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腰痛是指以腰部的一侧、两侧，或正中部位疼痛为主证的病证 。 腰痛一证，《内经》论述较为详细。认为腰痛为足六经之病， 与肾的关系最为密切。从腰痛性质来论，载有腰痛如折的“折腰 ”及腰痛牵掣筋肉强急的“腰脊强”。从腰痛连及的部位和放射范 围来论，有腰背痛、腰脊痛、腰椎痛、腰尻痛、腰股痛、腰腹 痛、腰胁痛等。从病因来论，归纳起来主要有虚、寒、湿三因 。 另外，汉、隋、唐、宋及后世医家，对腰痛一证的论述及证治 均有所发展，可供临证参考。 〔病因病机〕 腰痛原因可概括为外感、内伤两大类。外感六淫之邪阻滞腰部 经脉引起腰痛，惟以湿邪重浊，痺着腰部引起疼痛者较多见， 并有兼寒、兼热之不同。内伤多因劳累伤肾，致筋骨经脉失养 而腰部气血阴精不充所致。此外因跌仆损伤，气血循行不畅， 而致气滞血瘀腰痛。常见的病机如下： 1.感受寒湿 由于久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着 湿冷，都可感受寒湿之邪。寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致 腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生腰痛。 2.感受湿热 岁气湿热行令，或长夏湿热交蒸，或寒湿积久化热 ，感受此邪，阻遏经脉，引起腰痛。 3.气滞血瘀 跌仆外伤，损伤经脉气血，或因病气血运行不畅， 或体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，导致经络气血阻滞不 通，均可使瘀血留着腰部而发生腰痛。 4.肾亏体虚 先天禀赋不足，加之劳累太过，或因久病体虚，或 年老体衰，或房室不节，以致肾精亏损，无以濡养筋脉而发生 腰痛。 总之，在腰痛的发病机制中，初起有外邪、外伤、劳累、七情 的不同，日久皆累伤及肾，其病变部位主要在肾和经络。 〔辨证论治〕 （一）辨证要领 腰痛的辨证，须了解病史与发病年龄、体质、气候、劳倦的关 系，并察其疼痛部位、性质、伴有的兼证。 1.辨外感 外感者，主要表现为起病较急，腰痛明显，伴有外感 症状。如腰重痛，卧时不能转身，行时重痛无力者，属湿；腰 冷痛，得热则舒，四肢倦怠，足寒逆冷，洒淅拘急者，属寒； 腰部热痛，身热汗出，关节肿痛，小便热涩，属热。 2.辨内伤 内伤者，主要表现为起病较缓，伴有脏腑虚损症状， 如全身乏力、神疲、腿软、面色㿠白、纳食不馨、头晕、目花 、耳鸣等症，或有水肿，或有血尿，或有尿浊，或有癃闭等症 。 3.辨虚实 一般发病急，病势重，形体壮实的青壮年，活动则立 即痛剧者，为外邪或血瘀的实证；发病缓，痛势由轻渐重，形 体虚弱或年老体衰，劳累后则痛甚者，为内伤或久病的虚证。 4.审脏腑病变 腰为肾之外府，腰痛与肾有密切关系、然肾又与 骨髓、胞宫、精室、膀胱、肝等，都有内在联系，这些部位有 病都可引起腰痛。如腰背拘急疼痛而恶寒发热，小便淋沥涩痛 ，尿意窘迫者，病在膀胱关及于肾；腰痛隐隐，劳累则甚，男 子伴有遗精、阳痿，女子伴有月经不调，带下证者，病在精室 、胞宫属于肝肾；若腰痛引及少腹，或腰痠痛而伴有阴茎疼蒲 ，睾丸胀痛，会阴不舒者，为肝经气滞。 5.判疼痛性质 虚证其痛隐隐、痠软。偏阳虚者，腰膝冷痛，下 肢不温，少腹拘急，阳虚不能外达，四肢失于温养；偏阴虚者 ，痠软无力而痛，午后或劳累后则痛而有烦热感，并伴有阴虚 内热。