|
《Surgical Neurological Intstitute》 2024年2月9日在线发表巴基斯坦卡拉奇Aga Khan University的Muhammad Yousuf Ul Islam , Saad Akhtar , Roua Nasir ,等撰写的《比较重新手术和立体定向放射外科治疗复发、残留和/或肿瘤进展的无功能垂体腺瘤:系统综述和荟萃分析。Comparing redo surgery and stereotactic radiosurgery for recurrent, residual, and/or tumors showing progression in nonfunctioning pituitary adenomas: A systematic review and meta-analysis》（doi: 10.25259/SNI_907_2023.）。
背景: 无功能垂体腺瘤(NFPA)是起源于垂体腺垂体细胞的分化良好的良性肿瘤。他们表现为头痛、视觉障碍或颅神经缺损。NFPA可复发、进展或以残余肿瘤形式存在。因此，我们进行了这篇综述，比较重新手术和立体定向外科对肿瘤大小、视觉状况、内分泌状况和并发症的影响。 无功能垂体腺瘤(NFPA)是一种分化良好的良性肿瘤，起源于垂体腺垂体细胞，不表现出激素分泌亢进的症状。它们占相当大的比例，占所有垂体腺瘤的22%至54%。根据来自欧洲、北美和南美的数据，临床相关NFPA的患病率估计为7-41.3例/10万人口。NFPA的临床表现变化很大。由于NFPA不表现为激素分泌过多，它们要么是偶然诊断出来的，要么是当它们变得足够大而对周围结构造成质量效应时诊断出来的。最常见的是，他们表现为由于硬脑膜拉伸而引起的头痛，主要是在枕部或额部，由于视交叉的压力而引起的视觉障碍，或者由于肿瘤向外侧扩张到海绵窦而引起的颅神经功能障碍，这是非常罕见的。其他罕见的表现包括垂体功能低下、垂体柄偏离引起的高泌乳素血症，以及较少见的垂体性中风。 NFPA的治疗选择包括连续神经影像学观察，通过经蝶(显微镜或内镜)或经颅途径重复手术干预，立体定向放射外科手术(SRS)，分割或大分割放疗，以及全身药物治疗(卡麦角林或替莫唑胺)。然而，NFPA可能复发、进展或在不完全切除后作为残留肿瘤存在，因此可以在初次手术后通过重新手术或SRS进行治疗。 手术切除是有症状的NFPA患者的主要治疗方法，即有眼科疾病和/或肿瘤影响视神经通路的患者。手术也迫切表明中风患者谁发展神经眼科的投诉。手术切除往往死亡率和发病率较低;然而，完成全切除或近全切除可能很困难，并且在不同的系列中有所不同，从20%到80%不等。对于复发或进展的残留肿瘤，可以选择重新进行手术切除。放射外科是1951年创造的一个术语，用于描述在不打开颅骨的情况下，对小的、关键位置的颅内容积进行一次高剂量辐射的手术。放射外科手术的主要目的是消除或抑制细胞的生长，特别是肿瘤内的细胞。随着时间的推移，放射外科已经发展成为一种关键的治疗选择，当代系统，如GammaKnife和射波刀，为一系列颅内疾病提供了传统手术方法的可行替代方案。文献中缺乏对复发/残留疾病或肿瘤进展的NFPA患者进行手术切除或SRS的挽救治疗的数据。 方法: 根据系统评价和荟萃分析指南的首选报告项目，对从开始到2020年6月进行重新手术或立体定向放射外科的复发性、残留性或进展性NFPA的已发表文献进行系统评价。纳入13条记录(1209例患者)，并使用随机效应荟萃分析模型汇总每项研究估计的风险比(RR)和95%置信区间(CI)。
结果: 与立体定向放射外科(SRS)相比，重做手术是肿瘤较大患者的首选干预措施，在缩小肿瘤大小方面更有效(风险比[RR] 56.14;95%CI, 16.45-191.58)。与SRS相比，重新手术有更多的视力丧失(风险比[RR] 0.08;95% CI, 0.03-0.20)。然而，与重新手术相比，SRS与更少的并发症相关，如新的尿崩症(风险比[RR] 0.01;95% CI0.01-0.03)。
