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今天是我写日记的2007天。 2024.03.25我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯 男 ，37岁。
主诉：因心悸3个月于2023.12.11来诊。
现病史：患者诉3月前感染新冠后开始出现心悸，运动后加剧，胸闷，舌淡，胖大，苔白腻，脉沉细。
辨证：心阳不振，水饮上逆。
拟方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。
桂枝30g，炙甘草15g，茯苓90g，煅龙骨45g，煅牡蛎45g，麸炒苍术30g，盐泽泻30g，瓜蒌子30g，薤白30g 中药7付，每天一剂，水煎，口服。
12.11二诊：心悸好转明显减轻，无胸闷，偶有咳嗽，睡眠欠安。
上方加干姜6g，细辛3g，五味子6g，珍珠母50g。 中药7付，每天一剂，水煎，口服。
患者心悸、胸闷为主症，结合舌脉，舌淡，胖大，苔白腻，脉沉细，综合考虑为心阳不振，水饮上逆。
一诊时针对患者心悸，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
《伤寒论》第64条：“发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
《伤寒论》第118条：“火逆，烧针汗之，因烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”
桂枝需重用，以降冲逆，再加茯苓、苍术、泽泻以祛水饮，也合成苓桂术甘汤，亦是治疗阳虚水饮上冲的主方，重用茯苓，利水且安心神。 《本经》谓茯苓：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。 茯苓能利水饮以健脾、安神宁心，又为药食同源之品，安全有效，用量宜大。
患者胸闷，为痰饮困阻胸阳，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第4条： 胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。 故加瓜蒌、薤白，取瓜蒌薤白半夏汤之义，以涤痰宽胸。
二诊患者心悸好转，已无胸闷，偶有咳嗽，睡眠欠安。 上方加干姜、细辛、五味子温化水饮，温肺止咳，再加磁石潜阳安神，巩固治疗。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤组成：
桂枝(去皮)一两，甘草(炙)二两，牡蛎(熬)二两，龙骨二两。
上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。
临床上，本方多用于治疗失眠、心悸、自汗、盗汗、烦躁、惊恐等。
本方与桂枝龙骨牡蛎汤都可用于治疗心悸、心烦等，但后方适应证多有明显营卫不和表现。
《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》中提示我们可以从以下三方面来把握桂枝甘草龙骨牡蛎汤方证：
(1)本方是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎而成，因此，可理解为桂枝甘草汤证与龙骨牡蛎证的合方证。 《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
辨证要点：心下悸欲得按而无里实证者。
龙骨、牡蛎皆敛汗涩精、镇惊安神，故龙骨牡蛎证为汗出多、遗精失精、烦躁、惊悸、惊恐、失眠等。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤证即桂枝甘草汤证与龙骨牡蛎证并见者。
(2)本方的组成和证治皆与桂枝救逆汤相似，即都是桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎，都治疗外邪内热的躁烦惊悸。
不同的是，救逆汤有蜀漆、大枣、生姜，因痰饮重而见发狂，而本方证痰饮轻以惊悸烦为主。
(3)因本方证治外邪内热的躁烦惊悸，若内饮盛，常加茯苓、白术，即常有与苓桂术甘汤合用的机会，因为苓桂术甘汤也治外邪内饮的虚烦。 《伤寒论》第160条：伤寒吐下后，发汗、虚烦、脉甚微，八九日心下痞硬、胁下痛、气上冲咽喉、眩冒、经脉动惕者，久而成痿。
若内饮兼血虚而呈血虚血瘀水盛者。 冯老常与当归芍药散去泽泻合用，泽泻为利小便之捷药，朱震亨言泽泻“除湿行水之功尤捷，服此未有不小便多者”。
人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便。
本方证患者已汗出过多，亡失津液，若泽泻重利小便，则更伤津液，故去之。
若本方证之烦躁失眠兼血虚心烦悸、汗多者，常加酸枣仁，收敛补虚安神。
若失眠较严重兼痰湿者，常加远志、石菖蒲、合欢皮，化湿祛痰、开窍安神。 作者丨万倩雯 编辑丨林佳明 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。 算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。
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