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接上篇 融合术涉及的手术及材料多，争议性问题也随之而来。 （一）主要手术的选择 笔者曾在《首页填写重点分析》一文中提及，ACDF的主要手术为：颈椎间盘切除。 ①ACDF、PLF、LIF这类手术按编码原则以治疗疾患为主要手术，而融合仅仅是固定。  ②以固定为目的 e.g. 脊柱侧弯畸形 根据不同的病情： ★位于中上胸段的脊柱后侧凸，颅盆牵引做术前准备，用单纯后路器械加植骨融合。 固定： 脊柱两侧，在多个椎体的椎弓根部位钻孔，拧入螺钉，螺钉之间用金属棒连接固定在一起。金属棒塑形旋转，使脊柱变直。钉棒内固定可以在植骨融合的过程中防止椎体的移动。 截骨： ★胸腰段和腰段的脊柱后侧凸以及伴有明显旋转的脊柱后侧凸，T10~L5节段的脊柱后侧凸，是截骨矫正畸形的适应部位。 手术方式主要有后路的全脊椎切除(VCR)，经椎弓根的截骨术(PSO)，Smith-Peterson截骨术(SPO)… 植骨： 骨碎片 髂棘上取骨 骨库的加工骨（同种异体骨） 人工骨（脱钙骨、多孔陶瓷或骨形态形成蛋白） 融合： ★畸形矫形后，在脊柱的后表面进行植骨融合术，将螺钉固定的所有节段通过植骨长在一起，将脊柱维持在矫形后的状态。 编码举例： 后路脊柱侧弯矫形术 主要手术： 背和背腰（脊柱）的融合术 81.05 附加编码： 03.09： 椎板切除减压 81.63： 4-8个椎骨融合或再融合 78.09： 植骨术 （按病历资料添加材料编码） 注意： 勿遗漏（如施行） 手术中神经生理监测（IONM） 00.94  （二）椎弓根固定 最重要的作用就是固定椎体。主要治疗有骨折、解除马尾压迫、脊柱固定或融合、脊柱畸形、脊柱肿瘤和脊柱滑脱… 一般通过十字法或者人字嵴法，确定需要钉钉的具体入路，然后在椎弓根置入适当长度的螺钉。置入所有螺钉之后，再上钉棒系统。 椎弓根内固定术是治疗胸腰段骨折的首选之一，有经皮、经Wiltse入路和传统后正中入路置钉方式。也可与椎间盘切除、椎管减压、椎间植骨融合等联合手术。 ➠对不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°，行后路椎弓根内固定术。 ➠上终板破坏，先行远端螺钉固定 下终板破坏，先行近端螺钉固定 区分： 椎弓根钉内固定术 78.59 椎弓根动力稳定装置的置入 84.82 经皮椎弓根钉内固定术 （编码库） 84.8205 ①78.5 骨内固定不伴骨折复位术（四级手术） 脊柱可调节装置置入术（生长棒） 不包括： 关节成形术和关节固定术 81.00-81.85 骨移植 78.00-78.09 用于骨折复位术 79.10-79.19，79.30-79.59 运用： ▲单纯内固定 ➠预防性治疗的骨内固定 ➠取出内固定装置重新再置入 ➠内固定装置在体内发生移位或折断等，本次入院进行复位或修正。 ▲脊柱可调节装置置入术（生长棒） 先天性脊柱侧弯，尤其侧弯角度超过90度 首先，生长棒治疗：用钛合金支架将脊柱撑直，但不进行截骨。 然后，每年按生长情况进行一次或者两次撑开操作，到患儿十几岁以后，最终行融合手术。  该手术为非融合手术 主要手术编码：78.59 （后天性脊柱侧弯，在患儿13岁以后进行一次手术，就能完全治愈。） ②84.82 椎弓根动力稳定装置的置入 不包括： 初次置入椎弓根螺钉伴脊柱融合一省略编码 置换融合术中使用的椎弓根螺钉（78.59） 归属： 84.8 脊柱后路运动保护装置的置入、置换和修复术 另编码：03.09 非融合、动力性脊柱稳定装置 ➠ 棘突装置 ➠ 经椎弓根固定的动力（动态）稳定装置 ➠椎骨关节面置换装置 e.g. 