讨论： 就我们的综述而言，目前还没有系统综述或荟萃分析来比较重做/重新手术（redo/revision surgery）和立体定向放外科/放疗这两种主要干预手段对复发性、残留性或进展性NFPA肿瘤的影响。在没有任何手术或放疗干预的情况下，3年和5年肿瘤生长的概率估计分别为7.8%和14.5%。复发性垂体腺瘤定义为新发生的垂体腺瘤，在术前至少6个月后的放射扫描中未发现残留瘤的证据，或在术后连续MRI扫描中发现生长中的残留垂体腺瘤。约50-60%的腺瘤在次全切除后继续进展，在长期随访中，高达30%的患者可能在GTR后复发。初次手术干预时切除的范围高度取决于肿瘤大小、肿瘤一致性、硬脑膜侵犯、鞍旁和鞍上延伸等因素。 垂体功能减退症被定义为一种或多种垂体激素缺乏。NFPA患者由于垂体产生的机械压缩力导致垂体功能减退，进而影响垂体的门静脉循环。垂体功能减退症是NFPA患者手术的一个相对指征，更常见于有症状的男性和大腺瘤患者。垂体功能减退后恢复的患者比新发内分泌疾病的患者更容易出现，因此，除非有肿瘤生长的证据，否则不建议常规重复内分泌评估。由于肿瘤靠近视交叉，可能发生视力损害，估计占肿瘤生长的NFPA的0.2%。由于NFPA患者手术切除后生活质量的改善与视野的改善直接相关，因此解决视野缺损是很重要的。 由于切除的物理性质，重新手术可以更彻底地切除肿瘤肿块，与立体定向放射外科(SRS)相比，可以迅速减轻对邻近解剖结构施加的压力。经蝶窦入路是安全有效的，但不能完全切除肿瘤;因此，经颅和蝶窦联合入路(TSA)可以最大限度地切除肿瘤。显微和内镜TSA在安全性方面是相似的;然而，在保留术后激素谱方面，内镜是更好的方式。[3]Chang等[4]和Negm等[18]报告了令人满意的GTR率(范围在40%至63%之间，对于较大的肿瘤，首选手术切除并导致肿瘤缩小。手术的侵袭性与操作的增加本身具有更高的风险和更长的恢复时间，增加了垂体损伤的倾向，从而增加了引发新的内分泌紊乱(短暂和永久性)的可能性。然而，NFPA患者TSS后的GTR率与垂体功能减退的改善或恶化无关。在重做手术中，垂体及其邻近组织往往会留下先前手术干预的疤痕，这使得垂体功能的保留具有挑战性。有损害视神经或附近其他关键结构的风险，这可能导致视力丧失。然而，这种风险的程度取决于手术的复杂性和外科医生保持视觉功能的能力。重新手术也增加了发生新的术后并发症的风险，如脑脊液漏、脑膜炎和鼻窦炎。Chang等报道了一例术后血肿导致的死亡，需要再次立即引流。 然而，SRS精确且无创地向肿瘤部位提供靶向放射治疗，以缩小或控制肿瘤，并明智地保护周围的健康组织。这使得SRS成为一种固有的侵袭性较小的治疗选择，专门针对较小的颅内病变，因此不适合大的或复杂的肿瘤。这是一个可行的选择，当手术是不可取的，特别是在虚弱和老年人群。它的设计是为了尽量减少对周围健康组织的损害，包括视神经和垂体。在我们的综述中，除了Cho等和Pollock和Carpenter外，我们所有的立体定向放射外科(SRS)文章都使用了GammaKnife。正如Sheehan等人[25]所阐明的那样，当肿瘤体积较小时，由于细胞的分解程度较高，SRS的结果更有希望。SRS在肿瘤中的有限应用也证实了这一点，这些肿瘤通常很大，并且毗邻或压缩了不需要SRS的视器官。我们的记录还表明，SRS主要用于治疗较小的复发性NFPA病变。然而，需要注意的是，SRS主要侧重于通过肿瘤控制来评估结果，旨在在特定时期内阻止肿瘤生长，而不是直接减小肿瘤大小。这就解释了为什么在我们的综述中，与重复手术相比，SRS在直接减小肿瘤大小方面可能效果较差。值得注意的是，SRS不能立即或显著减少肿瘤大小;它的效果可能需要几个月到几年才能显现出来。因此，虽然我们的研究没有证明这一点，但SRS可能不是先前存在视力受损的患者的合适选择，因为它不能在这种情况下提供快速缓解。虽然与重做手术相比，SRS的并发症发生率较低，但它也存在一些潜在的问题。在这些并发症中，颅神经损伤，特别是影响视神经，是最常见的并发症之一。为了减轻这种风险，有必要在SRS期间小心地减少视觉器官附近区域的辐射剂量。在接触或压迫视觉器官的NFPA中，SRS可以获得满意的长期结果。另一种减少并发症的方法是考虑从分割SRS治疗方案转换为大分割SRS治疗方案。值得注意的是，在SRS期间通常给予的辐射剂量通常不足以损害内分泌功能。这解释了与重新手术相比，加重内分泌功能障碍的发生率相对较低，并可能进一步支持SRS在老年患者中的应用，因为他们可能更难以从干预前垂体功能减退症中恢复过来。 重新手术和SRS之间的选择应根据具体情况，考虑肿瘤的具体特征(如初始肿瘤大小)和患者的病情。患者必须与他们的医疗团队讨论他们的治疗方案，以确定最合适的方法。 结论: 对于复发/残留或进展的NFPA，如果肿瘤体积较大，需要立即通过减积来减轻肿瘤负担，重新手术是治疗的最佳选择。然而，与SRS相比，重新手术有较高的视力丧失、新的内分泌病变和其他并发症的风险。 如果肿瘤体积较大，需要立即通过减积来减轻肿瘤负荷，重做手术是治疗出现进展的复发/残留肿瘤的最佳选择。然而，与SRS相比，重做手术有更高的视力丧失、新的内分泌病变和其他并发症的风险。SRS的适形方案保护垂体和视觉器官，对于体积小、体弱或老年人群的肿瘤是一种可行的替代方案，可以达到令人满意的肿瘤控制并避免并发症。 |
|
|
