作者：耿丽霞
单位：河北工程大学附属医院检验科
对于一名检验工作者来说,常规生化审核中最不想看到的是测定结果出现负值。即使你的仪器工作状态正常,试剂正常,室内质控在控,它也会与你不期而遇。这时就需要你拥有一双慧眼识破它,并利用所学知识加以分析并最终得到与临床相符的检查结果。通过以下几个案例的分析,愿大家有所收获。
患者,女,77岁,胆囊恶性肿瘤就诊于普外三科,肝功能和肾功能测定结果如图1所示:
图1
从图1可知,ALT、AST和GGT均为负值,PA无测定结果,P竟高达9.72mmol/L, TP也高达128.4g/L,血清指数Lip为L4。
该患者血清指数Lip为L4,提示标本状态是重度乳糜血。乳糜微粒干扰了ALT、AST和GGT的测定而出现负值。以AST为例查看其反应曲线如图2:
图2
将其乳糜血清高速离心取其下清液重新测定结果如图3所示:
图3
从图3中可知:ALT为97.7U/L,AST为78.7U/L,GGT为903.0U/L,PA为55.8mg/L,P为1.06mmol/L,TP为60.0g/L。仍以AST为例查看其反应曲线如图4:
图4
由图2、图4对比可知,AST反应曲线恢复正常。笔者认为高速离心后测定的结果应该才是和临床相符合的。
患者,女,74岁,肝硬化失代偿,腹水就诊于消化内科。腹水生化测定结果如图5所示:
图5
从图5可知,仅ADA为负值,TG虽为4.10mmol/L,血清指数Lip仍为L2,可能因为标本是腹水的原因。
将其乳糜腹水高速离心取其下清液重新测定结果如图6所示:
图6
由图6可知,高速离心取其下清液ADA测定值为2.0U/L。值得一提是:TG和CHO报告时应以图5中的4.10mmol/L和0.36mmol/L为准,而不应该报告图6中的2.16mmol/L和0.22mmol/L。
患者,女,76岁,上消化道出血就诊于急诊一科。肝功能和血脂测定结果如图7所示:
图7
从图7可知,仅AST为负值,ALT为172.7U/L ,PA为68.8mg/L,TP为61.2g/L,血清指数Lip为L0。
该患者血清指数Lip为L0,AST为负值,显然不是脂血干扰引起的。查看其反应曲线如图8:
图8
由图8可知AST是由于底物耗尽引起的负值。图7中,ALT虽为172.7U/L,也需要查看ALT反应曲线。ALT反应曲线如图9:
图9
由图9可知ALT也出现底物耗尽引起测定结果不准确。将血清用生理盐水10倍稀释后,测定结果如图10所示:
图10
此时的ALT和AST反应曲线分别如图11~12:
图11
图12
由图11和图12可知,ALT和AST反应曲线恢复正常,此患者的ALT和AST分别为3351.2U/L和11553.4U/L。
患者,男,55岁,排尿困难就诊于泌尿外二科。血脂测定结果如图13:
图13
从图13可知,仅HCY为负值,血清指数Lip为L0。
本案例中,血清指数Lip为L0,HCY为负值。我科HCY测定采用的是酶循环法,也会因底物耗尽引起HCY为负值。查看其反应曲线如图14:
图14
从图14可知,HCY也是因底物耗尽而引起的测定结果为负值。血清用生理盐水稀释10倍测定结果如图15所示:
图15
其反应曲线如图16:
图16
由图16可知,HCY反应曲线恢复正常,此患者HCY应为157.1umol/L。
患者,男,9岁,过敏性紫癜,就诊于皮肤科。肝功能,肾功能,血糖和心肌酶测定结果如图17所示:
图17
从图17可知,ADA同案例二一样也为负数,但血清指数Lip为L0,显然不是由于脂血引起的负值。
