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1、冠状动脉支架植入术“双抗”治疗的必要性
冠状动脉支架植入术是治疗冠脉血管严重狭窄或急性闭塞需要再次开通血管、重建心肌血运行之有效的方法之一，但是冠脉支架植入后并不能一劳永逸，由于冠脉支架毕竟是个异物，可引起血管内皮的增生、血小板的聚集；此外，手术操作和患者自身疾病状态等因素，都可能导致支架内再次形成血栓。因此，术后有必要口服药物进行抗血小板聚集治疗，以有效防止支架内血栓再形成。 在临床上支架植入术后的患者如果冠状动脉内的粥样斑块出现了破裂或溃疡，会起动多条途径参与血小板的激活，使大量的血小板聚集到斑块的破口处，往往单用一种抗血小板药物难以完全阻止血栓形成。因此冠脉支架植入术后进行抗血小板聚集治疗，通常会根据支架的类型、肝肾功能、伴发疾病、出血和栓塞风险评估等来制定一个合适的治疗方案。一般推荐“双抗”治疗，通常使用的“双抗”方案是阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林替格瑞洛，并维持至少6-12个月。大量临床研究证实“双抗”治疗较阿司匹林单药治疗可显著减少心血管病缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、支架内血栓等。
2、氯吡格雷与替格瑞洛作用点的异同
冠脉支架植入术后“双抗”治疗阿司匹林究竟需要联合氯吡格雷或是联合替格瑞洛，我们需要了解两者在作用上的各自特点并进行对比。 氯吡格雷与替格瑞洛的作用靶点相同，都通过拮抗P2Y12受体，发挥抑制血小板聚集的作用，但两者在作用上又有如下不同： ①起效时间和服药方式不同 替格瑞洛起效快，常规剂量起效时间为30分钟至4小时，能够快速起效抑制血小板聚集；而氯吡格雷起效相对较慢，常规剂量起效时间为2～8小时。氯吡格雷对P2Y12受体的拮抗作用是不可逆的，所以每天只需要服用1次，就可以抑制血小板的聚集。替格瑞洛对P2Y12受体的拮抗作用是可逆的，所以每天需要服用2次，才可以抑制血小板的聚集。 ②抗血小板作用强度不同 在抗血小板作用上，替格瑞洛的强度略高于氯吡格雷。在预防心梗时，替格瑞洛的效果好于氯吡格雷，不过两者在预防脑梗时没有显著区别。 ③不良反应上不同 长期服药时，替格瑞洛造成的出血风险略高于氯吡格雷；出现呼吸困难、鼻出血等不良反应，替格瑞洛也高于氯吡格雷。但短期使用时，两者的出血发生率相似。 在肾功能的影响上，使用替格瑞洛时，血肌酐升高的比例高于氯吡格雷；长时间使用替格瑞洛可使痛风风险增加，因此痛风是替格瑞洛治疗时易见的不良反应之一，这可能与替格瑞洛的活性代谢产物影响尿酸的代谢有关，而氯吡格雷则对尿酸的代谢无影响。 ④抗血小板的结合方式不同 替格瑞洛可逆性的结合血小板，而氯吡格雷是不可逆的结合血小板，因此氯吡格雷减少血小板的数量后只能输注血小板。 ⑤代谢途径及合并用药注意点不同 氯吡格雷需要经过CYP2C19酶代谢后，才会发挥抗血小板作用，而中国人在CYP2C19酶上存在基因多态性，有少部分人CYP2C19酶活性不足，服用氯吡格雷时会导致疗效下降。 因此使用氯吡格雷者，建议用药前做基因多态性检测。另外由于氯吡格雷需要部分地通过CYP2C19代谢为活性代谢物，服用抑制此酶活性的药物可能降低氯吡格雷转化为活性代谢物的水平，因此临床上使用氯吡格雷要避免同时使用强效或中度CYP2C19抑制剂比如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、环丙沙星、卡马西平等。 替格瑞洛主要通过CYP3A4代谢，这是很多药物（如大环内酯类抗生素、“康唑类”抗真菌药物、部分他汀类药物、地平类药物等）的共同代谢通道，所以在药物相互影响上，替格瑞洛容易与这些药物发生相互作用。 ⑥出血风险不同 长期应用替格瑞洛的出血风险略高于氯吡格雷，但短期使用两者的出血发生率相似。基于东亚人群的研究显示，替格瑞洛在≥75岁患者中的大出血风险明显高于氯吡格雷。因此如年龄 ≥ 75 岁，则建议使用氯吡格雷。
3、“双抗”究竟选用氯吡格雷还是替格瑞洛？
综上所述，氯吡格雷不良反应更少，但替格瑞洛的药效更强，两者各有优劣；通常如果没有特殊情况，冠脉支架植入术后进行“双抗”治疗首选替格瑞洛+阿司匹林，但具体到每个患者究竟选用氯吡格雷还是替格瑞洛，还需要根据患者的综合情况来进行选择。
特别提示： ①伴痛风/高尿酸血症及对于肾功能不全患者优选氯吡格雷。 ②由于替格瑞洛在≥75岁患者中的大出血风险明显高于氯吡格雷，对于年龄≥75岁的患者，建议在“双抗”治疗中选择氯吡格雷，尽量避免选择替格瑞洛。 ③基因多态性检测如果CYP2C19酶活性不足，建议选择替格瑞洛。 ⓸研究已证实，替格瑞洛治疗患者的远期预后优于氯吡格雷。替格瑞洛作用时间快，不良反应略高，适合用于急性冠脉综合征（ACS）的治疗。
4、使用“双抗”需要注意什么？
1）抗血小板聚集药物最常见的不良反应就是出血，服药期间需自行监测，如出现不明原因的鼻出血、牙龈出血、皮下瘀点瘀斑、黑便或血尿等症状，需及时就医。此外，替格瑞洛可能引起呼吸困难，服药期间也应注意。 2）最好选用阿司匹林肠溶片，并在空腹条件下服用，这样可有效减少服药后胃肠道不适和消化性溃疡的发生率，同时缩短药物在胃内停留时间，保证药物及时到达小肠被吸收并起效。服用阿司匹林不必过分强调必须在早晨或晚上服药，只要固定在一天当中某一时辰服药即可。 3）治疗过程中应尽量避免药物漏服。若偶尔一次忘记服药：对于氯吡格雷来说，若在常规服药时间的12小时之内发现漏服，应立即补服一次标准剂量；若超过常规服药时间12小时之后发现漏服，应在下次服药时间服用标准剂量即可，无需剂量加倍。而对于阿司匹林和替格瑞洛，偶尔发生一次漏服时无需补服，只需在下次服药时间服用标准剂量即可。 已接受氯吡格雷负荷剂量的 ACS 患者，需要换用替格瑞洛时，可给予起始负荷剂量 180 mg，维持剂量 90 mg bid，不增加出血风险；除非存在严重的不良反应或出血，不建议将替格瑞洛换为氯吡格雷，如需换用，无出血时建议给予 300～600 mg 负荷剂量。 最后提醒广大患者，冠脉支架植入术后要坚持遵医嘱按疗程服药，切勿自行停药，并做好自我监测。若有用药问题及时咨询药师或医生。 |
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