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小编按 「庖丁解构」第一期「胸片上的字母表」自发布以来，收获了读者朋友们的喜爱，小编受宠若惊，也有严谨认真的老师提出了对于“左右侧位胸片判定”一题答案的质疑，本文将着重梳理左右侧位胸片的判定，并对上次左右侧位之争进行详细解答。十分感谢大家的留言，与大家的探讨过程十分愉快，小编之后也会更加审慎细致，尽量避免不严谨的表述，感谢大家的喜爱与支持！ 那么，要清楚明白地辨别绝大多数左右侧位胸片，我们首先要进行的两项知识储备： 1. 左右膈面的解剖特征是什么？ 2. 胸片究竟是如何成像的？ #1 左右侧膈面的解剖特征  在绝大多数正常人体结构解剖中，由于心脏位置偏左侧压在左侧膈肌上，从而左侧膈面会低于右侧膈面，这是两侧膈顶高度存在差异的主要原因，与肝脏在右膈下方关系不大。两侧膈肌后部由于没有心脏的压迫，左右侧膈肌的高度差逐渐减小，前部的左右膈肌高度差要大于后部左右膈肌高度差，在部分个体中，后部左膈的高度甚至会高于右膈。 #2 胸片成像原理 左右侧位胸片的经典表现  根据上图的提示，我们可以发现在胸片拍摄的过程中，受试者贴在摄片板上，X线光源位于受试者斜上方向斜下方照射，穿过人体，人体不同部位对于X线的摄取程度不同从而导致了在X线片上不同部位的深浅不同。 由于贴片对侧肺组织与膈面的交界处投照到胶片时会穿过更多的组织，从而肺与膈面的对比度较差，这也是我们在上一篇推送中提到的“贴片侧色深（对比度高），贴片对侧色浅（对比度低）”。 接下来，我们来聊聊为什么在胸片上会出现膈面交叉的现象。 根据我们已经有的知识储备【右膈面高于左膈面，且前部高度差大于后部高度差】，可以将左侧位胸片中膈面成像的过程简化为一道数学三角函数的题目：   综上所述，左侧位胸片的经典表现中两侧左右膈面应存在一个交叉（如图1）。  图1 典型左侧位胸片表现 那么右侧位胸片的表现应该是怎样呢？化繁为简一下，应该如下所示：  综上所述，右侧位胸片的经典表现中右侧膈面会一直在左侧膈面之上，两侧膈面平行（如图2）。  图2 经典右侧位胸片表现 ***总结【划重点！】： 1. 左右侧位片中前端位于上方的通常为右侧膈肌 2. 经典左侧位胸片中，两侧膈面形成交叉，交叉后方左侧膈面高于右侧 3. 经典右侧位胸片中，两侧膈面平行，右侧膈面高于左侧 #3 其他辅助辨别点 但是在实际临床工作中，由于患者体位以及实际左右膈肌解剖关系（部分个体膈肌后部左侧高于右侧等）等各方面因素，也会出现非经典表现的左右侧位胸片，例如右侧位胸片上会出现膈面的交叉或者左侧位胸片上两侧膈面呈现平行关系，那么我们就需要一些额外的辅助辨别点： 1. 由于正常心脏解剖结构偏左侧，从而左侧位胸片中心影更清晰，而右侧位胸片中心影更模糊一些。 2. 由于正常胃解剖结构位于左膈下方，从而左侧位胸片中膈下胃泡清楚可见，右侧位膈下胃泡显示不清。 #4 左右侧位胸片之争 那么接下来就让我们看看我们上一期「胸片上的字母表」中的那一张侧位胸片：  我们可以发现虽然这张侧位胸片里面有明显的膈面交叉表现提示它好像是左侧位胸片，但是我们再进一步仔细分析一下： 根据我们之前的讨论，前端位于上方的通常是右侧膈肌，从而根据这个图里面的走向来看，后端位于上方的应该为左侧膈肌，而其与肺野对比度相对较低【颜色较浅淡】，从而应该是贴片对侧，也就是说这张片子应该为右侧位胸片。 另外也会发现心影相对模糊，胃泡也不够清晰可见，所以实际上这张侧位片是一张非经典表现的右侧位胸片哦。 特此勘误，还请各位读者朋友们谅解小编的疏忽，谢谢大家！ *注：该表现可能是由于该患者在心脏后方的部分膈面，在无心脏的压迫的情况下，左侧膈面高于右侧膈面所致。 写在最后 左右侧位胸片的判定确实是个蛮有意思的话题，上一篇文章提出这个点主要是想向大家介绍一下左侧位胸片左右膈面交叉这个典型的特点，结果没想到小编十分精准地找到了一张具有膈面交叉这一特点的非典型表现的右侧位胸片，不过也说明了其实在临床工作中，患者不会真的按照教科书上面的结构“长”，这种非典型表现也并不少见，万事多留个心眼总没错，不然就要像小编这样翻车啦！ 作者：金眐银台 审稿：北京协和医院放射科 孔令燕副主任医师 编辑：金眐银台
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