时见振动，在急性热病中是发 痉的先兆；在慢性虚损病中是阴亏，筋脉失养；四肢全体出现 抽、搐、掣、顫、反、引、窜、视，多见于急慢惊风，为惊风 八候。战慄则见于疟疾发作，或为病邪留连，正气集中抵抗而 欲作战汗之兆。 1.望头部：颈项与头颅部。头为诸阳之会，元神之府，中藏脑 髓，为肝肾所主，而肾之华在发，故望头的形态和发的颜色， 可以了解脑、肾、气血的盛衰。摇头不能自主的，为风病；发 盛色黑，为肾气盛；发少稀疏，为肾气衰；黑发变黄，为血不 足；发干枯而无光泽，为津气耗伤；发枯如穗，为血衰、疳积 ，发自脱落，为津燥液亏。 2.望颅囟顋頰：肾主骨髓，脊者髓之路，脑者髓之海。肝肾与 督脉，行于脊骨，上会于脑，故望儿脑囟，能测知肝肾督脉之 气与脑的盛衰。前囟为囟门，后囟名后脑顶门，头中心顶上名 百会。凡小儿前后囟及百会开而虚软，或骨缝迟迟不合，为禀 赋虚弱，精气不充所致，称为解颅。小儿头倾颈软，见于病后 ，多为阳气或精血大虚。《内经》：“头者精明之府，头倾视深 ，精明夺矣。”倘因先天不足者，为五软之一。（见“五软”条） 。望颅囟时，要注意面部顋颊外形的变化。如面肿，多见于水 肿，有阴水与阳水之分。阳水肿，起病速，头面及上肢先肿； 阴水肿，起病慢，下肢腹部，胸部先肿。腮肿起于突然，面色 鲜红，或咽喉肿痛，为痄腮；腮肿局部焮红，灼热、疼痛，逐 渐成脓者为腮痈。头面、颈项、顋颊亦肿，发热咽喉肿痛，或 兼耳聋者为大头瘟，多由风温热毒，壅遏三阳所致。肿起下颌 角，逐渐延向耳前耳后，初起肿如结核，渐大如李者，为发颐 。 小儿颈项外形望诊应注章颈脉的动态。《灵枢·水肿》；“水始 起也，目窠上微肿，如新卧起之状，颈脉动。”它有助于水病的 诊断。 3.望皮肤、肌肉：小儿皮肤娇嫩；黄疸、肿胀、斑疹、痘疮反 映最为明显。黄疸除辨别阳黄与阴黄以外，凡儿初生，面目通 身皆黄如金色者为胎黄。肿与胀不同，全身浮肿，按之没指者 为肿，或称水肿；全身消瘦，腹部鼓起而膨胀者为胀，或称疳 胀；皮肤红如涂朱，为丹毒。发无定处的名赤遊丹。斑和疹都 是皮肤上的病变，斑色红，点大如片，平摊于皮肤之上；疹形 如粟粒，色红或高起。由于病因的不同，有麻疹和隐疹的区别 。 肌肉为脾胃之气所充，观察肌肉，可以测知脾胃的盛衰，气血 的有余不足。肌肉充盛的为脾胃气实；肌肉消瘦的为脾胃气虚 。肥而润泽，是气血有余。瘦而干枯，为气血不足。 4.望四肢：小儿四肢异于正常，多为病候。如胫肿、胕肿、按 之凹下为水肿；单独膝关节肿大为鹤膝。手足壅肿多为实证； 手足枯细多属于虚。手足软弱，不能动作而不痛为痿；关于肿 或不肿而痛，四肢运动困难为痹。手、足、头、项、肌肉软弱 无力者为五软。手足心冷如冰而硬，头项强不能俯视，口及肌 肉硬者为五硬。小儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿迟不生，坐 不能稳，为先天禀赋不足的五迟证候。 5.望胸腹：胸为心肺之外廓，初生儿胸廓软圆，随年龄的增长 而与成人相似。胸廓显著畸形，多为病态。如胸廓凹陷或平扁 的为小儿肺痨。胸廓凸起或如桶状的，为肺胀气壅。胸骨突出 形如鸡胸者为佝偻病。但应与小儿久病喘咳，肺胀痰壅，攻于 胸膈所致者相鉴别。 婴儿腹部大小与胸相仿，以后则较胸部为小，腹大有气和水之 分，皮厚色苍者多属气；皮薄色亮的多属水。气为阳其胀速， 每从上肿而渐下，能安卧；水为阴其胀缓，每从下而渐上，更 兼喘咳不能平卧。脐突为脐疝，见于水肿为恶候。初生儿脐湿 肿，口噤为脐风。 6.望脊背：背为阳，脊为督脉所贯。龟背多因风客于脊，入于 骨髓，或由胎元不足，督脉空虚所致，亦有由于坐式不正常， 以致形成脊柱弯曲变形，而成龟背者。角弓反张，多因风邪所 伤。或高热灼脑，病在督脉，见于惊风，脐风，脑病。脊柱畸 形，为小儿脊疳，发育不良。 （五）审苗窍 苗窍是指舌为心之苗——乃脏腑的外候，肝开窍 于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后二阴。