病例挑战 | 一例2岁儿童幕上脑实质肿瘤的诊断及鉴别

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病例介绍+提出问题

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临床资料

· 一般信息：男，2岁。

· 主  诉：流涎10余天，左侧口角抽搐伴歪斜4天。

· 现病史：患儿于入院前10天，无明显诱因出现口角流涎、左侧为主，家长未予重视；入院前4天，患儿进食时出现口角抽搐并向左侧歪斜，持续约10s后缓解，后间断发作，4次/天，就诊于当地医院，完善头颅CT：右侧颞、顶叶囊实性占位，建议转院治疗。

· 既往史：无特殊

· 个人史：第1产，足月，自然分娩，无窒息史

· 家族史：无特殊

· 实验室检查：无特殊

2

影像检查

影像学检查-CT平扫（外院）↓

影像学检查-MRI平扫↓

影像学检查-MRI增强↓

提出问题

1.根据患者CT和MRI表现，以下描述正确的是？（多选）

A.CT平扫示肿瘤呈囊实性，实性部分为高密度，伴多发颗粒状钙化灶

B.肿瘤实性部分呈等T1、稍长T2信号，弥散受限；

C.肿瘤位置表浅，脑白质受压，肿瘤周围水肿较轻

D.肿瘤实性部分明显强化、囊壁亦强化

E.肿瘤密度/信号混杂，内伴出血

点击空白处查看答案

正确选项：A B C D

2.下列哪些功能成像能为肿瘤诊断和分级提供有价值的信息？（多选）

A.PWI或ASL

B.SWI

C.MRS

D.APT

E.DTI

点击空白处查看答案

正确选项：A C D E

3.您的诊断意见是？（单选）

A.高级别胶质瘤

B.非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（AT/RT）

C.室管膜瘤

D.髓母细胞瘤

E.少突胶质细胞瘤

点击空白处查看答案

正确选项：C

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病例解析+鉴别诊断

3

外院手术记录及病理

外院手术记录：

－额下回可见脑组织表面色泽灰红色较周围正常脑组织色泽明显异常，于额下回血管较少处皮层造瘘，可见黄色清亮囊液流出，随后可见脑组织塌陷明显，清除额叶皮层肿瘤组织，完整剥离囊壁，与周围正常组织粘连较为紧密，偏额侧可见肿瘤组织呈灰红色，质地较韧，可见局部钙化灶，血供极为丰富，与周围正常组织分界不清。

外院病理：

－镜下所见：瘤细胞大小一致，周围血管呈乳头状、假菊形团样排列，细胞密度较高，核分裂像易见，局部可见坏死

－诊断：间变型室管膜瘤（WHO 3级）

－免疫组化：GFAP（+）、S-100（+）、Vim（+）、SSTR2（+）、Syn（+）、NSE（+）、EMA（部分+）、olig-2（灶+）、NeuN（部分+）、INSM1（部分+）、CK（-）、NF（-）、IDH（-）、Ki-67（热点区约20%）

术后1月余复查

4

儿童肿瘤发病概况

• 美国中央脑肿瘤登记处（CBTRUS）报告从2012年-2016年美国儿童脑肿瘤发病TOP10依次为：毛细胞性星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、多形性胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤、神经元和混合神经元胶质肿瘤、松果体肿瘤、髓母细胞瘤。
  
  

图片来源：Clin Perinatol. 2021;48(1):35-51. doi:10.1016/j.clp.2020.11.003.

（1) 5岁内儿童脑肿瘤的发病情况：

• 128名单中心儿童，脑肿瘤诊断中位年龄为1.81岁
• 肿瘤亚型主要为：低级别胶质瘤（36%）、高级别胶质瘤（11%）、室管膜瘤（16%）、髓母细胞瘤（11%）、其他胚胎肿瘤（7%）、生殖细胞瘤（3%）、脉络膜丛肿瘤（6%）和其他肿瘤（9%，包括尤文肉瘤、未分化肉瘤、节细胞神经瘤、黄肉和丛状神经纤维瘤）；
• 整个队列的5年总生存率为78.8%（95%CI，71.8–86.4%）；

在最后的随访中，87%的幸存者有肿瘤或治疗相关的后遗症，61%患儿有神经并发症，30%患儿有内分泌后遗症，17%患儿存在的听力障碍，56%视力障碍。大多数患者（72%）在最后的随访中进入正规学校或从事熟练的工作。

图片来源：J Neurooncol. 2022;157(2):307-317. doi: 10.1007/s11060-022-03963-3.

