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《Otology & Neurotology》杂志 2024 年2月 29日在线发表美国The Ohio State University Wexner Medical Center的Robert J Macielak , James R Dornhoffer , Aaron R Plitt ,等撰写的《当日或次日放射外科协同人工耳蜗植入术治疗前庭神经鞘瘤。Coordinated Same- or Next-Day Radiosurgery and Cochlear Implantation for Vestibular Schwannoma》（doi: 10.1097/MAO.0000000000004149. ）。
目的: 描述前庭神经鞘瘤(VS)队列协调和紧密安排放射外科和人工耳蜗植入(CI)的经验和结果。 背景： 由于前庭神经鞘瘤(VSs)起源的性质，无论治疗方式如何，前庭神经鞘瘤(VSs)会导致永久性听力损失的风险。遗憾的是，对这类患者群体的研究表明，无功能性听力和最小的听力变化对生活质量的测量有负面影响( the negative influence of nonfunctional hearing as well as minimal hearing changes on quality-of-life measures)。此外，主观测试表明，与双耳听力对照组相比，伴有听力损失的VS患者有明显的功能缺陷(subjective testing shows that VS patients with hearing loss experience notable functional deficits in comparison to binaural hearing controls)。鉴于此，在所有拟议的管理战略中要求对保留或挽救听力加以考虑（preservation or salvage of hearing mandates consideration in all proposed management strategies. ）。 尽管在早期保留听力，但在长期内，包括放射外科在内的治疗对听力有显著的风险，系统综述显示治疗后不到十年的听力保留率仅为60%。此外，Kaplan-Meier估计和临床共识提出了更低的发生率，间隔接近十年。因此，如前所述，考虑到无功能性听力的有害影响，在讨论通过放射外科治疗肿瘤时，当前的听力功能和康复潜力是关键考虑因素。 人工耳蜗植入术(CI)是一种帮助克服放射线治疗VS患者听力损失挑战的工具，最近的研究表明在这一人群中取得了成功，从而改善了放射线治疗的最大缺点之一。观察到有良好的结果，大多数接受者获得了开集语言（ the majority of recipients obtaining open-set speech,），迄今为止，对这些患者的监测并没有实质性的改变。然而，这些程序通常在三级转诊中心进行，这些转诊中心为来自较大地理区域的患者提供医疗( a large geographic catchment area)。因此，患者很难协调多次前往大型转诊中心，从而使这种有价值的治疗算法具有挑战性。通过将放射外科治疗和CI结合为一次治疗（one treatment episode），也就是说，在同一天或第二天，可以减轻患者的时间和经济负担，同时仍然可以获得良好的肿瘤治疗和听力康复。本研究描述了作者在考虑到这一目标的协调治疗事件中在放射外科治疗后进行CI的经验。 患者: VS患者当日或次日接受放射外科治疗后接受人工耳蜗植入(CI)。 经机构伦理审查委员会批准(IRB号22- 000183)，回顾性收集2003年12月至2022年8月在一个大型三级中心放射外科治疗后立即行CI的患者的数据。纳入标准包括VS病史，同侧CI，年龄至少18岁，CI手术当天或前一天的放射外科治疗史。包括散发性肿瘤患者神经纤维瘤病和2型患者。所有放射外科均由一名经认证的神经外科医生使用Leksell伽玛刀(Elekta, Stockholm, Sweden)进行。植入由三名委员会认证的神经学家中的一名进行。术中器械测试、术后编程和语音识别测试由同一中心的CI听力学家进行。 干预措施: 干预措施包括序贯放射外科和CI。 主要观察指标: 肿瘤控制定义为治疗后监测中的肿瘤生长;听力测量结果包括安静环境下辅音-元音-辅音单词和AzBio句表（consonant-nucleus-consonant words and AzBio sentences in quiet.）。 数据收集 从患者记录中提取以下数据:耳蜗植入时的年龄、性别、距离CI植入医疗中心的位置距离、耳聋持续时间(定义为距离上次注意到的开集语音识别实例的时间长度)、肿瘤位置和大小、放射外科剂量、CI纯音阈值平均值(0.5、1、2和3 kHz)、语音识别评分以及听力学和放射影像学随访时间。根据美国耳鼻喉-头颈外科学会标准，在治疗时测量肿瘤大小。对耳蜗植入耳进行语音感知测试，包括辅音-元音-辅音单词和安静环境下的AzBio句表。测试使用从0度方位角在60分贝声压级下呈现的记录材料进行。 结果: 共有6例患者符合纳入标准，年龄38 - 69岁，肿瘤大小2.0 - 16.3 mm。所有患者均在同一天或紧接一天成功接受放射外科和CI。术后所有患者均获得开放集语音识别。辅音-元音-辅音单词的正确率在40%到88%之间，AzBio句表的正确率在44%到94%之间。在治疗后12至68个月的磁共振成像监测期间，所有肿瘤均被充分观察到，未发现肿瘤进展。 患者群体 总共有6名患者在放射外科治疗后当天或第二天接受了CI(表1)。这些患者之前被描述为在作者所在医院接受放射外科治疗和CI植入术的所有患者的更大队列的一部分。治疗时的年龄范围38岁到69岁。6人中有3人患有神经纤维瘤病2型。一名患者住在CI中心附近，其余患者住在州外，离中心的距离大约在105到1447英里之间。