苗 窍和脏腑关系密切，脏腑一旦有病，每能反映于苗窍，故审察 苗窍也是诊断中的重要环节。 1.察目：首先要观察眼神的变化，健康小儿则黑睛圆大，神采 奕奕，为肝肾气血充沛的表现。反之眼无光采，二目无神或闭 目不视，均为病态的表现。若见瞳孔缩小或不等，或散大而无 反应，病必危重，再者还须观察眼球、眼睑、巩膜和结膜的情 况：若眼睑结膜色淡，为血虚之象；巩膜色黄，为湿热蕴遏， 常属黄疸；目赤主风热，眼泪汪汪，目红畏光，须防麻疹；眼 结膜干燥，多为肝血不足，证属肝疳；眼睛睡时不能闭合—— 昏睡露睛，多属脾虚；眼睑浮肿，为水湿上泛，如阳水之证； 目眶内陷，啼哭无泪，见于泄泻气虚液脱；若二目转动呆滞， 或目上窜，均为惊痫之征。 2.察鼻：鼻塞流清涕，为感冒风寒；鼻流黄浊涕，为感冒风热 ，或感冒经久向愈之征；鼻衄多为肺经有热，血热妄行；鼻内 生疮糜烂，多为肺火上炎；鼻孔干燥，为肺热伤津或外感燥邪 ；鼻翼煽动，为肺气闭塞所致。乳婴儿鼻塞不乳，常为鼻腔分 泌物或异物阻塞所致。 3.察耳：小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现。 反之则属肾气不足或体质较差，如早产儿的耳壳即软而紧贴两 颞，耳舟不清。耳内疼痛流脓，为肝胆火盛，如聤耳；耳背络 脉隐现，耳尖发凉，兼身壮热多泪，常为麻疹之先兆；若以耳 垂为中心的㳽漫肿胀，则为痄腮的表现。 4.察口唇：唇口属脾，唇色淡白，为气血亏虚。唇色鲜红，为 邪热初盛；焦红为心脾郁热。唇焦紫黑，为血热伤阴。环唇青 色，主肝木乘脾，须防抽搐惊掣。唇红肿痛，是脾经火热上炽 。唇内及舌面出现白点，多是虫积。 5.察齿、龈：小儿出生后，五到十个月出现乳齿，如生长过晚 为齿迟，属五迟之一。叶天士云：齿为肾之余，龈为胃之络， 小儿病看舌后，亦须验齿，热邪耗肾液者，齿色必黄。黄如酱 瓣，宜救肾为要；热邪耗胃津者，齿色必紫，紫如干漆，宜安 胃为主。若干燥如枯骨，是肾的津气耗竭。齿缝出血，多属胃 热上冲，或血弱而虚火上浮，睡中齘齿，多属胃中有热，消化 不良或虫积所致；若咬牙齘齿严重，须防急惊痉厥。但咬不啮 ，为热甚而牙关紧急。牙齿疼痛，须防龋齿。牙龈红肿疼痛， 在初生儿称为重龈，是脾胃积热；龈根突出白点称为马牙。如 有溃烂，须防走马牙疳。齿焦者，肾液枯；无垢者，胃阴竭。 6.察咽喉、腮、颚：咽喉是呼吸饮食的门户，与肺胃相通，关 系至大；而乳蛾，喉痧，白喉等病，又多见于小儿，所诊小儿 必须观察咽喉。凡吞嚥困难及疼痛，一侧或双侧红肿如蛾，或 兼有发热的，是为乳蛾。扁桃体炎若红烂疼痛，同时发壮热而 全身出现丹痧的为烂喉痧。如喉部肿痛或梗塞不通，有灰色的 假膜，剔之难去，蔓延甚速的，是为白喉。若咽部潮热干痛、 声音嘶嗄，或悬壅垂红肿不坠，吞咽困难疼痛的，多因口腔不 洁，感染热毒所引起。 7.察腮颊：上颚等出现白色溃烂小点的，称为口疮，苔腮颚满 口糜烂，色红而疼痛，称为口糜，上颚肿起如水泡，称为上颚 痈。腮颚舌上满布白屑，状如鹅口，称为鹅口疮；若两颊粘膜 有小白点，周围红晕，为麻疹粘膜斑。 8.察舌象：舌为心之苗，许多心的病证在舌部往往有所反应。 如舌上溃疡，称之为心疳（舌疳），是心火上炎的表现；舌体 肿大，板硬麻木，舌色深红为木舌，多为心脾二经积热；舌吐 唇外，缓缓收回者属吐舌，常为心经有热所致；舌出唇外，来 回拌动，掉转不宁者为弄舌，多为大病之后，心气不足之象， 也有属于智能低下者。舌通过经络直接或间接地与脏腑相关联 ，所以脏腑的病变，每能从舌象上反映出来。临床上望舌，主 要观察舌体，舌质和舌苔这三方面的变化。正常小儿舌体柔软 ，淡红润泽，伸缩活动自如，舌面有干湿适中的薄苔，一旦患 病，舌质和舌苔就会相应发生变化。 （1）舌体：舌体嫩肿，舌边齿龈显著，多为脾肾阳虚，或有水 饮痰湿内停；舌体肿大，色泽青紫，可见于中毒；舌体胖淡， 舌起裂纹，多为气血两虚；舌体强硬，大多为热盛伤津；急性 热病中出现舌体短缩，舌干绛者，则为热病伤津；经脉失养而 挛缩。 （2）舌质：正常舌色淡红。若舌质淡白为气血虚亏，舌质绛 红，舌有红刺，温热病为邪入营血；舌红少苔，甚则充苔而干 者，则为阴虚火旺；舌质紫暗或紫红，为气血瘀滞；舌起粗大 红刺，状如杨梅者，常为烂喉痧的舌象。 （3）舌苔：舌苔色白为寒；舌苔白腻为寒湿内滞，或寒痰与 食积所致；舌苔燥黄为里热已炽；舌苔黄腻为湿热内蕴，或乳 食内停；热性病而见剥苔，多为阴伤津亏所致；小儿舌苔花剥 ，经久不愈，状如“地图”，多为胃之气阴不足所致，若见舌苔 厚腻垢浊不化，伴便秘腹胀者，为宿食内滞，中焦气机阻塞， 这种舌苔亦称“霉酱苔”。新生儿舌红无苔和乳婴儿的乳白苔， 均属正常现象。此外小儿因吃某些药品、食物，往往舌苔被染 ，如吃红色糖果可呈红苔，吃橄榄、杨梅、茶叶呈黑苔，吃桔 子水，蛋黄呈黄苔等，均不属病苔。染苔的色泽比较鲜艳而浮 浅，与病苔不同，发现疑问，稍加追查，不难弄清。 在观察小儿舌象时，还应注意小儿伸舌的姿势。若舌尖上翘， 则可造成舌尖和舌边淡红，还有的小儿舌体仅伸出一半，也会 影响观察。 9.察二阴：前明指生殖器和尿道口，男孩阴囊不紧不松，稍有 色素沉着者，是正常状态，为肾气充沛的表现。若阴囊松弛， 色淡白者，多为体虚或发热之象；阴囊紧缩多为寒，阴囊时肿 时复，啼哭肿大加甚，为疝气的表现；阴囊阴茎均肿，常为阴 水的表现。女孩前阴红赤而湿，多属下焦湿热；若前阴潮湿瘙 痒，须注意滴虫病。男孩尿道口发红，小便淋漓，也属湿热下 注。小儿肛门潮湿红痛，证属“肛臀”；大便坚硬带鲜血，常为 肛裂；便后直肠脱出，多属中气虚亏，见于脱肛。如舌卷囊缩 ，为肝肾气绝。 10.望斑疹、水痘和白㾦：瘀斑和皮疹，在小儿科甚为多见，特 别是外感热病，热入营血阶段。凡是大红点或片状，平坦而不 高出皮肤者，称之为斑。凡形如粟米高出皮肤者，称之为疹。 一般讲，出疹者轻，发斑者重。由于斑疹的出现，每多挟斑带 疹，故统称斑疹。 主要观察色泽与形态的变化，以及出没情况，如稀疏松浮，红 活润泽为顺，邪浅病轻。稠密紧束，红如鸡冠，为热毒内盛。 紫暗紫黑为血分热毒极盛，阴液大伤，病情危重。色淡红、淡 紫或紫黑而晦暗，为气血不足，正气大衰，或阳气衰微，病情 尤为危重。常伴肢冷，体温下降为虚斑，若斑现而即没，为邪 毒内陷。 小儿有许多疾病均有发疹，如疹色暗红，先稀后密，先头胸后 四肢，多为麻疹。疹色淡红，疹小稀疏，发出和隐没较快，可 见于风疹。疹色如玫瑰红，疹细稠密，热退疹出，可见于幼儿 急疹……应仔细鉴别。《疫疹一得》说：“血之体本红，血得其 畅，则红而活，荣而润，敷布洋溢，是疹之佳境也。”可见其预 后随小儿正气强弱而异。 在发热较久的小儿，若皮肤上见有状如针头的白色庖疹，犹如 水泡而晶莹透明，高出皮肤者，即为白㾦。一般见于颈、项、 胸、背、腋、腹部，尤以颈、项部为多，白㾦以晶亮饱满，境 界清楚，㾦出后身热渐减，神情安定为顺，表示患儿正气充足 ，津液未伤，湿热有外泄之机。如白㾦反复出现，表示湿邪一 时不易外透。若颗粒不饱满，色晦暗无光泽者，为热盛伤津， 气液不足之象；㾦出后身热不减，或神志不清者，则为正气不 足，津液枯竭，湿热不能外达之故，预后也较差。 11.望排泄物：主要指望大便、小便、痰液、呕吐物。一般说来 ，应从其色、质、量三方面进行观察。色白清稀者多属寒，色 黄稠浊者多属热，其具体应用可结合闻、问、切诊综合分析。 （1）大便：新生儿产后即可排大便，一般24小时内皆应排出黑 绿色稠粘无臭的胎便，2〜3天内渐转变为黄色质软有酸臭味的 婴儿便，如生后二日内无粪便排出，称为锁肛。人乳喂养的新 生儿大便呈卵黄色，偶呈绿色，或混有凝块，每日3〜5次。人 工喂养者，大便常呈淡黄色或带白色，质轻坚硬，微臭，每日1 〜2次；较大小儿，大便呈黄色，干湿适中，每日1〜2次，属正 常现象。若大便干燥、为阳明实热，或阴虚内热。乳儿大便溏 薄，夹有白色凝块为内伤乳食，泄泻色淡如注，多泡沫，多为 外感风寒。夏秋泄泻，色兼黄绿气臭，多为暑热熏蒸。久泻完 谷，洞泄不止，多为脾肾阳虚。