治疗黄韧带骨化症、椎管内肿瘤… 行：椎板切除、脊髓神经根减压术伴椎弓根内固定 03.09 84.82 ③编码库：经皮椎弓根钉内固定 84.82 与临床手术名称虽然相同，但不同情况下实际与编码存在差异，需厘清。 PPSF： 微创手术，在皮肤上打孔植入椎弓根钉棒系统。通过术间X射线辅助透视，利用克氏针进行引导定位，经椎弓根钉置入目标椎弓根和椎体内。包括椎弓根螺钉植入、连接棒植入、椎弓根螺帽植入以及术中必要的椎弓根撑开或压缩等技术。 常见术式 Roy-Camille法、Magerl法和Weinstein法。    案例解析手术：（节选） …剥离并显露双侧L4,L5,S1椎弓根螺钉入钉点…沿克氏针方向确定好角度后置入L4,S1两侧4枚椎弓根螺钉固定，置入过程顺利，正侧位透视见椎弓根螺钉位于椎弓根及椎体内位置满意，后方连接棒塑型后置于后方椎弓根螺钉卡槽内，撑开复位，拧紧螺钉钉丝，正侧位透视见椎弓根钉及L5椎体高度恢复满意，冲洗伤口。L5椎板两侧开窗潜行减压，硬膜囊及神经根松弛 … 编码： 主要手术：03.53 脊椎骨折复位术 附加编码： 84.82 椎弓根动力稳定装置置入术 解析： ★此例主要目的是复位，恢复椎管和神经孔的容积，解除脊髓或神经根压迫，通过插入椎弓根钉稳定脊柱。 ★椎弓根固定为“刚性”时，即内固定器械通过椎弓根螺钉对脊柱前、中、后柱固定及螺钉与纵向连接棒之间的撑开、加压。 03.53 包含内固定 78.59 骨内固定不伴复位 ★03.53是否添加84.82 有观点指出，按《医疗保障疾病诊断分类与代码》要求： 脊椎骨折复位术需附加椎弓根动力稳定装置置入术 建议： 当置入弹性/半刚性/动态系统时可添加。 PDS： ①动态杆﹣刚性螺钉系统（人工韧带杆：Graf 韧带系统和Dynesys系统） ②动态金属杆：Isobar TTL、Accuflex ③弹簧杆椎弓根螺钉系统: Bioflex ④动态杆﹣动态螺钉系统: Cosmic  钛椎弓根螺钉、PET 绳和 PCU 垫片 Cosmic：  椎弓根螺钉涂有第二代生物活性磷酸钙Bonit® 手术：（节选） …俯卧位及全麻，经后路肌间隙入路，显露伤椎及骨折终板相邻椎体的关节突和横突…切除L2下半部分椎板和L3上半部椎板，切除L2/3椎间盘，冲洗椎间隙后，在椎间隙内填充减压下来的松质骨…置入塑胶椎间融合器1枚，拧紧椎弓根固定系统…透视下见椎体复位满意… 解析： 术前影像：L2爆裂性骨折、后凸畸形、脊髓损伤（ASIA B级）、马尾神经受压… 手术名称：腰椎骨折切开复位 植骨融合内固定手术 ①后入路，前柱 ②切除椎板、纤维环修补、摘除椎间盘（椎管减压） ③处理椎间隙 ④装有骨移植物的cage置入（咬除碎骨、自体骨、骨库、人工骨） ⑤椎弓根钉固定 拓展： ➠后路单纯小关节融合在短节段椎弓根钉内固定术对于胸腰段爆裂性骨折有很好的治疗效果， ➠对压缩性骨折和轻度暴力骨折采用后路单节段伤椎椎弓根螺钉内固定植骨融合。 ➠终板和后方韧带复合体完整性可作为是否进行脊柱融合的判断依据；融合节段以跨越骨折终板和断裂的 PLC为度。 综上： 主要手术：03.53 腰椎骨折复位术 附加编码： 80.51 后入路腰椎间盘切除术 81.08 后入路腰椎融合术 81.62 2-3块椎骨融合 84.51 塑胶椎间融合器植入 （此类手术按需添加77.7～、84.52、84.55、80.53/4、00.94、03.6、04.49…） 附： 骨修复材料编码可参考产品说明书   编码： 84.52  编码：78.0～ 编码：84.55 |
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