|
《Neurosurgical Review》 2024年3月 22日在线发表美国Texas Institute for Restorative Neurotechnologies, UTHealth Houston,的Fernando De Nigris Vasconcellos , Pavel Pichardo-Rojas ,Augusto Muller Fieldler等联合撰写的《比较先期立体定向放射外科与辅助放射外科治疗矢状窦旁和镰旁脑膜瘤:系统综述和荟萃分析。Upfront stereotactic radiosurgery versus adjuvant radiosurgery for parasagittal and parafalcine meningiomas: a systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1007/s10143-024-02360-w.）。 镰旁和矢状窦旁（PFPS）是脑膜瘤的常见部位。由于其接近关键结构，作为一线治疗的手术切除这些肿瘤，成为难题。本系统综述探讨立体定向放射外科(SRS)作为PFPS脑膜瘤的治疗方法，旨在阐明其安全性和有效性。审查遵循PRISMA准则。检索在MEDLINE, Embase和Cochrane上进行。纳入标准包括PFPS脑膜瘤的SRS治疗研究，报告治疗结果和并发症。推定或确认肿瘤为WHO 1级。系统地提取了数据。适用时进行荟萃分析。该综述包括8项研究的数据，涉及821例患者和878个病变。80%以上的病例肿瘤得到控制。其中7.3%的人报告了放射副反应。复发和进一步手术分别占17.1%和9.2%。33.2%的患者症状有所改善。约25.1%的患者出现脑水肿。283名患者进接受先期SRS，约97%的患者实现了肿瘤控制。SRS是一种安全有效的PFPS脑膜瘤治疗方法，既可作为辅助治疗，也可作为通常较小肿瘤的先期治疗。SRS治疗后的脑水肿通常可以通过药物治疗，通常不需要进一步的手术干预。进一步的研究应提供PFPS脑膜瘤更具体的数据。对于体积较大的PFPS脑膜瘤，应进一步探讨单次和大分割SRS的应用，以更好地确定风险和收益。
引言 脑膜瘤是中枢神经系统(CNS)最常见的原发性肿瘤之一，约占原发性脑肿瘤的39%。值得注意的是，镰旁和矢状窦旁(PFPS)脑膜瘤占颅内脑膜瘤的近30%。2014年至2018年的最新研究显示，约80%的新诊断脑膜瘤被世界卫生组织(WHO)分类为1级，其余20%分布在2级和3级。 手术切除一直是主要的治疗策略，优先考虑达到Simpson 1级的大体全切除术(GTR)。过去，对切除范围的分类遵循Simpson的分级系统，从1级(表示肉眼全切除)到5级(包括有无活检的减压)。由于PFPS经常与上矢状窦(SSS)或其他重要的静脉结构相关，因此完全切除PFPS面临相当大的挑战。次全切除术的复发风险显著增加，多次切除术的累积影响进一步放大了致死致残率。部分和次全切除术均与较高的肿瘤复发率相关，即使在积极切除后，复发率也高达13%。Pettersson - Siglind等对接受PFPS手术治疗的患者进行了25年的随访，发现复发率高达47%。 出现致病也可能源于相邻桥静脉的损伤。此外，近一半的PFPS患者存在肿瘤周围脑水肿，矢状窦旁患者的脑水肿患病率更高，可能与上矢状窦（SSS）受侵袭、静脉受压迫、肿瘤体积、患者年龄和组织学特征等因素有关。 在这种背景下，通常用于颅底脑膜瘤的立体定向放射外科手术(SRS)，已成为PFPS初级和补救性治疗的可行选择。对于最大尺寸小于或等于3cm的脑膜瘤患者，当手术切除有很大的发病风险时，SRS通常是首选的方法。本系统综述的目的是对立体定向放射外科治疗矢状旁脑膜瘤的文献进行全面评估。通过对现有文献的细致综合，我们旨在阐明SRS治疗作为PFPS治疗方式的安全性和有效性，为临床决策提供证据，并在这种具有挑战性的临床情况下提高患者的预后。 回顾记录并查找研究 该系统综述遵循PRISMA指南(补充文件1)，并在PROSPERO平台上注册，注册ID为CRD42023479097。