大便灰白，为脾阳不振，多见 于阻塞性黄疸。大便脓血，里急后重，便时腹痛，多为痢疾。 婴幼儿大便果酱色，伴阵发性哭闹，须防止肠套叠。大便纯血 ，或呈棕褐色，或似赤豆汤，伴急性腹痛，无里急后重，多见 于出血性小肠疾患。 （2）小便：初生小儿一般生后36小时内皆排尿，若生后48小 时仍无小便排出，称小便不通。如小便短赤，伴尿频、尿急、 尿痛者，多为小儿淋证。尿色黄短或黄赤，甚至如浓茶，伴有 纳呆，身目发黄者，多为湿热内蕴之黄疸。但天热汗多，饮水 不足而致小便黄赤者，属正常现象。尿呈赤色、淡红、鲜红、 黄褐、甚至尿如浓茶，或夹血块者，多为血尿。小便混浊不清 ，而排尿时无尿道涩痛，尿色白如米泔者称白浊。多见于饮食 失调，脾胃虚弱之疳证。尿液澄清而量多，常见于阳虚寒盛之 下消证，小便不通，甚至尿液点滴难出，常见于癃闭。 （3）痰饮：即来自肺、肺系（气管）的分泌物，由咳嗽经喉 、口而排出。痰白清稀成液者，大多属寒证。痰黄稠粘者，多 为热证。咳吐脓血，状如米粥者，大多见于热毒壅盛之肺痈。 痰中带血，血色鲜红者，为热伤肺络，如小儿肺痨等病中常见 。 （4）呕吐物：多指来自胃中的食物和分泌物。如呕吐物不化 ，朝食暮吐，兼面白肢冷者为寒吐。食入即吐，呈喷射状，呕 吐物酸臭，伴渴喜凉饮者为热吐。婴幼儿惊恐呕吐，呕吐物常 是清涎，伴睡卧惊惕等证，不难区别。 （5）望脐部：有无脐湿、脐疮、脐血、脐突等疾患。 12.望指纹形色：原其辨指纹之法起于唐人王超《水镜图诀》， 创立风、气、命三关，关即指节也。风气命三字，即虎口至次 指上中下三节之代名词。又名“虎口纹”，虎口三关脉纹。主要 观察三岁以下小儿食指掌侧拇指一侧的浅表静脉，以第一节为 风关，第二节为气关，第三节为命关，纹在风关是邪浅病轻； 纹透气关是邪较深；纹达命关则病尤重。若指纹延伸至指端为“ 透关射甲”，则病更重。正常指纹红黄相兼，隐现于风关之内。 纹紫为热，淡红为虚，青色为风主痛，青兼紫黑是血络瘀闭。 指纹的变化虽可反映病变的浅深、轻重、但只能作为辨证的参 考。
临证时，医生用左手食指，拇指握住小儿食指末端，以右手拇 指在小儿食指掌侧前沿，从指端向根部推几次，使指纹显现后 ，在自然光线下观察。 13.望指纹的内容： （1）正常指纹：颜色红略兼青，不浮不沉，隐现于风关。 （2）异常指纹：古人论述很多，但失于庞杂，不得要领，清 代陈复正以“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻 重”，作为纲领，便于临床使用。 （3）浮沉分表里：邪在表者，正气抗争，纹应指而浮。邪在 里者，气血趋向于救济内脏，故指纹亦应指而沉。 （4）红紫辨寒热：色艳红者，多属外感风寒。深红紫暗，多 为热邪郁滞。青紫而粗，是肝经风热或食滞停痰。色青，主惊 、主痛。青紫而黑，为风热邪气深重，郁闭血络，多属危证。 黄色为脾虚。 （5）淡滞定虚实：色淡不泽者，多属虚证。由于气血不足， 脉络得不到充分的濡润，故色淡不泽。色暗滞者，多属实证。 由于邪气有余，困滞气血，所以色暗滞不活。 （6）三关测轻重：纹在风关者病轻，在气关者病重，在命关 者病危，“透甲射关”者病情更为严重。 （7）在指纹形状方面：一般认为外感实热，纹多粗。内伤虚 寒，纹多细。外感病，多向内弯。痰食内热，纹多向外弯。鱼 刺状为惊风。水字状，为肺风痰咳。乙字状，为惊风或慢脾风 。曲虫状，为疳积。流珠状，是饮食所伤……。所有这些，仅 能作为辨证的参考。正因为如此，察指纹和切脉一样，也只是 一种辅助的诊断方法，决不是唯一的根据，当指纹与证不相符 肘，可以进行综合分析，才能作出较正确的诊断。 第二节 闻诊 闻诊是运用听觉诊察小儿的啼哭、语言、呼吸、咳嗽等声音， 以及利用嗅觉以辨别小儿的口气、大、小便等异味，从而辨别 脏腑疾病证候及其寒热虚实的辅助诊断。 （一）闻声音 “乐声乱则五音不和，人声乱则五脏不和。”凡人 有病蕴于脏腑，其声必然有显于外。所以听声音能验儿之疾病 。