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A型肉毒杆菌毒素（BTxA）注射是最常用的非手术美容手术之一。2019年，美国进行了超过170万例与BTxA相关的注射治疗。求美者都了解BTxA的作用机制：它通过阻断神经递质来减少肌肉活动，从而减少皱纹。此外，BTxA也被用于减少咬肌肌肉的体积、减少唾液腺的活动，皮下或肌肉下注射BTxA还可以用于面部提升。有关BTxA的注射应用有多种指南，但大多数的研究和发表的共识都集中在西方人群上，主要针对性的高加索人。亚洲人与白种人有不同的形态、解剖学和文化期望。与白种人相比，亚洲人的脸往往较宽，垂直高度较短，内侧脸颊呈扁平或凹面，而且亚洲人群缺乏眉毛、内侧脸颊、鼻子和下巴的向前凸起。因此，在医疗美容进行治疗改善的过程中应充分考虑中西方存在的差异。此外，大多数亚洲人无论年龄大小都寻求通过BTxA的治疗来保持个人独特特征的自然外观结果，因此成功治疗的关键是术前对求美者的个体化评估。注射前需要充分评估目标肌肉的动态和静态状态，全面了解肌肉与上覆皮肤组织之间的关系非常重要，注射部位和剂量应基于个要求、客观的解剖特征以及局部改善和整体面部结构之间的关系。本次分享的综述文章，其成果来源于华西口腔医院王杭教授领衔由亚洲专业医学美学和皮肤科专家组成的小组，在临床使用LETI肉毒(LetibotulinumtoxinA)的经验基础上，根据亚洲求美者的肌肉活动范围、有效的美学效果、预防有可能出现并发症的前提下，制定的BTxA治疗部位和剂量推荐。LETI肉毒是在中国大陆获得上市许可的第一款韩国BTxA产品，和在许多其他亚洲国家一样，如泰国、印度、蒙古、菲律宾和印度尼西亚，其被批准用于皱纹注射指征，在印度尼西亚也被批准用于鱼尾纹注射指征。本共识小组的推荐除上述两个适应症外，还对一些目前尚未得到监管机构批准的应用范围进行了综述，建议分为3个部分，包括除皱、轮廓调整和提升。根据LETI肉毒的处方信息，共识小组一致认为，一定范围的稀释度和注射量(每100U产品用0.9%生理盐水稀释至2.0至4.0mL)是可以接受的，主要取决于注射单位的数量和医生的偏好，但需要注意考虑到使扩散到邻近肌肉群的可能性最小化。本共识推荐的第一部分内容是LETI肉毒的除皱应用。抗皱治疗的目的是均匀地削弱引起皱纹的肌肉活动，而不是使其完全瘫痪。抗皱治疗的关键是对1组或多组目标肌肉统一的神经调节，注射部位和用量的总结如下所示。 
(图)本表中所示的剂量为女性，男性的剂量比女性高出20%至30%。ID，皮内；IM，肌肉内；SC，皮下；md，微滴；nmd，非微滴；DAO，降口角肌；LAO，提口角肌；LLS，提上唇肌；LLSAN，提上唇鼻翼肌；ZM，颧大肌；Zmi，颧小肌。 
(图)亚洲求美者应用LETI抗皱的解剖和注射。(A)水平额纹的解剖和注射；(B)眉间纹和鼻背纹的解剖和注射；(C)鱼尾纹、动态鼻唇沟皱褶、口周皱纹的解剖和注射。a，0.25至0.5U/点；b，0.5至1U/点；c，2至4U/点。CS，皱眉肌；DS，降眉肌；LAO，提口角肌；LLS，提上唇肌；LLSAN，提上唇鼻翼肌；OOr，眼轮匝肌；ZM，颧大肌；Zmi，颧小肌。 水平额纹 额肌负责前额皱纹和眉毛抬高。解剖学上额肌呈矩形，起源于鞘腱膜，向下方插入眼轮匝肌、降眉间肌、降眉肌、皱眉肌的肌纤维，最后插入眉毛上方的前额皮肤。其宽度因人而异，临床上部分求美者注射后的眉尾抬高可能由未被注射的颞嵴外侧额肌肌腹收缩引起。治疗时注射部位应根据水平前额线的分布和严重程度进行调整点位位和深度的调整，对于额下部皱纹或轻度前额皱纹，每个点位进行较低剂量的皮内注射有助于BTxA的浅表输送，从而减少褶皱并避免眉毛下垂。