两位作者分别对MEDLINE、Embase和Cochrane数据库进行了检索，以确定符合条件的文章。纳入标准包括2023年9月之前发表的研究，与文章检索的最终调查日期相对应。详细的搜索策略见补充文件2。两名独立作者使用Rayyan (Rayyan Enterprise)基于预定义的纳入和排除标准对搜索结果进行审查。纳入标准包括与使用SRS治疗PFPS脑膜瘤相关的研究，以及手术结果和并发症的报告，包括前瞻性和回顾性研究设计。纳入的病例已确诊或推定为WHO1级病例。相反，排除标准包括病例报告，缺乏摘要或全文的研究，非英语研究，以及将PFPS脑膜瘤归类为更广泛的凸面脑膜瘤类别的研究，这些研究没有提供接受SRS治疗的患者确切人数的具体信息，治疗时间也被排除。确定并排除重复研究。
数据提取 从纳入的研究中提取的数据包括人口统计学和基线特征、治疗期间的剂量学参数、随访时间。主要观察结果为局部控制/肿瘤复发。次要结局是脑水肿、神经状态(症状改善或恶化)、进一步手术的必要性、放射副反应(AREs)和死亡。 偏倚风险评估 队列研究采用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表(Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS)进行评估。质量评估基于主要结果，包括肿瘤控制和进展、神经功能障碍和立体定向放射外科(SRS)的不良反应。生存率被认为是次要结果，因为在所有研究中没有一致的报告。两名独立审稿人评估了每项研究的偏倚风险，任何差异都通过全面讨论解决。各组之间的评分存在差异，反映了通过多变量或亚组分析对结果评估和混杂因素控制的盲法差异。值得注意的是，Pikis等人和Gatterbauer等人的得分最高。单臂研究一直被评价为高质量，展示了严谨的方法。 统计分析 为了提供描述性统计，采用计数(N， %)和平均值(范围)。根据Wan等人的模型[22]计算必要的均值、中位数或标准差估计。荟萃分析使用Review Manager 5 (RevMan 5) Version 5.4进行。采用Mantel-Haenszel方法建立随机效应模型。采用Cochran’s Q检验和I2检验评估异质性。 结果 纳入的研究细节 本研究纳入了8项先前研究的数据，包括821名患者和878个病变。在这些研究中，有4篇报道了镰旁病变，但只有3篇提供了准确的病变计数，共123个病变。此外，39个病变位于镰旁和矢状窦旁位置。图1描述了详细纳入研究的PRISMA流程图。表1总结了使用NOS进行的偏倚风险评估。表2总结了纳入人群的人口统计信息。患者的平均年龄为59.5岁，从9岁到90岁不等。性别分布:女性553例(67.3%)，男性288例(32.7%)。这些人口统计数据在纳入的研究中有7项。SRS治疗的平均随访时间为39.7个月，6- 158个月不等。在纳入的研究中，人群的基线特征报告不一致。平均基线Karnofsky一般表现状态(Karnofsky Performance Status，KPS)评分为88.7，范围为40 ~ 100。
病人的体征和症状 常见症状包括癫痫发作(176例;21.4%)，头痛(140;17%)，偏瘫(90;10.9%)、感觉异常和视觉障碍(各52;6.3%);共济失调(13;1.5%)。95例(11.5%)患者报告了未明确的神经系统症状。只有3项研究共107例患者报道了9例无症状患者。除此之外，Pikis等所涉及的173例患者均无症状。三项研究报道SRS治疗前脑水肿，包括338例患者和379个病变。在这些患者中，154例(45.5%)出现脑水肿。 既往接受过的治疗 已有811例患者的既往治疗数据，其中一项研究未提供此信息[25]。其中,467例(56.8%)患者既往激素手术切除，其中许多患者接受多次手术。此外，75例(9.1%)患者接受过放疗，但尚不清楚是单独治疗还是联合手术治疗。此外，317例(38.6%)患者在接受SRS治疗之前没有接受过任何治疗。 