（2) 室管膜瘤：

• 是一种伴室管膜分化的胶质瘤，发生于儿童和成人的中枢神经系统神经上皮肿瘤，可沿整个神经轴发生。
  
• 病理组织学特点：肿瘤大多数边界清晰，血管周围出现假菊形团和室管膜菊形团；WHO 2/3级，新版WHO分类弃用间变性室管膜瘤。

图片来源：Brain Pathol. 2022 Jul;32(4):e13068. doi: 10.1111/bpa.13068. Epub 2022 Mar 21.

常见部位影像学表现：

• 后颅窝：多发生于儿童，常位于四脑室，“塑形征”，可向四脑室正中孔或侧孔生长，信号混杂、不均匀强化。
• 脊髓：多发生于成年人，中央性分布、纵向生长，常见出血、囊变，“含铁血黄素帽征”，明显强化。
• 脊髓圆锥、终丝、马尾：粘液乳头型为主，肿瘤富含粘液，常见退变出血。生长缓慢，长期压迫硬膜囊和椎管，椎体后缘压迫吸收呈扇贝状。

典型部位室管膜瘤（2/3级）：

男，4岁，间断呕吐2月

（3) 幕上室管膜瘤：

• 起源：

① 由脑实质内异位的室管膜细胞异常分化而来；

② 室管膜细胞丝;

③ 从室管膜瘤中分离出的癌症干细胞显示出放射状胶质细胞表型（Brain Pathol. 2022 Jul;32(4):e13068. doi: 10.1111/bpa.13068. Epub 2022 Mar 21. ）；

• 分子特征：

为伴ZFTA或YAP1基因融合阳性，伴ZFTA融合基因阳性者占大多数。

• 影像学表现:

儿童占66-84%，成人占20-58%；好发于额叶或顶叶，多位于脑表面或侧脑室生长，肿瘤内常见大片囊变区及钙化；瘤周水肿轻，增强多为不均匀明显强化。

3种表现类型：①囊实性：常见，好发于顶枕叶，多表现为囊实性病灶伴钙化；②实质型：少见，常表现为额叶实质性肿块，可为双侧额叶肿块；③脑室型：少见，好发于侧脑室，表现与后颅窝室管膜瘤相似。

图片来源：医学影像学杂志, 2016, 26(7); 1178-1181

图片来源：Front Oncol. 2020 Jul 21;10:1063. doi: 10.3389/fonc.2020.01063.

• 文献报道47例RELA融合型幕上室管膜瘤，平均年龄7.9±5.2岁（男：女=24：23）

图片来源：Clin Neuroradiol. 2019 Dec;29(4):595-604. doi: 10.1007/s00062-018-0704-2

图片来源：Clin Neuroradiol. 2019 Dec;29(4):595-604. doi: 10.1007/s00062-018-0704-2.

鉴别诊断

A

低级别/高级别胶质瘤：

2021年WHO儿童胶质瘤分类：

（一）低级别弥漫性胶质瘤—血管中心胶质瘤（AG）

• 以难治性癫痫为主要症状，年龄3~43岁，中位年龄约16岁；常位于幕上皮层及皮层下白质，颞叶多见，多累及海马，界清且瘤周水肿轻，一般为实性，伴点状钙化，可伴微囊或囊性改变，一般无强化或个别轻度强化。

• 特征性表现：T1WI上皮层边缘出现线状高信号，可能与AG生长缓慢、长时间压迫脑组织导致胶质增生有关。

图片来源：中华放射学杂志.2019,53(9):775-777

（二）低级别弥漫性胶质瘤—青少年多形性低级别神经上皮肿瘤（PLNTY）

• 常发生于青年人、常有癫痫病史，弥漫性生长、频繁出现少突胶质细胞瘤样成分；
• 文献报道：8例患者中，女性1例，男性7例，年龄5～51岁（平均31.6岁，中位数29岁）。8例术前症状均为癫痫发作。4例位于颞叶，1例位于枕叶，3例位于额叶。
• 影像学表现：通常位于颞叶，边界清楚，常表现为中心钙化和周围囊肿组成。

间变型星形细胞瘤（WHO 3级）↓

（三）高级别弥漫性胶质瘤—H3 K27突变型弥漫性中线胶质瘤（DMG）

• 儿童DMG瘤发生于中线结构，呈弥漫性或浸润性生长，侵袭性强，预后差，无论其组织学特征如何，均被归为WHO Ⅳ级，恶性程度极高，预后较差，2年生存率<10%；
• H3 K27M突变型DMG好发于丘脑、脑干及脊髓，少数位于第三脑室、下丘脑、松果体区及小脑半球等中线结构，儿童常见于脑桥；瘤周多无水肿；囊变坏死常见，而出血较少见；强化方式多变，从无强化到明显强化。

图片来源：Quant Imaging Med Surg. 2021 Jan;11(1):43-56. doi: 10.21037/qims-19-954.