声音的发生和肺、喉、会厌、舌、齿、唇等器官以及气机的 通调有直接的关系。闻诊不仅可以诊察这些器官的变异且能了 解有关内脏的情况。闻声以知病“声入则心通”，故闻诊在儿科 为诊断的重要环节。 1.啼哭声：有声、有泪、声长、曰哭，主惊。有声、无泪、声 短、白啼，主痛。小儿啼哭原因很多，因小儿神志未开，不能 语言，常以啼哭来表示疾苦和心理要求。若非经常啼哭，且啼 哭声清亮而长，并有泪液，一天数次，是为正常现象。 啼哭是小儿的一种“语言”。当小儿身体不适或有痛楚时，就会 啼哭，正常健康小儿哭声都较洪亮而长，并有泪液。当婴儿因 为饥饿、口渴、针刺、虫咬、睏睡或尿布潮湿，均能引起不适 而啼哭，当需要满足或痛苦解除，哭声也就停止了。饥饿引起 的哭声多延长无力，或口作吮乳之状；腹痛引起的啼哭，忽缓 忽急，时作时止；.头痛引起的哭叫，多哭而摇头；咽喉水肿， 则哭声嘶哑，呼吸不利；久病及疳证，哭声延绵而低微；哭叫 拒食，伴流涎烦躁，多为口疳。总之小儿哭声以洪亮为实证， 哭声微细而弱为虚证；哭声清亮和顺为佳，哭声尖锐或细弱无 力，或哭而无泪均属重证。 2.语言声：已能讲话的小儿，语言声可作为诊断参考。正常小 儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱，为气虚的表现；呻吟不休 ，多为身有不适；高声尖呼，常为剧痛所致；谵语狂言，声高 有力，兼神志不清，为邪热入营；语言蹇涩者，常为痰涎壅塞 或温病高热伤津；若语声嘶哑，多属咽喉和声带的疾患。 3.呼吸和咳嗽： （1）呼吸：呼吸总以平顺调畅而深长为佳。若喘促气粗，多为 肺气闭郁；痰鸣如拽锯，为风痰上壅。呼吸微弱无力，概属虚 证。呼多吸少，为肺气将绝，病多危殆。 （2）咳嗽声：咳嗽以咳声畅利，痰易咳出为轻。咳声轻扬而 流清涕，为外感风寒；咳声重浊而痰黄者，为外感风热；干咳 无痰，咳声响亮，多属肺燥；咳而气粗声重，痰涎黄稠，多属 肺热；咳声阵发，连续不断，逆气上冲，并有回声，或继以呕 吐，为顿咳征候；咳声嘶哑，或如犬吠，常见于喉炎或白喉。 （二）嗅气味 口为肺胃之通道，因此口气臭秽，多属肺胃之 热郁蒸，浊气上升所致。口气臭腐，牙龈肿胀溃烂，则为牙疳 ，口气臭秽，嗳气酸腐，多为伤食；口气腥臭，见于血症，如 齿衄；口气腥臭，咳吐浊痰夹血，则为热痰壅肺，郁而成脓的 肺痈。大便臭秽，是湿热积滞；大便酸臭而稀，多为伤食；下 利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。小便短赤，臊臭，为湿热 下注；小便清长常为脾肾虚寒，混浊不清，是膀胱蕴湿。 第三节 问诊 问诊是采集病情的重要方法。由于幼儿不会语言，古称“哑科” 。幼、小儿病因，除先天性因素如胎弱等外，后天因素如外感 、内伤、均须由其父母或保育人员叙述。询问其起病时间、原 因及症状，遇主要环节不厌其烦地追踪探询，以找出疾病的根 本原因。但小儿问诊有其特点，其程序内容，可按“十问”进行 。 （一）问年龄 临床上很多儿科疾病往往与年龄有密切关系， 如诊断脐风（新生儿破伤风）、胎黄（新生儿黄疸）等，见于 初生数日内。某些传染病与年龄也有密切关系，如麻疹大多发 生在出生六个月以后的幼儿，水痘、百日咳等在学龄前比较多 见。十二岁以后所患疾病的过程，基本上接近于成人。所以询 问年龄对诊断疾病具有重要意义。 （二）问个人史 应问喂养史和生产发育史。要问清胎次、产 次、是否足月生，顺产还是难产，接生方式，出生地点，出生 时的情况，生产居住地区和条件，以及孕育期母体的营养和健 康情况。喂养史包括喂养方式和辅助食品种类及其添加辅食情 况，已否断奶和断奶后的饮食情况，对较大儿童还应询问生活 习惯，有无偏食习惯，现在饮食种类和食欲等情况。发育史包 括体格和智力的发育，如学坐、立、行、语言等出现的时间， 出牙时间，前囟闭合的时期。对已入学的儿童，还要了解学习 情况，这些对推测先后夫、智力、发育等，结合临床分析将有 很大帮助。 （三）问寒热 小儿寒热，可以通过接触的感觉（手触额头、 身躯、手足心、或授乳时乳头的热感）和小儿的姿态来测知。 由于小儿发热一般以早晨偏低，午后和夜间较高，故询问时要 问清发热的时间，同时还需测知发热的程度。若身体踡缩，喜 偎母怀，皮起鸡粟，多为恶寒的现象。喜露头面，睡喜仰卧， 扬手掷足，吮乳口热者，则为发热。较大儿童可以直接询问， 如发热恶寒而无汗者，则为外感风寒。发热怕风，兼有汗，口 渴，多为外感风热。发热不恶寒，反欲掷被揭衣者，则为邪热 入里，里热渐盛的表现，若头部炽热而神志昏沉的，须防惊搐 ，寒热往来，多为邪在半表里。发热连续不解，午后夜间尤甚 、舌苔厚腻者，则为湿热内蕴。若夏令发热持续不退，无汗、 口渴、多尿，属暑热郁蒸，多为夏季热。午后或傍晚低热，伴 盗汗者，称为阴虚潮热。若恶寒而不发热，多为里寒或阳虚的 表现。夜间发热，腹壁手足心热，多属阳明潮热，或食滞蕴积 脾胃。若久热不退，须辨别是否疳积发热（多伴肚大青筋）。 （四）问汗 小儿皮肤薄嫩，较成人容易出汗，一般不属于病 态。若在白天汗出较多，稍动尤甚，不发热者，则为气虚卫外 不固的自汗。入睡则汗出，醒后汗即止，是阴虚或气阴两虚而 致的盗汗。在热病中汗出热不解者，为表邪入里之征象。如见 高热，有汗，口渴、烦躁、脉大等症状者，是邪热炽盛，迫津 液外泄的里热实证。若大汗淋漓汗出如油，伴呼吸喘促，肢冷 脉伏者，则是阳气将绝，元气欲脱之危象。 （五）问头身 痛及颈项，上连头顶兼有风寒表证者，则为风 寒头痛；头昏痛兼风热表证者，为风热头痛。头痛后仰，颈项 强直，兼高热、呕吐、抽搐，多为春温、暑温，邪热入营，肝 风内动的表现。头痛隐隐，绵绵不休，兼面白睑淡者，则为血 虚头痛。头痛如刺，时作时止，部位固定者，大多为瘀血头痛 ，头仰而不能俯，颈项强急者，乃属惊风抽搐。肢体疼痛，伴 发热者，大多为风寒外束。关节疼痛，活动受限者，多见于痹 证。 （六）问饮食 包括纳食和饮水两个方面。大儿按时饮食，食 量正常而不吐泻，是脾胃功能正常，脾健无病的表现。若不思 饮食或食量甚少者，是脾胃功能不足的表现。不思乳食，腹胀 满，嗳酸腐气味者，为食积停滞。腹泻而不思食，则为脾失健 运的表现。能食形瘦，大便量多异臭，夹杂不消化之物，性情 急躁者，多见于胃强脾弱的疳证。嗜食异物，形体消瘦，时有 绕脐腹痛者，多为虫积。新生儿哺乳后，容易呕吐，名为溢乳 。多见于幽门痉挛，或哺乳过饱所引起。口渴引饮，或渴喜冷 饮，兼发热者，为热证。频频吮乳，多属口渴，是内热的反映 。频频引饮，口唇干燥，大多为胃阴不足，津液亏耗的表现。 或吮乳而所食不多，是脾胃欠佳。腹胀满而不能食，或食已而 吐，多因饮食停滞。食量多，而肌肤干瘦，嗜食泥土异物的， 多是虫积。 （七）问胸腹 胸痛发热，气喘咳嗽，为邪郁肺闭。胸闷气喘 ，痰声漉漉，为痰阻肺窍。胸闷、心悸，面青气促，多见于心 阳不振，心血瘀阻。脘腹剧痛，嗳腐吞酸而厌食者，多为食滞 胃脘，腹痛阵作，游走不定，口吐清水者，是虫痛。脘部偏右 肋剧痛，甚则汗出肢冷而厥；呕吐蛔虫者，多为蛔厥。小儿急 性腹痛，痛势剧烈，须注意有无外科疾患，如肠痈，肠套叠等 。腹痛绵绵，踡卧喜按者，多为虚寒腹痛。 （八）问二便 要问清二便的形、色、量、臭和排便的次数。 若大便秘结或干燥难解，腹满胀痛，多为胃肠有实热。大便如 黄糜，量多热臭，肛门有灼热感，多为湿热下迫大肠。大便日 行数次甚或数十次，量少，夹有粘液，或带脓血，伴腹痛，或 大便时哭闹，里急后重，则为湿热积滞于大肠的痢疾。腹痛即 泻，泻后痛减，大便酸腐臭秽，则为伤食积滞。若大便经常稀 溏，状如鸭粪，或先干后溏，日行数次，则为脾虚失运。泄泻 日久，时时欲泻，泻下完谷，伴形瘦脱肛者，则为久泻所致之 中气下陷。小儿经常脱肛，多属气虚下陷。 小便清长，或夜间遗尿者，多为肾阳亏虚，下元不固。小便量 少，颜面或肢体浮肿，为水肿病，如急慢性肾炎等。小便量少 ，色黄或赤，伴尿频、急、痛者，多为膀胱湿热。小便色如米 泔，多属脾运不良，或膀胱有湿，多见于疳证。小便点滴难出 。