放射外科手术参数 SRS治疗前的平均肿瘤体积为6.18 cm³，范围为0.1 - 45 cm³。平均处方边缘剂量为14.1 Gy，范围为10- 20 Gy;平均最大剂量为29.3 Gy，范围为20-40 Gy。处方等剂量线的平均值为50%，从40%到60%不等。 肿瘤控制 791例(82.9%)肿瘤控制率，其中656例经SRS治疗后达到局部控制。相比之下，135例(17.1%)患者出现了不同程度的肿瘤复发或进展。SRS治疗后肿瘤进展的平均时间为69.6个月，范围从3.6个月到132个月不等。 神经系统功能 5项研究报道了686例患者的神经症状状态。只有28例(4%)患者出现神经症状恶化。228例(33.2%)患者神经功能得到改善，44例(6.8%)患者神经功能保持稳定。在一组47例(6.9%)患者中，症状报告为改善或稳定，但没有提供明确的区分。关于脑水肿，有5项研究，涉及592例患者，提供了相关信息。其中149例(25.1%)患者脑水肿消退或稳定。91例(15.3%)患者出现初始进展，随后自发消退，48例(8.1%)患者出现持续进展。 额外治疗和死亡率 7项研究共报告808例肿瘤，其中75例(9.2%)患者接受了进一步的手术干预。来自6个不同研究的758例肿瘤中有56例(7.3%)报告了AREs。在所有纳入的研究中，报告了48例死亡，其中19例归因于局部肿瘤进展。 对假定为PF/PS脑膜瘤的先期SRS治疗 确定了283例患者283个病变的亚组，其中SRS是第一次治疗方法。其基线特征与总体人群相似，女性152例(53.7%)，平均年龄56.9岁，平均KPS 90，平均随访时间51.8个月。基线肿瘤体积为5.08 cm3 (1.5 - 25 cm3)。平均切缘和最大剂量为13.65 Gy(10 ~ 20 Gy)和27.3 Gy (20- 40 Gy)。在该亚组中，有8例(2.8%)复发，而绝大多数患者(275例，97.2%)肿瘤得到控制。在该组中没有其他关于复发时间、脑水肿或神经功能的信息。
荟萃分析 我们进行了一项荟萃分析，比较了两项研究之间的肿瘤复发率，这些研究可能确定了最初切除和后来SRS的患者数量，或者SRS是第一次治疗方法。在纳入的研究中，初始SRS患者的肿瘤复发风险较低(HR=0.27， [95%CI: 0.12, 0.57]， p=0.0007)。合并研究均为均匀性(I2=0%， p=0.96)。图2和图3分别为森林图和漏斗图。其他关于次要结局的荟萃分析，如ARE、脑水肿、症状和死亡率，无法进行。这是由于大多数研究没有区分先前切除的患者和以SRS为初始方法的患者的结果。 讨论： PFPS脑膜瘤占颅内脑膜瘤的近30%。传统上，手术切除是主要的治疗方法，但手术中由于靠近关键结构而面临重大挑战。由于上矢状窦(SSS)受侵袭，不到25%的病例接受Simpson 1级切除，而部分侵袭(最常见的情况)往往由于术中风险增加而排除接受积极切除术。次全切除术与高肿瘤复发率相关，即使在积极切除术后，复发率也据报道高达13%。我们的综述汇编了这8项研究的相关数据，这些研究检查了SRS治疗作为PFPS治疗方式的使用。据我们所知，这是对这一特定主题的第一次全面和系统的评估。 PFPS脑膜瘤的自然病史 Sughrue等先前进行的荟萃分析包括22项研究，结果显示，在4.6年的观察期中，54例无症状PFPS患者中有13%出现症状进展。Pikis等在随后的研究中，对先期SRS和保守管理进行了匹配比较分析。这项研究同样表明，在最初无症状的病例中，近39%的病例生长超过25%。 SRS作为辅助治疗 在我们的综述中，SRS主要被用作先前接受过切除术的患者的辅助治疗，涵盖了近60%的研究人群。SRS治疗后，结果通常是有利的，局部控制的肿瘤控制率超过80%，副作用和放射副反应(ARE)率是低的。这提供了额外的证据，证明SRS治疗提供了合理的收益风险比。尽管如此，需要强调的是，在这些先前接受过切除术的患者中，绝大多数都接受了Simpson 1级切除术。对这一发现的一种可能的解释是，当达到1级时，复发率较低，使未来干预的可能性较小。另一方面，像大多数患者一样，次全切除术可能会表现出更高的局部复发率，这就需要未来的干预。