 CKD-aP发病原因非常复杂，包括尿毒症毒素的积累、皮肤干燥、神经病变等，严重降低患者的生活质量，导致睡眠质量下降、焦虑、抑郁等问题。单一学科的治疗手段可能难以全面解决这些问题，肾内科医生应与皮肤科医生协作，对CKD-aP进行诊治。必要时还应联合心理科、外科医生对患者进行治疗，如发生焦虑、抑郁等心理问题的患者，需要进行心理治疗；由继发甲状旁腺功能亢进症引起的CKD-aP患者，可进行手术切除甲状旁腺。 肾内科治疗 在CKD-aP的治疗中，肾内科医生通过透析、药物治疗等方式来帮助患者控制CKD的发展，处理CKD引起的代谢紊乱、尿毒症毒素积累、内源性阿片类物质紊乱等对皮肤带来的影响。 （1）改善透析充分性 尿毒症毒素在体内堆积，血钙和磷水平升高，以及血液中甲状旁腺素水平升高均可导致CKD-aP。一般情况下，尿毒症患者需要通过血液透析来替代肾功能，但是血液透析只能清除血液中的小分子毒素和少量中分子毒素，对于大分子毒素的清除效果并不理想。对此，可以考虑改良透析治疗方式，改善透析充分性。 ●增加透析液用量：通过增加透析液的用量，可以提高透析的清除效率，帮助清除体内的尿毒症毒素，减轻症状。 ●使用高通量透析器：高通量透析器具有更高的透析效率，可以更有效地清除毒素，改善患者的尿毒症症状。高通量血液透析还能清除中大分子毒素，同时降低患者的微炎症状态。 ●血液灌流冲击疗法：对于难治性CKD-aP患者，可尝试使用血液灌流冲击疗法，帮助清除体内大分子毒素，从而缓解皮肤瘙痒问题。 （2）药物治疗 ●针对瘙痒介质系统用药：CKD-aP患者存在瘙痒介质（组胺、P物质、细胞因子等）产生过多的情况时，临床上常用抗癫痫、抗组胺或抗过敏药物，如加巴喷丁、他克莫司、阿瑞匹坦，但存在止痒效果不明显、不良反应不耐受的问题。研究表明，抗组胺药对CKD-aP无效或效果较差；相较于加巴喷丁，氯雷他定有效且耐受性更高［1］。 ●阿片受体激动剂和拮抗剂：CKD患者内源性阿片类物质紊乱导致血清β内啡肽/强啡肽比值升高，进而引起机体皮肤细胞和免疫细胞的阿片μ受体过度激活，从而诱发瘙痒。针对阿片类受体紊乱引起的顽固性尿毒症瘙痒，可使用阿片受体激动剂和拮抗剂，例如盐酸纳呋拉啡、纳曲酮等。其中，盐酸纳呋拉啡是一种高选择性的κ受体激动剂，能够明显减轻CKD-aP患者的瘙痒程度、减少搔抓行为，并改善睡眠障碍。这一治疗方法从机制上出发，对于精准治疗CKD-aP、缓解瘙痒症状具有显著效果。 皮肤科治疗 对于CKD-aP的诊断，为了避免误诊，最好由皮肤科医生进行初步评估，以排除其他皮肤疾病造成的瘙痒［2］。在CKD-aP的治疗中，皮肤科医生也扮演着重要的角色。他们可以为患者提供专业的皮肤护理建议，缓解因皮肤干燥引起的瘙痒症状，以减轻症状和改善生活质量；处理因搔抓导致的抓伤、感染等。 （1）皮肤护理：保持皮肤清洁、湿润，使用温和的清洁剂和沐浴露，避免过度洗澡和摩擦皮肤。选择含有芦荟、维生素E等成分的保湿润肤剂，有助于缓解皮肤干燥和瘙痒。约85%的CKD-aP患者会出现皮肤干燥症状，进一步加重瘙痒强度。润肤剂通常能够有效改善干燥症状，缓解瘙痒，而且几乎没有不良反应。因此，润肤剂可作为治疗皮肤干燥、瘙痒症状的一线治疗方法［3］。 （2）药物治疗：CKD-aP患者外用药物如辣椒辣素乳膏、他克莫司软膏等，有助于减少炎症、缓解瘙痒。如果患者抓伤皮肤，发生感染，需对患处进行消毒，并根据感染严重程度开具抗生素进行治疗。 （3）光疗：光疗作为一种物理治疗方法，已被广泛用于皮肤科，治疗各种皮肤疾病，包括CKD-aP。光疗缓解皮肤瘙痒的机制尚未明确，可能与光照引起瘙痒物质失活、具有止痒作用的光合物形成和维生素D的产生改变离子分布有关。目前，治疗CKD-aP常用的光疗方法有紫外线Ａ波、宽谱紫外线光和窄谱紫外线光。其中，窄谱紫外线光治疗较为安全有效，红斑并发症少，是现在首选的光疗方式。 （4）药浴：CKD-aP患者通过药浴，可以让药物成分渗透到皮肤深层，促进皮肤发汗、新陈代谢，排泄体内毒素，从而减轻瘙痒症状和炎症。此外，药浴还具有舒缓神经和放松身心的作用，有助于提高患者的生活质量。 外科治疗 （1）甲状旁腺切除术：甲状旁腺功能亢进症会导致CKD-aP，通过透析治疗和药物治疗改善瘙痒症状效果不理想的情况下，可考虑行甲状旁腺全切术。该手术可有效降低甲状旁腺激素水平，减轻其对皮肤的不良影响，从而改善瘙痒症状。 （2）肾移植：对于一些顽固性中重度CKD-aP患者，即使经过一系列常规治疗手段仍无法解决瘙痒问题的情况下，或可考虑进行肾移植。肾移植能够从根源上治愈CKD-aP，通过恢复正常的肾功能，减轻或消除尿毒症毒素的积累，从而有效缓解瘙痒症状。 除了上述的学科外，CKD-aP的多学科协作治疗还可加入心理、医学检验、药学、护理等学科的医生，共同参与制定并执行治疗方案，以最大程度地满足患者的治疗需求。通过整合多学科的专业知识和资源，可以为CKD-aP患者提供全面且个体化的治疗方案，不仅能更有效地缓解瘙痒症状，还能提高患者的生活质量，从而达到改善预后，延长生存期的目的。希望在未来的临床治疗中，多学科治疗全面应用于CKD-aP，可造福广大患者。 参考文献： ［1］Jha CM，Dastoor HD，Gopalakrishnan N，Holt SG. Obstacles to Early Diagnosis and Treatment of Pruritus in Patients with Chronic Kidney Disease：Current Perspectives.Int J Nephrol Renovasc Dis.2022 Dec 6；15：335-352. ［2］Manenti L，Leuci E.Do you feel itchy? A guide towards diagnosis and measurement of chronic kidney disease-associated pruritus in dialysis patients[J].Clinical Kidney Journal，2021. ［3］Twycross R，Greaves MW，Handwerker H，et al.Itch：scratching more than the surface.QJM.2003；96(1)：7–26. |
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