【解读】妇产科疾病静脉超声造影临床应用中国专家共识(2023版)

中国医师协会超声医师分会

通信作者：杨敏，首都医科大学附属北京世纪坛医院超声科，北京 100038，Email: [e-mail]；何文，首都医科大学附属北京天坛医院超声科，北京 100050，Email: [e-mail]；戴晴，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声科，北京 100730，Email: [e-mail]

Chinese expert consensus on the clinical application of intravenous contrast enhanced ultrasound in obstetrics and gynecology version (2023)

Ultrasound Branch of Chinese Medical Doctor Association

Corresponding author: Yang Min, Department of Ultrasound, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China, Email: [e-mail]; He Wen, Department of Ultrasound, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China, Email: [e-mail]; Dai Qing, Department of Ultrasound, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China, Email: [e-mail]

【摘要】静脉超声造影 (contrast enhanced ultrasound, CEUS) 技术在妇产科疾病诊断中应用日趋广泛，但临床对其适应证的选择尚存在困惑，检查的规范性也亟待提高。为此，中国医师协会超声医师分会组织国内该领域超声专家，参考国内外相关指南、文献,并结合国内专家的临床经验，从临床实用角度细化了妇产科超声造影临床应用的适应证及报告书写规范，提出了11条专家建议，采用改良德尔菲法达成中国专家共识，旨在推动CEUS在妇产科疾病中的规范化临床应用。

【关键词】造影剂；超声检查；妇产科学；临床应用；德尔菲法；专家共识

实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE-2023CN357

DOI：10.3760/cma.j.cn131148-20230317-00154

【Abstract】The contrast enhanced ultrasound (CEUS) technique has been widely applied in the diagnosis of diseases in obstetrics and gynecology. However, there is still confusion about the choice of indication in clinic, and the standardization of examination needs to be improved urgently. Therefore, domestic sonographers in this field were organized to refine the indications and report writing specifications for clinical application of gynecological and obstetric CEUS by Chinese Ultrasound Doctors Association, put forward 11 expert advices according to the clinical practice experience, relevant domestic and foreign guidelines and literatures, and reached consensus among Chinese experts by applying the improved Delphi method, which aims to promote the standardized clinical application of CEUS in gynecological and obstetric diseases.

【Key words】Contrast media; Ultrasonography; Obstetrics and gynecology; Clinical applications; Modified Delphi Method; Expert consensus

Practice guideline registration: Practice Guideline Registration for Transparency, PREPARE-2023CN357

DOI: 10.3760/cma.j.cn131148-20230317-00154

超声造影 (contrast-enhanced ultrasound, CEUS) 的临床应用始于对肝脏病变的鉴别诊断^[1-2]。超声检查是妇产科疾病首选影像学检查方法，但常规超声对部分病变的良恶性鉴别仍较困难，CEUS可能弥补其不足。2017年中国医师协会超声医师分会制定颁布的《中国超声造影临床应用指南》^[3]为CEUS临床应用提供了依据；早在2011年欧洲超声医学与生物学联合会 (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB) 颁布的CEUS非肝脏临床应用指南中，将妇产科CEUS列为潜在应用的首位^[4]。CEUS在妇产科疾病诊断中应用也随之日趋广泛，但临床对其适应证的选择尚存在疑惑，检查的规范性也亟待提高。为此，中国医师协会超声医师分会组织国内该领域超声专家，参考国内外相关指南、文献，结合国内专家的临床经验，并遵循循证医学原则，经充分讨论后形成本专家共识，旨在为临床实践工作提供借鉴和参考。

一

改良德尔菲法

本共识采用改良德尔菲法^[5]，邀请国内21名超声专家，所有参与专家均具有CEUS临床经验。根据文献检索结果及临床工作中遇到的问题，针对CEUS在妇产科疾病临床应用的适应证等内容制定德尔菲问卷。共识定义为每个问卷问题的一致程度至少为70%，其中一致率 = (赞同-不赞同) / (赞同+不赞同+弃权)×100%，通过德尔菲法评估所有内容达成共识，90%以上投票专家赞成时推荐为1级 (强)，70%~90%投票专家赞成时推荐为2级 (弱)。