实证其痛发作急，痛较重，按之则痛剧。其病证偏风湿 者，痛可时轻时重，牵引腰骶或腰背不定，痛无冷热的感觉； 偏寒湿者，其痛冷重着，转侧不利；偏湿热者，其痛时作时止 ，局部有闷胀灼热感。久痛不已，其痛增剧，如刺如压，固定 不移，仰俯转侧不利者，为瘀血痛。 6.诊疼痛部位 痛在腰脊骨为主者，须排除有无腰椎骨折、脱位 ，检查局部有无突起、弯曲等，从而排除骨外科疾患。一般属 于内科范围的腰脊骨疼痛病变，多发展缓慢，痛隐隐不已，或 伴有酸困、麻木、活动转侧不利，按之微痛有不适感，大都以 肾虚为主；或有痛剧不能旋转，麻木累及下肢，多为兼有瘀血 ；腰脊有闷胀重着感者，多为兼有湿痰。痛在两侧为主者，属 腰部肌肉、筋脉病，先审其有无外伤史，局部肌肤有无红肿青 紫以排除外伤。 （二）论治要点 腰痛的治法，须辨虚实，虚证以补肾为主，实证以祛邪为主。 补肾须分阴阳，阳虚者宜温补肾阳，阴虚者宜滋养阴精，但均 须配用补腰肾，强筋骨的补肾壮腰之品。祛邪须分外邪即风湿 、寒湿、湿热与瘀血之不同，祛外邪则风宜行散，寒宜温通， 热宜清泄，而祛湿为必用之剂，惟兼寒者宜温散化湿，兼热者 宜苦燥利湿。有瘀血者，宜活血化瘀，随病程之久暂，兼杂证 候之不同，或配用补肾，或配以祛外邪，随证化裁，方能奏效 。常用的具体方法，可概括为下列几个方面。 1.温补肾阳 主要用于肾阳虚腰痛，及久病腰痛累及肾阳者，一 般须本“阴中求阳”之理，用熟地、山药、山萸、枸杞、肉苁蓉 等补益精血，配用补骨脂、胡桃及较重剂的巴戟天、杜仲、淮 牛膝、续断等温肾强筋骨。肾虚而温化和温煦功用不足，表现 阳虚寒盛，腰膝冷痛者，则用补阳散寒之附子、肉桂之类。 2.滋补肾阴 主要用于腰痛久病肾阴虚而有虚热者，常用药有生 地、枸杞、龟板、鳖甲等，阴虚火旺加知母、黄柏。 3.补肾强腰 是治疗肾虚及久病腰痛的主要方法，不拘肾之阳虚 阴虚，凡腰痛虚证都可用，常用药如巴戟天、续断、杜仲、牛 膝、狗脊、桑寄生、肉苁蓉等。 以上为治腰痛的补肾三法，临床常相互配合应用，作为腰痛虚 证的主要治法。并根据具体证情每佐用祛风而不躁的秦艽、防 风；祛湿而不通利的薏苡仁、木瓜；祛瘀的红花、桃仁、当归 、没药等。 4.祛风寒湿 用于感受风寒湿邪的腰痛，以风湿为主。可用羌活 、独活、豨莶草、威灵仙、五加皮、青风藤、海风藤、秦艽、 防风等。腰痛偏于湿盛者，宜用燥湿渗利的苍术、薏苡仁、木 瓜、防已、萆薢之类，同时应佐以风药，寓风能胜湿之意。腰 痛偏寒盛者，驱风散寒宜用桂枝、细辛及补阳散寒之熟附子、 肉桂、干姜之类。祛风、寒、湿之药，须相互兼佐，各有侧重 的应用，并常佐以行气活血通络药。 5.活血化瘀 是用于治疗瘀血腰痛及跌仆损伤性腰痛的主要方法 ，亦是久病腰痛的常用辅佐法，这个方法常选用当归、川芎、 红花、桃仁、穿山甲、土鳖虫、没药、丹皮、延胡索、五灵脂 等。用活血法常酌情选用木香、乌药、香附、川楝子等理气之 品，取其气行则血行之意。 以上二种祛邪方法，主要用于腰部肌肉、筋脉受邪的腰痛。 惟活血化瘀法则多用于久痛或脊骨有病的腰痛。 （三）常见证治 (1)寒湿腰痛： 证候：多发于素体阳虚或久病伤阳之人，寒湿阻滞经络而痛， 常缠绵难愈。表现腰部疼痛重着，转侧不利，逐渐加重。静卧 痛不减，遇阴雨天则加重。苔白腻，脉沉而迟缓。 治法：散寒法湿，温经通络。 方例：甘姜苓术（肾着）汤加味。 (2)湿热腰痛： 证候：多为外感湿热之邪，或素体阳盛，腰痛日久湿郁化热者 。