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患者，女，71岁。送检：左上肺楔形切除肺组织。肉眼观：与周围组织界限欠清，局部区域切面灰白质中。病理诊断：左上肺：肺浸润性腺癌（附壁型约50%，腺泡型约46%，微乳头型约5%）。
【学习要点】（太重点，对于临床实际很重要，建议收藏！） 一：首先说说关于“肺腺癌”一些基础知识点： ①肺腺癌包括：常见型：贴壁型、腺泡型、实体型、乳头型及微乳头型；变异型：黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。其中，按分化程度由高到低排序：贴壁型＞腺泡型＞乳头型＞微乳头型＞实体型。 ②大多数肺腺癌为周围型，部分也可为中央型。肿瘤中心常伴有纤维化而呈灰白色的结节，但这个颜色可随着碳末沉着的多少和胸膜皱褶的程度而发生变化。肿瘤的中心部位可有坏死，但空洞形成比较少见，腺癌容易累及胸膜，甚至沿胸膜表面扩散，是否存在胸膜的扩散(M1a)对预后影响很大，取材时应特别注意。在新鲜未固定的标本中，很难辨认出肿瘤周围贴壁生长方式部分的界限，甚至无法找到那些纯贴壁生长生长方式的肿瘤部位。所以，在常规取材中，要注意那些冰冻取材处以及临床系线的部位都要重点取材。 二：浸润性肺腺癌定义中：3点解读，一定要理解！ ①具有腺样分化、产生黏液或表达肺泡细胞标记的恶性上皮细胞性肿瘤。 ②以腺泡状、乳头状、微乳头状和(或)实性型等生长方式浸润到含有肌成纤维细胞的间质内达5mm以上者。（注意：这里没有说到贴壁型） ③或瘤细胞进入淋巴管/血管/侵及胸膜/出现肿瘤性坏死及经气腔内扩散时，无论肿瘤体积多大和原发灶内浸润直径多大，都被定义为浸润性肺腺癌。 三：今天说说“贴壁型”、“腺泡型”、“微乳头型”的相关知识点： ①贴壁型：由形态一致且温和II型肺泡细胞或 Clara细胞（典型特点：“圆顶”）沿肺泡壁表面生长而构成的非黏波性腺癌。其内浸直径>5mm 或多个浸润灶经换算后>5mm 或出现细胞侵犯淋巴管和(或)血管、侵犯胸膜、肿瘤性坏死气腔内扩散（STAS）。
图：《临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病》，侵权删。
浸润灶直径＞5mm，或多个浸润灶经过换算后＞5mm，其中多个浸润灶换算公式：每个浸润灶占肿瘤总体积的百分比之和×最大直径。如下图：
图：《临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病》，侵权删。 ②腺泡型：主要成分是由恶性上皮细胞围成的圆形、椭圆形的腺泡状或管腔状结构，肿瘤细胞胞质内或由其构成的腺腔内可含有黏液，有时肿瘤细胞聚集成圆形结构，其核位于基底部。
图：《临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病》，侵权删。  腺泡型有时很难和贴壁型鉴别，目前两种方法，总结如下：
③微乳头型：主要成分由缺乏纤维血管轴心的瘤细胞簇(或花瓣样)构成，微乳头结构可以与肺泡壁相连，也可以呈环状结构漂浮在肺泡腔中。
图：《临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病》，侵权删。 ①瘤细胞小、立方状，核具有不同程度的异型性。微乳头腺癌常出现间质和血管的漫润,有时也可见到砂粒体的存在。微乳头型腺癌的预后很差，很容易出现术后的复发和转移。微乳头型腺癌相对少见，但是微乳头成分却相对多见。 ②由于微乳头成分预示着预后不良，因此，即使微乳头成分达不到诊断微乳头型腺癌的程度，只要出现微乳头成分就要标出其所占肿瘤的比率。 ③另外，微乳头成分还常常作为肺内播散的一种形式而出现，即气腔内扩散（STAS）：肿瘤细胞以微乳头、实性细胞簇、环状结构或单个癌细胞的形式离开原发灶，漂浮在肿瘤周围的正常肺泡腔内出现了STAS的病例则有较高的复发率，预后差。 ④因此在术中病理诊断中如发现局限性切除的小腺癌中出现了STAS，则有必要提示术者其切除的范围是否足够大，以防止术后复发。
市井长巷，聚拢来是烟火，摊开来是人间。繁华的背后，是人间烟火，市井繁华是川流不息的人群。我总固执地认为，烟火气才是一个家最温暖的模样。人间的烟火气，其实就是生活中的点点滴滴，碎且繁琐，平日里素不觉得，一旦有一天失去，就会觉得留在记忆最深处的都是那些很小的事情。曾在《百妖谱》 看到过这样一段话:这人世，有珠冠锦衣，更有柴米油盐。无论光彩平庸，这天地四季，过往未来，总该是人人有份的。 自律且上进 自由且独立 清醒且透彻 参考文献：刘彤华.《刘彤华诊断病理学》，2018年第4版.出版社人民卫生；陈杰、步宏.《临床病理学》第2版，出版社人民卫生；王恩华、张杰.《临床病理诊断与鉴别诊断-气管、肺、胸膜及纵隔疾病》。 |
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