二

CEUS妇产科临床应用的适应证及禁忌证

在参考已有《中国超声造影临床应用指南》和《妇科超声造影诊断图谱》^[3,6]的基础上，本共识形成的CEUS在妇产科疾病临床应用适应证见表1，禁忌证见表2。

三

CEUS基本操作流程

CEUS具体流程见图1。

图1 超声造影基本操作流程图

四

妇产科CEUS临床应用

1 子宫肌层病变

1.1 子宫肌层良性病变

子宫腺肌瘤及子宫肌瘤是常见的子宫肌层良性病变，子宫腺肌瘤与正常肌层之间无明显边界，彩色多普勒血流显像 (colour Doppler flow imaging, CDFI) 可见星点状、条状或放射状的血流信号，子宫肌瘤通常与子宫肌层间界限清楚，CDFI显示条状及环状血流信号^[7-8]。当子宫肌瘤较大、边界不清及周边环状血流不明显时，二者难于鉴别。CEUS在子宫腺肌瘤和子宫肌瘤中的增强表现具有特征性，可提供明确诊断信息^[9]。子宫腺肌瘤在增强早期，瘤体增强略早于或同步于正常子宫肌层，达峰期呈不均匀弥漫性高增强，增强晚期与子宫肌层同步消退，呈不均匀低增强，病灶与周围肌层无明显边界^[10]。子宫肌瘤在增强早期，瘤体的假包膜与子宫肌层同步增强，随即呈分支样向瘤体内灌注，达峰时呈均匀或不均匀等或高增强，在增强晚期多同步于子宫肌层消退，但周边假包膜仍呈环状增强，呈现“血管环”征^[11] (图2)。而带蒂的子宫黏膜下肌瘤或浆膜下肌瘤CEUS表现除了具有“血管环”征以外，还具有蒂部血管首先增强的特征。

图2 子宫腺肌瘤与子宫肌瘤常规超声及超声造影图像

1.2 子宫肌层恶性病变

子宫肌层恶性病变较少见，主要为子宫肉瘤。常规超声多表现为子宫肌层回声弥漫性不均匀减低，CDFI显示血流信号丰富。CEUS表现为瘤体在增强早期呈快速灌注，达峰时呈弥漫性不均匀高增强，病灶范围较二维灰阶超声所示扩大^[6,12]，增强晚期呈快速消退，即表现为“快进快退”的增强模式。子宫肌层恶性病变需与富细胞型子宫平滑肌瘤相鉴别。富细胞型子宫平滑肌瘤是具有恶性增殖潜能的良性肿瘤，超声表现与子宫肌层恶性病变有相似之处，CEUS富细胞型平滑肌瘤则表现为“快进慢出”的增强模式，达峰时呈均匀高增强，在增强晚期则具有子宫肌瘤典型的“血管环”特征表现^[6] (图3)。

图3 子宫癌肉瘤与富细胞型子宫肌瘤常规超声及超声造影图像

2 宫颈病变

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，早期诊断、早期治疗可提高患者生存率，降低死亡率。宫颈癌典型的超声表现为宫颈增大，病灶回声减低，边界欠清晰，CDFI显示丰富的血流信号。CEUS表现为增强早期和增强晚期病灶呈均匀或不均匀快速增强和快速消退，达峰时呈高增强，病灶界限清晰^[13-15]。参照国际妇产科联盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 2009年宫颈癌临床分期标准，根据超声可视范围及CEUS特征表现可对Ⅰ期及Ⅱ期宫颈癌进行初步分期诊断，病灶局限于子宫颈为Ⅰ期，侵及子宫体或阴道上2/3为Ⅱ期^[16] (图4)，为临床诊断提供有利信息。