表现腰部驰痛，痛处伴有热感，热天或雨天疼痛加重，而活 动后或可减轻，小便短赤，苔黄腻、脉濡数或弦数。 治法：清热利湿，舒筋止痛。 方例：四妙丸加减。 (3)瘀血腰痛： 证候：多因外伤而发病，或久病络脉阻而为瘀痛。表现腰痛如 刺，痛有定处，日轻夜重。证轻者俯仰不便，重则不能转侧， 痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀，理气止痛。 方例：身痛逐瘀汤加减。 (4)肾虚腰痛： 证侯：腰痛以痠软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧 则减轻、常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色㿠白，手 足不温、少气乏力，舌淡，脉沉细，偏阴虚者，则心烦失眠， 口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦数。 治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。 方例：偏阳虚者以右归丸，偏阴虚者以左归丸。 （四）临证权变 腰痛作为一个临床症状，可见于各种疾病过程之中，一般说， 原发病得愈，腰痛亦可随之好转或消失。但某些腰痛，如日久 不愈，可转化为慢性，迁延经年，甚至为痿为瘫，或转为它病 。故医者当细审邪正主次轻重，在补肾强腰的基础上，依情而 变。如肾为先天，脾为后天，二脏相济，温运周身，若肾虚日 久，不能温煦脾土，或久行久立，劳力太过，腰肌劳损，常致 脾气亏虚，甚则下陷，临床除有肾虚见证外，可兼见气短乏力 ，语声低弱，食少便溏或肾脏下垂等，治法当补肾为主，佐以 健脾益气，升举清阳，酌加党参，黄芪、升麻、柴胡、白术等 补气升提之药，以助肾升举。再如肝郁腰痛，所发为肝气不舒 ，气滞腰胁，诸筋纵弛而致，症见多以腰痛连胁腹胀满，似有 气走注，忽聚忽散，不能久立行走，脉弦细为主，此时之治当 调肝为主，佐以滋肾益阴，输通肾气，酌加枸杞子、女贞子、 旱莲草、桑椹子等肝肾同补之品，以壮腰脊。此谓常中有变， 变中有常之法。此外，即使在补肾之中又因其症情之异而所治 不同，如补肾之中不但有温肾益气和滋肾益阴之分，且在治疗 虚劳腰痛之时，由于阴阳俱损，病情复杂，选用杜仲丸之剂， 既有温肾之杜仲，破故纸，温而不燥；又有滋肾之枸杞、龟板 ，润而不腻；亦有补肝肾之五味子、芍药，补气血之黄芪、当 归，清相火之知母、黄柏。再如房劳过度而致的肾虚腰痛，又 在补肾之中，加用血肉有情之品来调理，药如河车大造丸、参 鹿补膏、补髓丹等，这些都应在临证权变之中所用。 〔调护〕 1.患者要避免坐卧湿地，如涉水冒雨或劳累出汗，应及时换衣 擦身。不能因夏季炎热，贪凉外宿，以防疾病复发或加重。 2.急性腰痛，应适当休息，积极治疗，以免转变为慢性，造成 终生痛苦。慢性腰痛应保护腰部，使之不受损伤，注意保暖， 或加用腰托。腰痛的病员，可自我按摩，活动腰部，打太极拳 ，勤洗澡，或用热砂袋、热铁砂袋熨敷。 3.腰痛若由淋证、癃闭、水肿、关格等病引起者，可参照有关 章节调护方法。 〔应用例案〕 例一、张XX，女，42岁，工人，1964年11月5日初诊 病史：身重，腰以下冷痛已两年之久，近来侧卧不能转身，行 则沉重无力，两腿酸软，每天起床疼痛更为明显，胃纳尚可， 恶冷食，大便溏，小便自利。 检査：舌苔灰白，脉沉弦迟。