尿时疼痛如割，或见血尿鲜红，或排出砂石者，则为湿热煎 熬，结成砂石。小便点滴，甚则无尿，伴周身浮肿，呕吐、喘 满者，为肾气衰竭，气化失司，水气凌心射肺的危重病证。 （九）问睡眠 正常小儿睡眠以安静为隹。烦躁少睡，寐则盗 汗，头大发稀，可见于疳证。睡中齘齿，常为虫积，亦可见于 消化不良，或肾气未充，心神不宁的儿童。夜间睡眠不宁，肛 门搔痒，多为蛲虫病。困倦思睡，睡时呼之则醒，醒后神志尙 清者，谓之嗜睡，多是脾湿内困；在湿热病中患儿出现嗜睡或 昏睡，多为邪入心包，或痰蒙清窍。属病情危笃。沉睡困乏， 呼之不醒，但对强烈剌激尙有一定的反应，谓之沉睡，多属痰 迷心包之证。如神志完全丧失，对任何剌激全无反应者，谓之 昏睡，多属内闭重证。 （十）何预防接种史 包括牛痘、结核菌苗和麻疹减毒活疫苗 ，以及百日咳、白喉、乙脑、流脑、小儿麻痹证、伤寒、霍乱 等疫苗的预防接种，并作好接种年龄和反应等记录。 其他，如现病史（发病时间、发病经过和发病的原因及诱因， 曾否治疗过？用过哪些药？药后的病情变化等情况）、既往史 （常见传染病史，有关系统病史）、家族史（家族人员健康状 况，尤其是急、慢性传染病，遗传因素、居住环境等），均须 详细询何，以助诊断。 第四节 切诊 切诊为诊断学的重要组成部分。 小儿生理与成人不同，在脉诊上亦有其特点。晋·王叔和的《脉 经》就论述了小儿脉法，儿科专著《颅囟经》说：“凡孩子三岁 以下，呼为纯阳，元气未散。若有脉候，即需一寸取之，不得 如大人分尺寸，其脉候之来，呼之脉来三至，吸之脉来三至， 呼吸定息六至，此为无疾也……若以大人脉五至取之，即差矣 ”；《幼幼集成》：“小儿三五岁，可以诊视，但手腕短促、三 部莫分，惟以一指候之，诚非易易。内经诊视小儿，以大小缓 急四脉为准。予不避僭越，体其意，竟易为浮沉迟数，而以有 力无力定其虚实，似比大小缓急更为明悉。”《小儿药证直诀》 把小儿脉法分成八种：“脉乱不治，气不和脉弦急，伤食沉缓， 虚惊促急，风浮，冷沉细。”这些都是前人通过实践，据小儿生 理病理特点，总结出来的宝贵经验。 婴儿寸口脉短小，不能三指以候寸关尺，故宜以一指定三关。 小儿脉较成人柔软，切时勿用力过重，小儿为纯阳之体，脉较 成人为快。 切脉时，医者要把注意力集中在指下，毎次诊脉的时间应不少 于一分钟。小儿正常脉息的至数，是不完全相同的。往往随着 年龄的不同而有差异，年龄愈小，则脉息至数逐增，年龄愈大 ，则脉息至数愈减。按成人正常呼吸定息（即一呼一吸）计算 ，一般认为初生婴儿脉搏7〜8至（120〜100次/分），一岁脉搏 5至（90次/分），十四岁脉搏与成人相同（75〜80次/分）。 如较正常为快者为数脉，不足者为迟脉。小儿脉搏次数，每因 哺乳、啼哭、跑动等而激增，故以睡眠及安静时诊察最为准确 。 小儿病脉，主要以浮、沉、迟、数辨表里寒热，以有力和无力 辨虚实。浮脉多主表证，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。 沉脉多见于里证。沉而有力为里实，沉而无力为里虚。迟脉大 多主寒证，迟而有力为寒凝气滞的实证。迟而无力为阳虚内寒 的虚寒证。数脉大多见于热证，数而有力为实热，浮数有力为 表实热证，沉数有力为里实热证，数而无力为虚热证，此外， 还有几种脉象，在儿科临床上也常遇到：如小儿腹痛和惊风的 弦脉，痰涎壅盛或食积内停的滑脉，气血不足或因湿邪致病之 濡脉，若心阳不足或心气受损者，常见结、代脉。火热亢盛的 洪脉，失血证的芤脉。正气衰败，气血虚极，亡阴亡阳的危证 ，可以出现微脉。先天不足，后天失调，气血两虚，可出现细 弱脉。病情危重的小儿，往往脉证不符，常应舍脉从证、从舌 诊。 第五节 按诊 按诊是抚按小儿头、颈、胸、背、腹、胁、四肢、体表等部位 ，以诊察其生长发育情况，并诊其冷热、软硬、凹凸、淋巴节 等程度，以帮助对寒热虚实的诊断。 （一）按颅囟 小儿在18个月内，颅囟未合，按之柔软，稍为 凹陷，这是生理常态。若凹陷如坑，称为囟陷，多属先天禀赋 不足，或久病慢惊泄利，阳气不充所致。