Khanna等最近发表的一项研究报告了110例PFPS脑膜瘤患者。他们观察到复发率为33.6%，在多变量Cox回归肿瘤分级中，完全鼻窦侵袭和次全切除术是缩短无进展生存期的独立因素。值得注意的是，有大量关于使用SRS治疗颅底脑膜瘤的文献，显示了良好的局部控制和最小的并发症。先前的研究报道，5年的完成率高达96%，10年的完成率高达79%。这通常优于PFPS脑膜瘤。后一组肿瘤控制率较低可能是由于其血管供应比颅底肿瘤更复杂。此外，PFPS病变中存在的硬脑膜尾征对放射外科靶向治疗提出了挑战，特别是在既往切除术后的患者，可能会成为邻近照射野的复发的部位。 另一个值得关注的问题是与这种治疗方式相关的脑水肿的发生，与类似大小的颅底脑膜瘤相比，脑水肿似乎更为普遍。先前的研究已经确定了与脑水肿发展相关的多种因素，包括PFPS肿瘤的位置、肿瘤周围已经存在的脑水肿、大量的等中心点、等中心点位于靶区之外以及肿瘤-脑界面面积更大。然而，需要强调的是，由于脑水肿而需要进一步手术或介入治疗的情况相对较少，通常可以通过类固醇或贝伐单抗等药物进行治疗。关于AREs, Ruge等的研究将其分为早期和晚期AREs，报道的发病率分别为11.2%和14.4%。在早期病例中，7.4%的初始总病例自发消退。发生急性脑卒中的预测因素包括神经系统症状和存在功能障碍，以及靶体积。值得注意的是，严重事件的发病率非常低。 先期SRS 我们的研究确定了一小部分283例PFPS病变患者接受SRS治疗作为主要治疗方式，其中大多数患者来自Pikis等的研究。先前的研究已经确定了SRS治疗对这些病变自然进展的益处。该特定组的平均肿瘤体积约为5 cm³，进一步强化了现有文献支持SRS治疗作为（即使与未闭静脉结构密切相关的）中小型病变的有效治疗选择。此外，Pikis等在他们的分析中得出结论，与主动监测相比，初始SRS治疗在放射影像学上控制肿瘤生长方面表现出优越的疗效，同时也降低了进一步神经功能障碍和死亡的可能性。 然而，值得注意的是，我们的荟萃分析表明，与作为辅助治疗相比，先期SRS具有显著优势。这一发现应该与放射外科通常不用于较大的PFPS肿瘤的认识一起考虑，而较大的肿瘤可能会带来更大的治疗挑战。然而，越来越多的文献表明大分割SRS治疗在包括PFPS脑膜瘤在内的较大肿瘤中的应用。此外，SRS治疗通常用于影像学上表现为良性的病变，其复发率也较低。 局限性 虽然我们认为这项研究是对文献的一个有价值的补充，但强调其局限性是相关的。虽然我们收集了一个值得注意的人口样本，但重要的是要指出，我们的发现完全基于回顾性研究，这使得它们容易受到偏见和混杂因素的影响。此外，尽管我们可以有效地评估我们感兴趣的主要结局，但评估生存的次要结局在各研究中的报告并不均匀。此外，大肿瘤可能会带来更大的治疗挑战，我们在目前的文献中没有发现任何研究报道SRS用于该亚组。此外，在大多数病例中，无法获得切除前的初始肿瘤体积。本研究的另一个局限性是报告结果的不一致和缺乏清晰度。最后，即使我们将PFPS视为一个单一的实体，两个位置(镰旁和矢状窦旁)可能会产生不同的治疗结果。Ding等是强调这一差异的研究之一，他们指出，与矢状窦旁病变相比，镰旁病变位置较深，有潜在的深静脉引流可能会带来更大的治疗挑战。另一方面，Khanna等报道，与旁矢状窦旁脑膜瘤相比，旁矢窦状旁脑膜瘤的无进展生存期较短。总之，虽然我们尽最大努力确定严格的标准并进行亚组分析以控制混杂因素，但我们的研究结果强调需要进行大型临床试验，以期提高我们对SRS治疗脑膜瘤影响的理解。 结论 SRS治疗是一种安全有效的治疗PFPS良性脑膜瘤的方法。它既可以作为术前切除后的辅助治疗，也可以作为中小型肿瘤的主要治疗方法。SRS治疗后脑水肿是一个经常讨论的并发症，通常可以通过内科管理来解决，很少需要手术干预。然而，对于这种特殊类型的脑膜瘤，需要进一步的研究来提供更精确和具体的数据。比较镰旁和矢状窦旁肿瘤对治疗的反应对于更好地了解它们之间的细微差别至关重要。此外，探索单次和大分割SRS治疗在较大病变中的应用，可以更好地改善PFPS脑膜瘤患者的治疗。 |
|
|