图4 Ⅰ期及Ⅱ期宫颈癌常规超声及超声造影图像

3 子宫内膜病变

3.1 子宫内膜癌

子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，好发于围绝经期和绝经后，月经紊乱、绝经后阴道出血是其主要临床表现。经腔内彩色多普勒超声检査是诊断子宫内膜癌首选的影像学方法，较典型的子宫内膜癌常规超声表现为子宫内膜增厚，回声不均匀，与子宫肌层间分界清或不清，CDFI显示较丰富血流信号。有研究表明CEUS在子宫内膜癌诊断中具有很好的临床应用价值^[17-18]。典型的子宫内膜癌的CEUS表现具有增强早期“快进”，增强晚期“快退”的特征，达峰时呈不均匀高增强，病灶侵及子宫肌层的范围及深度可清晰显示^[19-20]，参照国际妇产科联盟 (FIGO) 2009年手术病理分期，可根据CEUS表现对Ⅰ期及Ⅱ期内膜癌进行初步的分期诊断，病灶局限于子宫体、浸润深度<1/2肌层为ⅠA期，≥1/2肌层为ⅠB期，侵及宫颈但未突破子宫为Ⅱ期^[16]，从而为临床提供科学合理治疗依据。但CEUS对子宫内膜癌分期诊断的应用还需要更多研究和探讨 (图5)。

图5 子宫内膜癌Ⅰ期及Ⅱ期常规超声及超声造影图像

3.2 子宫内膜息肉

子宫内膜息肉是妇科常见的疾病，可单发或多发。典型单发内膜息肉通过常规超声检查即可明确诊断，而对于部分与子宫内膜其他病变 (如黏膜下肌瘤) 存在类似声像图表现时，CEUS可以辅助鉴别。子宫内膜息肉CEUS增强特征为自蒂部→息肉中心→周围的灌注模式，黏膜下肌瘤则是自根部→周围→病灶中心的灌注模式。在增强晚期，内膜息肉表现为缓慢消退，蒂部及穿支血管呈持续增强^[21]，而黏膜下肌瘤通常可见周围环状持续增强的“血管环”征 (图6)。

图6 子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤常规超声及超声造影图像

4 卵巢肿瘤

卵巢肿瘤病理类型复杂，超声表现多样。2020年，美国放射学会 (American College of Radiology, ACR) 正式发布了卵巢-附件影像报告和数据系统 (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System, ORADS) 超声风险分层与管理的共识指南^[22]。该共识指南将卵巢附件超声所见的风险分为6类 (O-RADS 0~5)，涵盖了从正常到高度恶性风险的范围。常规超声通常对O-RADS 1 (评价不完全) 至O-RADS 2级 (几乎可以肯定的良性病变，恶性风险<1%)、大部分的O-RADS 3级 (恶性低风险病变，恶性风险1%~10%)，以及O-RADS 5级 (恶性高风险病变，恶性风险≥50%) 可作出较为明确判断；但对ORADS 4 (恶性中等风险病变，恶性风险10%~50%) 与O-RADS 2级和O-RADS 3级的不典型病变的鉴别诊断仍存在一定的困难，CEUS可提供更多诊断信息^[23-24]。卵巢良性肿瘤的CEUS典型特点为“慢进慢退”，达峰时呈等增强或低增强表现居多，恶性肿瘤多表现为“快进快退”或“同进快退”，达峰时呈不均匀高增强 (图7)。卵巢良性囊性病变因囊内液体黏稠、结块等原因在常规超声上呈“类实性”回声表现时，造影特征性表现为囊壁增强较规则，囊内“类实性”的回声完全无增强；恶性囊性病变造影特征表现为囊壁不规则、呈“厚壁”型高增强居多，增强持续时间较短^[25-27]。卵巢交界性或低度恶性肿瘤，造影表现类似良性肿瘤，CEUS不易鉴别^[28]，需结合其他检查。微囊征是交界性肿瘤的特异性超声表现^[29-30]，多数囊壁局部欠光滑，造影表现为慢进慢出，呈持续性等或高增强。当伴有实性突起时，突起内造影表现为“同进或快进快出”，达峰时呈不均匀高增强^[31] (图8)。