此案例中,除了ADA为负值外,GLU为0.07mmol/L(3.89-6.11)而远远低于危急值报告范围(我院为<2.2mmol/L或者>22.2mmol/L),UA为99.0umol/L(200-415)也比正常参考范围低,CRE24.8umol/L(17.7-107)却在正常参考范围内。该患者血糖低至0.07mmol/L,而无低血糖症状,最可能是维生素C等还原性药物引起的负干扰。
查阅该患者病历得知:当时输注了0.9%氯化钠注射液100mL和维生素C0.3g。护士承认输液刚开始时采集的血标本。血钠和血氯高,是因为同时输注0.9%氯化钠注射液所致。血钙和血钾低,而患者无低钙和低钾等一系列症状,是输液造成了标本稀释的结果。
于此同时其它测定项目也因标本稀释出现测定不准确。同医生协商后,此标本以不合格标本拒收。第二天重新采血其结果如图18所示:
图18
由图18可知,此患儿ADA为11.6U/L (4-24),GLU为4.64mmol/L(3.89-6.11),UA为303.2umol/L(200-415)均在正常参考范围之内。CRE为45.18umol/L(17.7-107)也在正常参考范围之内,但比图17的24.8umol/L,高将近一倍。
患者,男,80岁,头晕,眩晕,就诊于老年病科。肝功能,肾功能测定结果如图19所示:
图19
从图19可知,TBIL为负值,DBIL为2.3umol/L,TP为116.9g/L ,ALB为24.48g/L ,PA为0,P为0.75mmol/L。查看此标本状态,该标本无脂血、溶血和黄疸。
此案例TP为116.9g/L,虽与案例一TP为128.4g/L相接近,但案例一中P为9.72mmol/L ,而本案例中P为0.75mmol/L。由TP116.9 g/L和ALB24.48 g/L可以算出GLO为92.42g/L。
查看该患者免疫五项结果如下:免疫球蛋白IgG2.95 g/L↓(8-17),免疫球蛋白IgA0.61 g/L↓(0.72-4.29),免疫球蛋白IgM91.70 g/L↑(0.29-3.44),补体C30.49g/L↓(0.78-2.10),补体C4 0.10 g/L↓(0.17-0.48)。
与临床医生沟通后得知该患者为浆细胞性白血病,与免疫五项测定结果相符合。由此可知,这是一例由M蛋白IgM升高引起的TBIL为负值的案例。用生理盐水5倍稀释血清测定结果如图20所示:
图20
图19中DBIL虽为2.3umol/L不是负值,但仍受M蛋白IgM的干扰,也需用生理盐水5倍稀释血清测定。此患者的TBIL应报告为10.0umol/L ,DBIL9.1 umol/L ,PA为95.3mg/L。
从以上案例可以得出,当测定结果出现负值时,可以按以下步骤处理:
脂血对标本的影响,只导致某一份标本检测结果若干项或一项出现负值,其他测定结果也会同时出现测定偏差。案例一中,除ALT、AST和GGT均为负值外,PA无测定结果,P竟高达9.72mmol/L, TP也高达128.4g/L。P和TP升高而又与临床不相符。
脂血干扰生化测定项目的原理如下:
1.脂血对生化测定项目的影响最大的是涉及较低波长分光光度读数的项目,尤其利用340nm处的吸光度变化而测定的项目,使这些项目读数过程会变模糊,而不出现正常的反应曲线。案例一图二中天冬氨酸氨基转移酶(AST)的反应曲线,不是正常的反应曲线,致使其测定值出现负值。
2.脂血对基于比浊法测试的项目,因样本的光散射特性的变化而受到影响。
3.由于脂蛋白的“占位”效应,会造成电解质检测结果偏低。
4.由于脂蛋白的“吸附”效应,会造成一部分检测物难以被检测到。
案例二中,乳糜颗粒干扰ADA的测定出现负值。虽在案例一中,ADA在乳糜血清高速离心前为31.8U/L,离心后为33.9U/L,变化不大,但在本案例中却出现负值。乳糜颗粒对生化项目的影响程度也许还同其测定值本身的大小有关。同时报告血脂TG和CHO结果时,应以高速离心前的测定结果为准。