肿瘤和CI干预 治疗时肿瘤大小为2.0- 16.3 mm。所有肿瘤的边缘剂量均为13 Gy，最大剂量为26 Gy。有关耳蜗剂量的现有数据详见表1。请注意，患者3由于其肿瘤的耳蜗内成分，其耳蜗受照剂量要高得多。人工耳蜗植入来自所有三家制造商(两个来自[澳大利亚悉尼]Cochlear Ltd.，两个来自[加利福尼亚州洛杉矶]Advanced Bionics，两个来自[奥地利因斯布鲁克]MED-EL GmbH)。5例患者在放射外科治理时有一些残余听力，纯音平均范围为83.75至113 dB HL。植入前耳聋持续时间从3个月到10年不等。 听觉的结果 听力学随访时间为12 - 24个月。所有患者均达到开集语音识别。辅音-元音-辅音单词的正确率在40%到88%之间，AzBio句表的正确率在44%到94%之间。没有患者表现出CI功能的任何退化，从一次预约到未来预约的语音识别下降超过了公布的语音识别测试的标准偏差（No patient showed any degradation of CI function as defined by a decrease in speech recognition from one appointment to a future appointment beyond published standard deviations for speech recognition testing）。 肿瘤监测和预后 耳蜗植入后12至68个月的磁共振成像(MRI)随访程度不等。所有肿瘤在适当的分辨率下都可见(图1)。从干预前到最近的干预后成像，该队列中没有肿瘤表现出有任何进展。
图1。人工耳蜗植入术后肿瘤监测的代表性图像。A，诊断为散发性前庭神经鞘瘤的患者1的MRI(对比MAVRIC序列)。B，诊断为神经纤维瘤病2型伴双侧前庭神经鞘瘤的患者4的MRI(对比MAVRIC序列)。MRI是指磁共振成像。 讨论： 特别是在VS人群中，在过去单侧耳聋导致的功能障碍有很好的文献记载。考虑到放射外科保证了耳蜗神经的解剖保存，采用接受这种方式治疗的患者可作为扩大VS领域CI术的潜在人群。作者以前曾在放射外科治疗后进行CI以控制肿瘤，并取得了良好的效果，现在这已成为我们医院管理方法中的一个重要考虑因素。本报告的重点是向患者提供CI术服务，作为放射外科同一天或第二天的一套协同治疗。 本队列展示了这种情况下的理想患者，术后结果可接受。所有患者的肿瘤都适合术前无功能听力的放射外科，这是获得拟议手术保险覆盖的重要考虑因素，所有患者都被认为有适当的肿瘤负担，无需手术干预即可接受这种方式。此外，所有患者都获得了开集语言，尽管在最终种植结果中存在轻微差异(表1)。由于队列规模有限，无法对这种差异进行正式分析，但在人口统计学和特征基本相似的患者中可以看到这种差异。至关重要的是，由于最近MRI金属抑制方案的改进，进一步的肿瘤监测不会受到这种干预的阻碍，并且在初始监测窗口期间没有患者发现肿瘤进展。 为了实现同一天或第二天的放射手术和植入，需要多个团队的协调。在这个工作流程中，放射外科由一个小组做出决定，通常是由一致观察到的肿瘤生长驱动的。此外，考虑到基线听力障碍，患者需要作CI评估并随后提交先前的书面授权，如果完成，进行标准的术前咨询和教学。治疗方案是在清晨首先进行放射外科。一旦适当恢复，患者可以在同一天转到手术室进行植入术，或者出院，并计划在第二天进行植入术。CI手术本身以标准方式进行，无需进行重大修改。值得注意的是，这些程序的协调对可能需要长时间通勤的非本地患者有益，但它也减少了所有潜在患者的住院时间。 随着VS管理范式转向更保守的功能维护，康复潜力已成为一个重要的概念。对于所有在诊断时有听力的患者来说，一个合理的目标仍然是维持自然听力，无论是通过MRI监测还是通过尝试听力保护显微手术。然而，当患者符合放射外科的标准时，例如生长中的较小的肿瘤且没有功能性听力，通过CI恢复听力成为一个有效的目标。正如本报告所强调的，这种协同的治疗是可能的，没有不良反应，允许最小的功能障碍时间和改善散发性VS患者的延迟医护。 本报告的局限性包括小队列规模，排除了正式的统计分析，以及患者和肿瘤治疗的有限变化。未来的研究可能会寻求扩大这种联合干预的标准，以包括更大范围的肿瘤大小和听力功能的患者。此外，这一人群的CI结果可能是多变的，关于这一主题的文献仍然很少。进一步的研究旨在确定人工耳蜗健康和植入结果的预测因素，将加强这种管理算法。 结论: 在VS患者接受放射外科的同一天或第二天接受CI的协同治疗是安全的，有助于减轻患者的负担，并增加这一重要的康复策略的可及性。 放射外科治疗VS后在同一天或第二天进行协同CI是可行的，可以以安全的方式进行，从而减轻患者的负担，并增加获得这一至关重要的康复策略的机会。 |
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