图7 卵巢良、恶性肿瘤常规超声及超声造影图像

图8 卵巢良、恶性及交界性肿瘤常规超声及超声造影图像

5 妊娠相关疾病

妊娠早期的宫内异常部位妊娠、异位妊娠以及妊娠滋养细胞疾病大部分经彩色多普勒超声即可诊断，而CEUS的应用意义在于明确判断绒毛滋养层的位置、滋养细胞增殖侵入肌层的范围。需特别注意在应用超声造影进行异常部位妊娠鉴别诊断前，应遵循知情同意原则，详细介绍造影剂适用范围及可能出现的不良反应情况，征得患者知情同意后方可进行操作。对尚不能确定异位妊娠诊断又有明确意愿希望继续妊娠者，暂不建议超声造影检査。

5.1 剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠可能导致胎盘植入性疾病等严重产科并发症，其处置原则为尽早终止妊娠，选择合适的个体化治疗方案。但有时难与宫腔下段妊娠、宫颈妊娠、难免流产、子宫峡部肌瘤伴囊性变等相鉴别。在遵循患者知情同意下，患者无继续妊娠意愿时，可采用CEUS检査。CEUS表现特点为在增强早期剖宫产瘢痕部位绒毛滋养层首先增强，随即孕囊绒毛膜层增强，达峰时孕囊滋养层及绒毛膜层形成闭环状高增强，孕囊内部无灌注，增强晚期仍可见闭环状持续增强，消退缓慢^[32-34] (图9)。

图9 剖宫产瘢痕妊娠及宫颈妊娠常规超声及超声造影图像

5.2 输卵管间质部妊娠及宫角妊娠

输卵管间质部妊娠、宫角妊娠均表现为宫角部高回声包块、类圆形或不规则形无回声，有时常规超声鉴别困难，应用CEUS技术观察绒毛滋养细胞层灌注位置，有助于明确诊断。在遵循患者知情同意下，患者无继续妊娠意愿时，可采用CEUS检査。增强早期，初始增强部位位于子宫角外侧肌层内，可诊断为输卵管间质部妊娠；初始增强部位位于子宫角内侧，可诊断为宫角妊娠。达峰期和增强晚期，二者表现类同，呈环状高增强 (图10)。

图10 输卵管间质部妊娠及宫角妊娠常规超声及超声造影图像

5.3 妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，常见于异位妊娠、自然流产或足月生产后的育龄期妇女，组织形态学上分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎局限于宫腔，无肌层侵入，常规超声较易鉴别。侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均侵及肌层，CDFI显示极其丰富血流信号，其诊断需结合临床表现、血清人绒毛膜促性腺激素及影像学检查。侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌CEUS表现多数情况下相似，在增强早期，病灶内造影剂快速灌注，达峰期呈弥漫性高增强，分布紊乱，病灶侵及范围较灰阶超声扩大，非增强面积小于整个病灶的1/3^[35]，增强晚期病灶呈缓慢消退 (图11)。

图11 葡萄胎及侵蚀性葡萄胎常规超声及超声造影图像

6 疗效评估

6.1 子宫肌瘤消融术后疗效评估

肿瘤消融治疗是目前临床应用较广泛的一种超声介入微创治疗，影像学评估肿瘤是否达到完全坏死是提高疗效的关键因素^[36]，CEUS是一种便捷、安全、可实时动态观察的影像学评估方法。消融术后治疗有效则病灶区域变性、坏死，CEUS表现为无造影剂灌注。当病灶区域有肿瘤残存时，CEUS表现为不同程度的灌注^[37] (图12)。子宫肌瘤消融治疗术中或术后即时的CEUS检査能对消融范围进行安全有效、快速便捷的评估，提高了一个消融治疗周期内病灶消融率。而CEUS结合增强MRI或增强CT检查对消融后随访及疗效评价有积极作用。

图12 子宫肌瘤消融前、后超声图像对照

6.2 子宫颈癌放化疗效果评估

临床对宫颈癌的治疗通常先采用对肿瘤灭活准确度较高的放、化疗方案，可有效缩小中晚期子宫颈癌肿瘤体积、降低肿瘤临床分期^[38-40]，然后择期手术治疗，从而提高疗效及患者生存率。增强CT、增强MRI及CEUS均可通过观察病灶区域的微灌注评估其放、化疗的效果，而CEUS具有安全性高、可实时动态观察、诊断迅速、可重复操作等优势，凸显其应用价值。宫颈癌放、化疗治疗有效时，病灶体积缩小，血流灌注减少，CEUS表现增强显像达峰时间延长，峰值强度降低^[38-41] (图13)。