腰肌拒按，硬而压痛，脊柱正常 。 辨证：腰受寒湿，久着不去，发病为肾著。 治则：温脾利湿祛寒。仿肾著汤加味。 生白术9克 茯苓9克 干姜1.5克 生甘草3克 炒杜仲9克 炒川断9 克 清半夏9克 陈皮4.5克 制香附9克 川牛膝9克 通草4.5克 水煎服。 11月8日二诊：服药3剂，腰痛减轻，腿仍酸，眠食均好，大便 已调，舌苔淡白，脉仍沉迟有力。按上方去通草，加制茅术4.5 克。水煎服。 11月11日三诊：服药3剂，除晚间腰部稍有沉重感外，诸症均愈 。苔脉同前，按上方加木瓜9克。水煎服，服药5剂，痊愈。（ 《吴少怀医案》） 按：腰为肾之府，肾与膀胱相表里，因足太阳膀胱经主表、行 人身之后，故腰在经属太阳，若寒湿侵袭太阳致发腰痛，则为 太阳经腰痛。其症身体重着，腰部及腰以下冷痛，口不渴，小 便自利，治宜温脾补中，利湿祛寒。如清代尤在泾说：“肾受冷 湿，着而不去则为肾著。然病不在肾之中脏，而在肾之外腑， 故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”。本例寒湿腰痛 病变虽在腰部，但在肌肉而未至肾脏。据其恶冷食，大便溏， 知其脾阳不运。脾主肌肉，运化水湿，故以温脾胜湿之法，用 肾著汤原方加苍术燥湿健脾，加半夏、陈皮、香附和中行气， 加牛膝木瓜通络下行，加通草淡渗利湿，患者病虽两年之久， 但竟然服药11剂痊愈。 例二、李XX，腰痛数年不愈，为之诊治。其疼剧时心中恒觉满 闷，轻时则似痛非痛，绵绵不已，亦恒数日不痛。其脉左部沉 弦，右部沉牢。自言得此病已三年，服药数百剂，其痛卒未轻 减。观从前所服诸方，虽不一致，大抵不外补肝肾强筋骨诸药 ，间有杂以祛风湿药者。因思《内经》谓通则不痛，而此则痛 则不通也。且即其脉象之沉弦，沉牢，心中恒觉满闷，其关节 经络必有瘀而不通之处可知也。爰为拟利关节通络之剂，而兼 补正之品以补助之。 生怀山药30克 大甘枸杞24克 当归12克 丹参12克 生明没药12 克 生五灵脂12克 穿山甲6克，炒、捣 桃仁6克 红花4.5克 䗪 虫5枚 广三七6克，捣细。 药共二十味，先将前十味煎汤一大盅，送服三七细末一半。至 煎渣再服时，仍送服其余一半。此药服至三剂，腰已不痛，心 中亦不发闷，脉较前缓和，不专在沉分。遂即原方去山甲，加 胡桃肉12克。连服十剂，自觉身体轻爽。再诊其脉，六部调匀 ，腰痛遂从此除根矣。就此证观之，凡其身形不羸弱而腰痛者 ，大抵系关节经络不通，其人虽然羸弱而腰痛者，或肝肾有所 亏损而然也。 按：腰痛数年不愈，前医多以肝肾亏虚而治之，要知瘀血之证 本为不通，纯用补正之品，必犯“实实”之忌，故以利关节通络 之剂，三剂则痛已，十剂而痊愈。 例三、立斋治一妇人患腰痛脚弱，弛长不能动履，以人参败毒 散加苍术黄柏泽泻而愈。（《续名医类案·腰痛》） 按：本案为下焦湿热所致腰痛脚弱，故以人参败毒散清除湿热 ，疏导经络，复加苍术、黄柏、泽泻更助清湿除热。 〔简便验方〕 1.地盘蛇250克。 上药加水1000毫升，煎至500毫升左右，每日1剂，分3次内服 。适用于肾虚、风湿、扭伤等腰、腿痛。 资料来源：《湖北卫生》1975.5。 2.制何首乌180克，生苡仁120克。 上药共浸泡于白酒中，蜡封瓶口，置阴凉处15天后去渣服用， 每日早晚各服1次，每次约2酒盅。 资料来源：《浙江中医杂志》1982.5. |
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