腰椎间盘突出症——神经多卡理论

针刀治疗腰突症至少可从以下三个方面着手：

1、腰椎后关节及腰神经后内侧支

2、椎间孔的纤维隔 

3、继发性神经多卡点 

一、腰突症时腰椎后关节及腰神经后支的病理改变

椎间盘与后关节“三位一体”。

椎间盘突出→椎间隙变窄→后关节的病变→后关节炎症→神经根炎

针刀治疗后关节病变→神经根炎症消除→腰腿痛消失

后关节炎症→腰神经后内侧支卡压、神经多卡机制

腰突症→腰神经后内侧支易卡压→腰神经后内侧支卡压
综合症→腰痛

针刀可解除腰神经后内侧支卡压，解除腰痛。

二、腰椎间孔内的纤维隔在腰突症中的意义

腰突症导致腰腿痛的机制

1、机械压迫机制（牵张机制、嵌压机制）

2、化学炎症机制

3、免疫机制

椎间孔纤维隔部分附着于横突根部

神经根的活动是以椎间孔外口为枢纽

纤维隔松解→神经松驰→腰腿痛消失、针刀可松解纤维隔

三、神经多卡损伤机制在腰突症中的意义

（一）神经纤维的生理功能

1、神经纤维的几个基本概念：神经元=胞体+突起、轴索外包髓鞘或神经膜，称神经纤维。

神经纤维的功能：①传导兴奋②运输物质（轴浆运输）；轴浆运输 顺向 快速、慢速轴浆运输、逆向周围神经的结构  神经元突起    *神经纤维有髓鞘膜—雪旺氏细胞无髓：直径＜ 1μm神经递质、合成酶、蛋白质

（二）慢性周围神经卡压的病理变化

周围神经：

1.神经纤维及其相应的雪旺细胞 

2.结缔组织纤维管形结构：内膜、束膜、外膜

3神经内微血管

神经受压，局部缺血，血——神经屏障破坏，微循环障碍，轴浆运输缺氧性阻滞，神经内水肿，导致神经纤维过敏和自发放电，而出现疼痛。周围神经受卡压，可引起疼痛，感觉和运动障碍，及营养功能障碍。 

（三）双卡综合症及多卡综合症

神经双卡综合症：一条神经近侧受到卡压或损伤，除了引起相应的临床症状外，还可使该神经的远侧对卡压的易损伤性增强，原来并不引起神经损伤的压力，即可导致卡压性损伤。

神经多卡综合症：同上所述，神经近侧损伤，导致其远侧多处出现卡压性损伤。 临床上存在着多种神经多卡性损伤，如腰突症、腰椎管狭窄症、颈椎病等。

（四）神经多卡损伤机制在腰突症中的意义 

腰突症应属于一种慢性神经卡压症，从临床角度看其中存在着“多卡”机制。 

1、腰突症引起的神经痛，以其分支途径易卡压处者为疼痛常见者。如：

①腰脊神经后支及后内侧支在途径横突根部及副突、乳突间骨纤维时易受卡压，临床产生腰椎旁疼痛。

②腰4、5、骶1神经根之纤维组成臀上神经，而臀上神经在跨过坐骨大孔之上缘后反折向上易受卡压，临床上出现臀痛。

③腓浅神经斜穿腓骨之表面，易受卡压，临床常出现小腿外侧麻木疼痛。 

2、腰突症病人，早期手术髓核摘除，术后腰腿痛消失彻底。病程较久者，常残留症状。从多卡机制解释：腰突症病程久者，继发性卡压点呈慢性炎性改变，局部产生粘连、增生、疤痕形成，虽原发卡压解除，继发卡压点由于自身的病理改变，局部神经卡压表现未能随之解除。 

3、神经轴流是双向性的。

上位卡压可影响下位轴流，下位的卡压亦可影响上位的轴流。上位卡压的纠正可改善下位的轴流，下位卡压的纠正亦应可改善上位轴流。可认为针灸、推拿、理疗、体疗等方法有促进轴流、提高神经纤维对卡压的耐受性的作用。针刀治疗腰突症是治本之法。 

4、笔者10年来试以针刀为主，从松解继发性卡压点入手治疗腰突症千余例，腰突症手术后综合症数百例，获得满意疗效。

四，针刀治疗腰椎间盘突出症

（一）针刀治疗腰椎间盘突出症

1、适应症：
针刀治疗可选用于各类各期的腰突症，亦可与其它治疗方法相配合。
2、禁忌症：
针刀疗法作为一种闭合手术方式，有与各种手术相同的一些原则性禁忌症。如：
①感染性疾病
②严重内脏疾患的发作期
③施术部位皮肤破损，局部红肿热痛及皮肤疾患
④施术部位深部脓肿
⑤凝血机制不健全者。