图13 宫颈癌放化疗前、后超声图像对照

五

CEUS定量分析应用

CEUS定量分析是一种以示踪剂稀释原理为依据的半定量研究方法，即以造影剂为示踪剂，量化感兴趣区域 (region of interest, ROI) 内造影剂的灌注强度随时间变化的情况，用时间-强度曲线 (timeintensity curve, TIC) 表示。TIC可以提供多个ROI的对比分析，通过分析ROI随时间变化而变化的血流量、组织的整体增强趋势、增强时间、达峰时间等参数，鉴别病变的性质。很多超声设备配有自身的CEUS定量分析随机软件及脱机分析软件，虽然各自的CEUS定量参数分析有所不同，但意义大致相同。目前有些软件已实现了对不同设备CEUS DICOM视频进行统一的标准化分析，使分析结果具有可比性，在未来妇产科CEUS科研领域具有应用潜能。

六

妇产科CEUS报告模板

1.常规超声表现：病灶位置、大小、形态、边界、内部回声、彩色血流及频谱多普勒特征。

2.检查途径：经阴道/经腹壁/经直肠。

3.给药途径、方式及剂量：经肘静脉团注纯血池微泡超声造影剂2 ml (经腹壁) 或2.4 ml (经阴道或经直肠)。

4.CEUS表现：增强早期，病灶内造影剂灌注 (早于/同步于/晚于) 子宫肌层，呈 (向心性/离心性) 灌注；达峰时，病灶呈 (高/等/低) 增强，分布 (均匀/不均匀)；增强晚期，病灶内造影剂消退 (早于/同步于/晚于) 子宫肌层，呈 (高/等/低) 增强。

5.CEUS提示：根据病变的超声造影特征，做出相应的超声诊断提示。

七

妇产科CEUS应用的局限性

CEUS在妇产科疾病诊断及鉴别诊断中发挥着一定的作用，但仍存在相应的局限性。如部分卵巢囊性肿瘤及常规超声不易鉴别的内膜病变缺乏特异性CEUS表现；附件区一些炎性病变也与恶性病变CEUS表现有重叠，CEUS仍难于鉴别。需密切结合患者病史、临床表现、实验室及其他影像学检査等综合分析CEUS表现。另外，本共识中所涉及的造影剂均为声诺维，不具有普遍性。总之，随着CEUS技术在妇产科领域应用的临床经验的不断积累，其实际应用价值将日趋完善，但尚需高质量的临床研究数据的积累进行更深入的探讨。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

共识编写组成员

组长：杨敏 何文 戴晴 罗渝昆

执笔人：顾小宁 (首都医科大学附属北京世纪坛医院)；杨敏 (首都医科大学附属北京世纪坛医院)；刘冬梅 (首都医科大学附属北京世纪坛医院)；刘芳(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

核心专家组成员 (按姓氏笔画顺序排列)

任芸芸 (复旦大学附属妇产科医院)；孙立涛 (浙江省人民医院)；朱江 (浙江大学医学院附属妇产科医院)；曲延峻 (哈尔滨医科大学附属第一医院)；何文 (首都医科大学附属北京天坛医院)；杨敏 (首都医科大学附属北京世纪坛医院)；张波 (中日友好医院)；张巍 (首都医科大学附属北京天坛医院)；张新玲 (中山大学附属第三医院)；张盛敏 (宁波大学附属第一医院)；陈绍琦 (汕头大学医学院第一附属医院)；杜联芳 (上海市第一人民医院)；罗渝昆 (中国人民解放军总医院第一医学中心)；经翔 (天津市第三中心医院)；尚宁 (广东省妇幼保健院)；黄旴宁 (海南医学院第二附属医院)；谢红宁 (中山大学附属第一医院)；戴晴 (中国医学科学院北京协和医院)

参考文献：略

本文版权归中华医学会所有。

来源：中华超声影像学杂志