看似“无漏洞”的腰部CT，稍不注意将酿成大错！

先来看病例基本信息：

病史：女，68岁，腰部疼痛近2月余，进行性加重，入院前后无明显外伤史，既往胸12椎体陈旧性压缩性骨折，无不良嗜好，血压偏高，四肢肌力正常，活动自如，直推抬高试验轻度阳性。

骨科临床医师初步诊断为腰椎间盘突出症，遂行腰椎CT扫描检查。

CT图像，腰椎常规采用序列扫描，腰椎体2层，腰间盘4层，层厚2.5mm，一般扫描范围包括腰2--骶1椎体及所属间盘。

腰椎曲度稍变直， 骨质轻度增生，胸12椎体陈旧压缩性骨折。

腰4、5椎体及附件骨质未见著变。

腰2-3间盘未见著变。

腰3-4间盘膨隆。

腰4-5间盘膨隆， 双侧椎小关节积气

腰5骶1间盘膨隆，双侧椎小关节积气

CT报告给出的印象诊断是： 

1.腰椎骨质轻度增生。

2.胸12椎体陈旧性压缩性骨折。

3.腰3-4、4-5、腰5骶1间盘膨隆、 

4.腰4-5、腰5骶1间盘水平双侧椎小关节积气。

貌似完美的诊断，腰椎体骨质的增生，间盘的膨隆，椎小关节突退变， 支持临床腰疼的表现。如果这样认为，那就大错特错了！

接着往下看，重头戏在后面！！

发现了什么？左侧竖脊肌较右侧明显肿胀饱满， 肌间脂肪间隙消失！！

可以想到的原因： 

• 外伤。
• 感染（普通或特异性炎症）。
• 肿瘤（原发、继发）。

1.外伤：

患者没有明确的外伤史，即使有外伤，这么明显的肿胀，多合并肌内血肿、腰椎体及附件的骨折。

2.感染：

患者无发热、无全身感染症状，且感染多由局部皮肤破损所致，即使特异性感染如结核，侵犯单侧肌肉组织少见，且多伴有全身结核中毒症状。

3.肿瘤：

原发肿瘤较罕见，横纹肌肉瘤，多发生于儿童，且部位多见于四肢骨骼肌。恶性纤维组织细胞瘤，多见于成人， 以老年人偏多，发病年龄符合，但大部分局限生长，多伴有出血、坏死粘液变性，可有假包膜，多见于成人肢体的深部软组织。

继发肿瘤较少见，多继发于邻近椎体的原发恶性骨肿瘤或椎体转移性肿瘤的蔓延侵及。

到底是什么魔鬼？？？

终于知道了是什么鬼在作乱, 找到了左侧竖脊肌肿胀的元凶：肺癌转移。

漏诊原因： 

1.观察出现盲区：腰椎检查仅侧重于观察腰椎体及附件骨质、 腰椎间盘、椎管情况，忽略了对周边肌肉组织的观察，这是漏诊的根本原因。

2.扫描及成像方法固有不足：序列分段扫描及分段成像方式， 使病灶连续性中断，椎体骨窗与间盘软组织窗交替成像 ，单一轴位观察，病灶无连续性且缺乏立体感。 

3.临床思维的局限：对老年人腰痛原因认识不足，仅限于腰椎退变、骨折、间盘膨隆突出、椎管狭窄等，对腰部原发肿瘤及继发肿瘤认识不足，过度依赖临床医师提供的信息。恶性肿瘤肌肉内转移相对少见，对此缺乏认识。

启示：

•  阅片时要细致，严格按照腰椎骨质、间盘、椎管内、软组织的顺序，从上而下、两侧对比观察，多一点耐心，细节决定成败。
• 改进CT扫描及成像方式，全程采用螺旋扫描，后期三维重建，骨窗及间盘软组织窗分开重建，矢状、冠状、轴位分别成像观察，直观立体，不留盲区。
• 加强对老年人腰部疼痛原因的全面认识，用临床体征指导影像， 用影像改变解释临床。
• 腰部转移性肿瘤，成骨性及混合型转移，以前列腺癌及乳腺癌多见；溶骨性转移以肺癌多见，多为血行转移，以侵犯椎体及附件骨质为主，进而可波及邻近软组织，而以软组织转移侵犯为首要表现，腰椎体及附件骨质变化不明显的情况，临床及影像上均相对少见。

附腰椎CT的正确读片方法 ：

1.腰椎正常形态:

• L1-2至L4-5的椎间盘形态大致相似，呈肾形，后缘年轻人稍凹，凹陷部与后纵韧带走行一致，随着年龄的增长，后缘可变得平直；
• 正常L5-S1椎间盘的后缘较平直，并可轻微膨出；
• 椎间盘由髓核和纤维环组成，略高于软组织密度影，CT值为80~120HU，CT不能区分髓核和纤维环；
  
• 椎间孔前为椎体，后为椎小关节，上下为椎弓根，内与侧隐窝相连，有脊神经根通过；
• 侧隐窝：向下外续于椎间孔，有脊神经经过 –前壁为椎体后外缘 –后壁为上关节突前面与黄韧带 –外界为椎弓根；
• 正常前后径为3-5mm，＜3 mm侧隐窝狭窄，＞5mm，不狭窄。

2.椎间盘及其附件的解剖结构: 

• 椎体：L1 ~L5 体积递增
• 椎弓根：比胸椎长和宽，椭圆形
• 棘突：水平，方形
• 横突：比胸椎小
• 椎间孔：大，但神经根受压风险增加
• 椎孔：大得能够容纳马尾和神经根

腰段椎管的形状：从上而下为卵圆形----三角形---三叶形

3.阅片重点：

• 看一般情况：椎体生理曲度，椎体个数，椎体形态，腰骶角，椎间隙等。 
• 生理曲度：正常腰椎是前凸，看有无变直，反张，错位，滑脱。 
• 椎体个数：正常是5个，看有无骶椎腰化或腰椎骶化。 
• 椎体形态：看椎体是否完整，有无变形，压缩，粉碎；边缘是否光滑，整齐，有无增生。 
• 椎间隙（侧隐窝）：各椎间隙是否均匀，等大，有无变窄。 
• 椎间盘：有无退变，有无膨出，突出，脱出。 
• 椎间管：有无黄韧带增厚，狭窄。 
• 腰骶角：正常34度。 

重点要看椎间盘，椎间隙，椎管。

4.与读CT片相关的结构：

椎间盘（纤维环和髓核）、椎间管、硬膜囊、脊髓、神经根

5.结合CT及图解看部分椎间盘病变：

椎间盘向旁突出，未压迫脊髓，但侧隐窝狭窄，已压迫神经根

椎间盘旁中央型突出，已压迫硬膜囊，脊髓受压

椎间盘后中央型及侧旁型突出，压近硬膜囊及侧隐窝。