眉间纹 负责眉间纹的肌肉包括皱眉肌、降眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌和额肌。前三种肌肉解剖学上称之为眉间复合体，其收缩时将眉毛向下拉，导致皱纹产生。需要注意的是，皱眉肌由横腹和斜腹组成，横腹较斜腹更侧向也更深。眉间纹根据其形态分布有几种类型，但也不能涵盖所有的皱纹模式。治疗的关键在于确定参与构成眉间纹的肌肉以明确注射位点，应用剂量则由肌力决定。在皱眉肌和眼轮匝肌、额肌交错的部位，皮内注射可以均匀地削弱这些肌肉，并降低眼睑下垂的风险。眼周皱纹 眼轮匝肌是由眶部和睑部组成大而薄的椭圆形括约肌，睑部肌肉纤维较眶部更纤细，肌肉的收缩产生眼周皱纹。眉间复合体和鼻背肌肉有时通过协同作用加重眼周皱纹；在上外眦水平，眼轮匝肌与额肌相拮抗。眼周皱纹的处理原则是均匀地削弱眼轮匝肌及其协同肌，同时保持与其拮抗肌之间的动态平衡。对眼轮匝肌进行多点皮内注射能提供更精确和均匀地BTxA作用，需要注意有几点：眶下皱纹治疗需要谨慎评估和精确控制剂量；治疗眼周皱纹时如无抬高眉毛需求，额肌也需要放松；只进行眶外侧的注射可能会导致眶内侧和鼻背的皱纹增加(肌肉的代偿性收缩)。鼻背斜纹(兔线) 鼻肌是形成兔线的主要肌肉，提上唇鼻翼肌、降眉间肌和降眉肌也有参与兔线的形成。鼻肌是在鼻背和鼻侧壁对称分布的肌肉，横部薄而扁平呈C型，覆盖并压迫鼻背；侧部位于鼻翼深处并上升至鼻背，收缩形成兔线。亚洲人通常比白种人有更强的鼻肌，因此亚洲人的总注射剂量高于以前针对白种人的研究，推荐的总剂量为每侧2U至4U，同时协同肌(LLSAN)应同时治疗。口周皱纹 口轮匝肌是口腔的缩窄肌肉，是一种分层的括约肌，位于上唇和下唇。当收缩时，口轮匝肌关闭口腔、推起嘴唇、并形成口周皱纹。治疗时在距离唇红缘5mm的范围内行4-12个皮内注射(非微滴注射)，口周的细纹可以通过微滴注射来治疗，总治疗剂量不超过6U。治疗中需确保嘴唇的对称性并避开人中嵴和口角联合处注射，较深的口周皱纹应与注射填充剂或激光联合进行处理。动态鼻唇皱褶 动态鼻唇皱褶(NLF)的产生主要与LLSAN、LLS、LAO和/或ZM的肌力增强有关，严重的动态NLF可表现出露龈笑。BTxA治疗会减弱相应的肌张力，如伴有中下面部下垂情况，填充物或其他面部年轻化治疗应与BTxA一起进行。治疗动态NLF的关键正确判断需要纠正的肌肉，均匀削弱LLSAN、LLS、ZM三块肌肉的张力。注射时还可以考虑通过未治疗肌肉的代偿反应矫正不对称微笑。口周括号纹 在某些情况下，NLF在口腔周围向下弯曲，所形成的纹被称为括号纹，其是由嘴角和面颊周围肌肉活动和软组织丢失造成的。BTxA联合真皮填充物应用可以防止或减轻括号纹的形成。括号纹BTxA治疗的目标肌肉是口轮匝肌、笑肌和/或降口角肌(DAO)，这三个肌肉高度个性化，和面部重要的表情活动直接相关，治疗的关键是对面部解剖有全面的了解及精准的评估。本共识推荐的第二部分内容是LETI肉毒的面部塑型应用，主要涉及影响面部正面观轮廓的咬肌肥大、腮腺肥大、颞肌肥大、鼻尖下垂、鼻翼扇大、颏肌紧张这几方面。
(图)本节不涉及微滴注射。本表中所示的剂量为女性，男性的剂量比女性高出20%至30%。IG，腺体内；IM，肌肉内；SC，皮下。 
(图)亚洲求美者应用LETI调节轮廓的解剖学和注射方法。(A)咬肌肥大、颞肌肥大、腮腺肥大的解剖和注射治疗；(B)鼻尖下垂、鼻翼扇大、颏肌紧张的解剖和注射治疗。a，0.25至0.5U/点；b，0.5至1U/点；c，2至4U/点；d，5至10 U/点；DSN，鼻中隔降肌。 咬肌肥大 咬肌由浅层、中层和深层组成，不同层内的肌纤维按不同的方向排列，各层的肌肉纤维起源不同，在咬肌的下三分之一处融合并插入咬肌结节。建议注射位点控制在耳垂和口角联合连线以下，咬肌可触及前后缘内1cm的安全区内。注射时垂直进针，咬肌每侧进行3-5个注射点，每点注射5-10U的BTxA。