按《全幼心鉴》所载 ：凡小儿半岁之际，有病当于前额、眉端、发际之间，以无名 、中、食三指曲按之，以测体温之微甚。一岁至半岁之前，囟 多未闭，平或微陷，逾期不闭，或不按期渐闭，加之方颅，多 属先天不足，后天失调，多见于佝偻病，营养不良等。头大而 颅骨缝裂开为解颅（相当于脑积水）。前囟高起而紧张，伴颈 项强直，多火邪上冲，肝风欲动，为热证。囟门隆起压力高， 称囟填，多属火热上冲。亦有由寒凝气滞所致者，应予鉴别。 囟门明显凹陷为津液不足和中气下陷，属虚证，且多为重证。 （二）按颈腋 颈项、腋下等处，有许多小的结节，质软不粘 连，是正常状态。若结节肿大，伴发热压痛，则为痰毒；若病 程迁延，结节大小不等。连珠成串，质地较硬，推之不易活动 ，则为瘰疬。颈动脉（人迎脉）搏动明显可见，为心脏病、哮 喘病、水肿病危重之候。 （三）按胸腹、胸、背、胁 腹为脏腑的城廓，阴阳气血的发 源，故按胸腹的坚软，拒按与否，可知正邪的虚实。部位区分 ：胸背属肺，胸膺之间属心，右胁属肝，左胁属脾，大腹属肠 胃，腰部属肾。按诊各部，以测心肺肝脾肾及胃肠道的疾病。 胸骨突起，多为鸡胸。胸部虚里（左乳下第四、五肋处）按诊 可测知心与宗气的改变。《柳州医话》：“凡治小儿不论诸证， 宜先揣“虚里穴”，若跳动甚者，不可攻伐，以其先天不足也。” 故虚里可触心脏之气。按之应手，动而柔和，为宗气积于胸中 ，属正常现象。若动而微弱，触之不甚明显，为宗气内虚，如 动而太过，甚至可以引动衣服，为宗气外泄，心病较重。 正常小儿腹部柔软，不胀、不满、按之不痛，凡腹部软而喜按 ，按之痛减，多属虚证、寒证。腹部胀硬而拒按，按之痛甚， 多属实证、热证。按两胁下有癥块者为积聚，多属肝脾肿大。 腹部膨胀，按之如气枕中空的，多属气郁不畅。按之有液体波 动，为腹内有积水。腹有硬结，如团如索，重按久按即散者， 多为虫积。脐腹清冷的，多属阴寒；灼热的，多属内热。膨胀 中空，叩之如鼓的，多属肠风气胀；胀而光亮，推叩之，有液 体波动的，多是积水。小腹胀痛拒按，小便不通的，当属病在 膀胱。 （四）按四肢 初病即见四肢发凉，多为素体阳虚，兼感表寒 ；病四肢厥冷，冷过肘膝，体温不升，胸腹倶冷，多为阳气衰 微，应与“热深厥深”真寒假寒加以鉴别。头额、胸腹比掌心热 重者，多属外感，掌心比头额、胸腹热重者，多属内伤。 此外，按压下肢、额部、眼胞下，如出现凹陷不起的，多是水 肿。 切诊、按诊虽为重要的诊断方法，由于小儿在诊断时常常哭闹 不安，脉搏最易变化。因此，不能把切诊作为唯一的诊断方法 ，必须强调四诊合参，方能保证得出正确而全面的诊断结论。 小结 1.小儿科古称哑科，四诊之中特别以望诊为主。望诊又分为： 望神态，望气色，望面色主病，望形态，审苗窍，察舌象，察 二阴，望斑疹，望排泄杨，望指纹形色，望指纹的内容等。可 作为三岁以内小儿的辅助诊法。 2.儿科闻诊，主要是运用听觉以辨别小儿的啼哭、语声、呼吸 、咳嗽，并利用嗅觉以辨别其口气、大便、小便等气味。诊别 病情的寒热虚实以帮助诊断。 3.儿科问诊，主要是向其家属询问，问的内容着重：问年龄、 病史、寒热、出汗、头身、饮食、胸腹、二便、睡眠、问预防 接种，以及父母遗传，治疗经过等，均应详细查问，以帮助确 定诊断。 4.小儿切脉，主要以浮、沉、迟、数，辨表、里、寒、热，以 有力无力而别虚实。按诊，主要按头、胸、背、腹、胁、四肢 ，体表等部位，以诊察其生长发育情况，并触知其冷、热、软 、硬、凹、凸等程度，以辨别寒、热、虚、实。 5.根据四诊所搜集的证候，按五脏所主加以分析归纳，而进行 五脏辨证。这可以帮助对脏腑病变的认识。 儿科诊断学与其他各科同样，必须四诊合参，才能全面。 复习思考题 1.述明望诊在儿科诊断中的意义及其具体内容与方法。 2.闻诊、问诊、切诊在儿科诊断中有何特殊的内容？ 3.简述儿科诊断学的特点。 |
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