如果是速率法或者是酶类项目出现负值或异常偏低与临床不符时,应考虑底物耗尽,从其反应曲线可以看出来,可稀释重测。
案例三为速率法测定酶活性时,ALT和AST是最常见由于底物耗尽引起的测定结果出现负值的项目。当其中有一项为负值时,需同时查看另一项的反应曲线。不要认为结果出来了,就是正确的测定结果。ALT未稀释前为172.7U/L,通过查看其反应曲线可知测定结果是不准确的,稀释后的结果ALT为3351.2U/L,才是与临床相符的。
从ALT和AST反应曲线上,应用生理盐水10倍稀释后重新测定的结果才是正确的结果。其实同样HCY(酶循环法)也会因底物耗尽而出现负值。案例四为HCY(酶循环法)也为速率法因底物耗尽而出现负值。HCY(酶循环法)底物耗尽而出现负值,不是每个检验工作者均可以遇到的。
输注了维生素C等还原性药物引起的采用Trinder反应原理设计的项目为负值。
案例五输注了维生素C还原性药物,引起采用Trinder反应原理设计的尿酸(UA)尿酸酶法、肌酐(CREA)肌氨酸氧化酶法、血糖(GLU)GOD法和腺苷脱氨酶(ADA)过氧化物酶法等出现负干扰,使测定值比实际值低,甚至出现负数。尿酸和肌酐虽有负干扰使测定值比病人实际值低,但不易发现。
维生素C还原性药物等引起的采用Trinder反应原理设计出现负干扰的原理如下:被测物质通过酶作用产生的过氧化氢(H2O2)在4—氨基安替比林(4-AAP)、过氧化物酶(POD)的存在下,可生成红色醌亚胺化合物,其生成物色泽深浅在一定范围内与代谢物浓度呈正比。Trinder反应第一步特异性相当强,第二步特异性较差,易发生各种干扰。
由于催化Trinder反应的过氧化物酶(POD)对底物专一性差,维生素C、谷胱甘肽及胆红素等还原性物质也与色原性物质竞争H2O2,从而使氧化过程中产生H2O2被消耗,导致色素形成减少,测定结果偏低。此外,工具酶中如夹杂有较多的过氧化氢酶,也能消耗氧化产物H2O2,使被测物的测定值偏低。
血清中M蛋白IgM升高也会干扰生化测定项目而出现负值。
其干扰原理源于M蛋白与检测试剂内某些抗人抗体反应,发生沉淀,引起浊度增加,从而影响其测定。可通过去除M蛋白或稀释的方法去除其干扰。而去除M蛋白的方法较为繁琐,并不适用于大批量临床常规检测工作。
案例六中用生理盐水5倍稀释血清,减少M蛋白IgM对TBIL、DBIL和PA干扰,得到较理想结果,能够满足临床需要。当然,在有条件的实验室,也可以通过抗干扰能力较强的其它方法测定。
这种情况只导致某一份检测结果出现负值。因为试剂的原因而出现的负值,这种情况导致多份检测结果中某一检测项目出现负值。因检测系统原因而出现的负值,这种情况导致多份检测结果中多个检测项目出现负值。因试剂和检测系统原因出现的负值,在此不一一分析。
望检验同仁审核生化结果遇到负值时,不要盲目猜测测定值应该为最低值,应该充分利用自己掌握的专业知识,在实际工作中积累实际经验,才能保证检验结果的准确性。以上几个小案例,仅是我们遇到的“冰山一角”,望同仁们能以微见著,拓宽思路,为临床和患者提供准确的检验报告。
参考文献
[1]李海燕.维生素C对患者部分检验项目结果的影响分析[J].基层医学论坛,2015,19(11):1486-1487.
[2]胡定远张 立. VitC对Trinder反应的干扰.四川省卫生管理干部学院学报,1996年12月第15卷4期·206·
[3]何静 王 治 伟 胡远 明lgM 型M蛋白干扰对临床生化检测 的影 响[J ] . 检中国医药指南2013年5月第11卷第15期·432-437·
[4]彭华 综述,戴盛明 审校 高脂血标本对临床检验项目的干扰及消除国际检验医学杂志2010年10月第31卷第10期·1140-1141·