腮腺肥大 腮腺位于下颌角，在耳前和耳下外侧SMAS深处，覆盖咬肌后部。治疗时使用31G长8mm的胰岛素针头垂直进针，双侧腮腺共8个注射位点，每点注射3U的BTxA，注射的深度最终取决于腮腺的体积。颞肌肥大 颞肌和咬肌是一对协同咀嚼肌，实现咀嚼动作及保持下颌在矢状面的稳定性，咬肌注射后的肌肉萎缩有时会导致颞肌的代偿性肥大。治疗时使用31G长8mm的胰岛素针头垂直进针，双侧颞肌进行3-8个注射位点，每点注射5U的BTxA，注射的深度最终取决于颞肌的体积。鼻尖下垂 鼻中隔降肌的紧张导致鼻尖下垂并伴有微笑时的上唇缩短。注射时药液放置在前鼻棘的基部，在面中线鼻小柱和上唇的交界处进针，单点肌肉内注射2-4U的BTxA。鼻翼扇大 鼻孔开大肌和LLSAN的动态收缩共同导致了鼻翼扇大，注射时在每侧鼻翼边缘的中心肌肉内每点注射0.25-1U的BTxA。颏肌紧张 颏肌是一种成对的肌肉，起源于下颌骨，向下延伸并插入颏部的皮肤，其过度收缩导致颏部区域出现鹅卵石样的外观。由于肌肉起源于其插入部位，注射时针尖方向应向上倾斜并全针没入。单点注射的选择可以在面中线距离颏部最下缘上方约0.5-1cm处进行，但距离下唇缘不能小于1.5cm，注射4-10U的BTxA。如果选择双侧注射，则在中线的每一侧，各进行2个点位的注射，每点注射2-4U的BTxA。本共识推荐的第三部分内容是LETI肉毒的面部提升应用。面部下垂是衰老的一个重要特征，此外嘴角的下垂会让人感到悲伤、疲劳或焦虑。BTxA可以通过削弱相关肌肉下拉的力量来进行面部提升。
(图)ID，肌肉内；md，微滴注射(仅用于下颌缘提升)；SC，皮下。 
(图)亚洲求美者应用LETI进行面部提升(眉、嘴角、下颌缘)的解剖学和注射方法。a，0.25至0.5U/点；b，0.5至1U/点；DAO，降口角肌；DLI，降下唇肌；DS，降眉肌；OOr，口轮匝肌。 提眉 内侧眉毛降肌有皱眉肌、降眉间肌、降眉肌、内侧眼轮匝肌，中间及外侧眉毛降肌为外侧眼轮匝肌，眉毛的提肌是额肌。BTxA可以通过靶向调节降眉肌肉和提眉肌肉的肌力平衡来达到提眉的效果，维持时间3-6个月不等。提升口角 口角的主要降肌是DAO，呈三角形，其肌纤维与降下唇肌(DLI)汇聚，并在口角轴与笑肌、口轮匝肌汇合并一起插入口角轴。BTxA口角提升注射的主要风险点是如注射位置不当或注射量过大，可能会引起口周肌肉的功能障碍。为了减少不满意效果，应将药液注射到下外侧的降口角肌。下颌缘提升 颈阔肌的收缩将面颈部组织向下拉，形成不清晰的下颌颈部轮廓。微滴注射BTxA释放的表层肌纤维肌肉和缓解肌肉的降压效应，而更深的肌肉纤维继续功能正常，使颈阔肌更紧密连接，创建一个更清晰的颏颈角和下颌轮廓。为了避免不良的结果，建议注射在距离下颌边缘上、木偶纹后方、颈阔肌前缘、锁骨上各1指宽的区域内。综上所述，在本共识中，小组成员根据对亚洲人丰富的面部解剖学经验和知识，在除皱、轮廓调整和面部提升三个方面提出了BTxA的个体化治疗方案。其中，抗皱治疗和提升的注射层次主要是在真皮或皮下层，而且注射剂量比白种人的推荐剂量更为保守。同时，该小组认为，在使用不同的BTxA制剂时，临床医生应从保守剂量开始，仔细地对每个患者进行个体化治疗，并根据反馈进行调整，以获得更高的满意度水平。全文参考文献： Hang Wang et al.Use of LetibotulinumtoxinA for Aesthetic Treatment of Asians: A Consensus. Aesthet Surg J. 2023 Oct 13;43(11):NP962-NP974. doi: 10.1093/asj/sjad151.
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