（二）针刀腰椎后关节囊及腰神经后内侧支松解术
1、适用症：腰椎间盘突出症，并有腰椎后关节病变及腰神经病后内侧卡压者。
2、临床特点：腰痛明显。突出椎间盘相应的一侧或两侧后关节压痛，伴放射痛或不伴放射痛。相应的棘突压痛。髋膝屈曲试验阳性。 
3、针刀治疗：
病人俯卧，局部常规皮肤消毒铺巾，戴消毒手套。0.5%利多卡因局部浸润，达腰椎后关节及附近。右手持4号针刀，在病变椎间隙，棘突旁开1.5—2cm插入针刀，在按压在局部的左手拇指的帮助下，刀口线顺骶棘肌纤维走向，摆动式逐渐深入，达椎板及后关节。以左手拇指为支点，紧贴骨面，将后关节囊后外侧及椎板周围的软组织，连同腰脊神经后内侧支推剥开。探索到关节突关节最隆突处外下方之副突，将附着的乳突副突间韧带推剥开。再自后关节最隆突点下方约0.5cm处，紧贴骨面，向上将附着的关节囊推剥开一部分。 
去除针刀。

创可贴覆盖切口，按压5分钟。
病人侧卧，作腰部斜搬，左右各一次。
术后病人卧床休息3天，1周内避免腰部剧烈活动。 

（三）针刀腰椎间孔口纤维隔松解术
1、适应症：腰椎间盘突出症，并有神经根紧张性损伤者。
2、临床特点：患者腰腿痛明显，相应椎旁压痛放射痛明显，患肢直腿抬高试验阳性，足背伸试验阳性。
3、针刀治疗：
病人俯卧，局部常规皮肤消毒铺巾，戴消毒手套。0.5%利多卡因局部麻醉，达横突根部。 在病变椎间隙，棘突旁开3cm左右，参考X线片，确定进针点，右手持3号针刀，针刀口不宜太锋利，在按压在局部的左手拇指的帮助下，刀口线顺骶棘肌纤维走向，摆动式逐渐深入，探索达横突根部。以左手拇指为支点，紧贴横突骨面，作横突根部附着结构推剥松解手法。针刀头滑过横突上缘，向内侧45°角，谨慎摆动式向深方探索，达椎间孔外口，紧贴骨面，作适当推剥松解手法。 
去除针刀，用长7号穿刺针，刺达横突根部及椎间孔外口，回抽证实无血液及脑脊液。病人仰卧，休息20分钟，证实无不良反应，作患下肢直腿抬高手法10次。术后卧床休息3天，一周内避免剧烈运动。 
4、注意点：
作椎间孔外口松解手法，有一定风险。
①针刀进入椎间孔可能刺破硬膜束。
②向深方有可能损伤腹主动静脉。无经验者不宜操作。仅松解横突根部临床即可有效。

（四）针刀臀上神经松解术
1、适应症：腰椎间盘突出症，兼有臀上神经卡压者。
2、临床特点：病人诉说臀腿痛明显，行走时明显感觉臀部“吊筋”，并可引及大腿外侧、小腿外侧。自髂后上棘向下向外各5cm处定一点。该点与髂后上棘两点作一连线。用拇指作深层触摸，可明显触摸到在该线处有一紧张索条状结构，压痛明显，并与病人所诉之“痛筋”一致。 
3、针刀治疗：
病人俯卧，上述连线之中下1/3交点为进针刀点，局部消毒、铺巾。0.5%利多卡因局部麻醉达髂骨。左手拇指触摸并固定该痛性条索状物。右手持3号针刀，进针刀，刀口线顺臀大肌纤维摆动式深入，达该条索物，顺该条索物走向，作多点切开其致密肌膜。再顺该条索走向摆动深入，达髂骨。紧贴髂骨作横向推剥松解。
去针刀。
病人仰卧，作极度屈髋屈膝动作5次，被动蹬腿5次。
一周内避免剧烈活动。 
4、注意点：
在髂骨面松解时，针刀必须紧贴髂骨面，作推剥手法，不能行切割手法，防止损伤臀上神经及伴行的臀上动静脉。 

（五）针刀腓浅神经松解术
1、适用症：腰椎间盘突出症，兼有腓浅神经卡压者。
2、临床特点：病人主诉小腿外侧及足部“吊筋”、麻痛、行走时明显有时呈间隙性跛行。检查：腓骨小头与外踝作一联线，将此线分成3等分，在中1/3处有明显压痛和向下放散痛，并与病人所诉之“吊筋”相符。 
3、针刀治疗：
病人侧卧，患侧在上，健侧下肢伸直，患侧下肢稍屈，搁于健肢。在上述联线之中1/3处，触摸及最痛的1-2点作进针刀点。常规皮肤消毒、铺巾。0.5%利多卡因局麻。右手持4号针刀进皮，顺腓骨走向作深筋膜多点切割手法。再深入达腓骨，紧贴腓骨作横向推剥。
出针刀。
作患足抗阻力背伸，跖屈，外翻，内翻各5下。一周内减少行走。