弥漫性中线胶质瘤（H3 K27突变型）↓

（四）高级别弥漫性胶质瘤—弥漫性半球胶质瘤，伴H3 G34R突变

• 好发于儿童和年轻人，发病中位年龄为15-19岁，约占儿童半球高级别胶质瘤的16%，男女比例约1.4:1
• 影像学表现：位于大脑半球的肿块，以颞叶和顶叶多见，可伴出血、坏死、囊性变和钙化。偶可累及中线结构和沿软脑膜播散。
  
  

男，13岁，进行性右侧肢体偏瘫↓

女，15岁，进展性左侧肢体瘫痪↓

图片来源：Pediatr Neurosurg. 2020;55(5):319-325. doi: 10.1159/000511672.

（五）局限性星形细胞胶质瘤—毛细胞型星形细胞瘤

• 好发于20岁前儿童青少年，好发部位：小脑、视路、丘脑基底节、脑干两端。
• 病理组织学：低至中等细胞密度，组织双相型改变（双极细胞致密区和多级细胞疏松区）
• 影像学表现：

－含水量多及粘液微囊背景，长T1、长T2信号，DWI上呈等低信号，ADC呈等高信号。

－“双相征”—T2/DWI等信号（病理上为双极细胞致密。区）、T2高信号/DWI低信号（病理上为多级细胞疏松区和粘液囊变区）

－强化：

·强化机制：① 血管内皮为有孔内皮，无血脑屏障，造影剂外漏；② 微血管增生及管壁玻璃样变性，造影剂外漏。

·强化方式：T2高信号区明显强化（粘液基质对造影剂的亲嗜性，反应血管高通透性）、“磨玻璃-线样强化征”（同高级别胶质瘤，区别在于毛星强化区在DWI上呈等低信号）、不强化或轻微强化（肿瘤中的血管内皮细胞以连续内皮为主形成血脑屏障）。

－水肿与占位：一般水肿无或轻，占位效应轻。

毛细胞性星形细胞瘤↓

图片来源：https://www./media/1013730/view/mri-pilocytic-astrocytoma

B

非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（AT/RT）

• 胚胎性肿瘤，WHOⅣ级，常发生于3岁以下幼儿，成年人少见。
  儿童AT/RT常发生于幕下，主要位于小脑蚓部、脑桥小脑区，幕上少见，主要位于大脑半球，以额颞叶多见，其次是鞍区、松果体区；15%—35%患者可出现脑脊液播散或脑实质转移。
• 成年人AT/RT主要位于大脑半球，幕上、幕下可同时发生，罕见于脊髓
• 病理组织学：肿瘤由中等大小的横纹肌样肿瘤细胞构成。

影像学表现:

－体积大；密度/信号混杂明显异质性（常伴出血、坏死和营养不良钙化）。

－CT平扫实性部分多表现为高密度，MRI上T1WI呈低信号，T2WI及T2-FLAIR上呈等、低信号；增强以显著不均匀强化为主，脑脊液播散时可见软脑膜强化（和）或伴多发结节。

－水肿较轻、甚至无水肿。

－MRS：无NAA峰或NAA峰明显下降，Cho峰明显升高，Cr峰降低，可有Lip峰或倒置的La峰。

非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（AT/RT）↓

图片来源：https:///images/535984

非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（AT/RT）↓

图片来源：AJNR 2011, 32 (1) 103-108; DOI: https:///10.3174/ajnr.A2361

C

幕上髓母细胞瘤：

• 起源于原始胚胎细胞残余，多见于儿童或青少年的小脑蚓部和后髓帆，偶见于大脑半球，由于富于细胞，脆性强，易脱落而发生柔脑膜和蛛网膜下腔转移。
  
  

2021年WHO 髓母细胞瘤分子分型：

• 髓母细胞瘤，WNT活化型

• 髓母细胞瘤，SHH活化/TP53野生型

• 髓母细胞瘤，SHH活化/TP53突变型

• 髓母细胞瘤，非WNT/非SHH活化型

• WNT活化型：大部分见于年龄偏大的儿童（10岁左右），常位于中线或中线偏侧，预后最好，转移少见。

• SHH活化型：发病年龄呈双峰分布（5岁以下、16岁以上），主要发生于小脑半球，一般预后较差。

影像学表现:

－后颅凹中线旁高密度肿块，钙化、囊变坏死多见，大多数不均匀强化，约25%为轻度强化或无强化

－瘤旁水肿较轻，四室多受压前移，幕上脑室扩大；可见脑脊液播散和种植转移

－ASL：大多呈低灌注，少数呈等到高灌注MRS：Cho峰升高或明显升高，NAA峰降低或明显降低，常出现Lip峰，部分可见Lac峰，有时可检测到氨基乙磺酸峰（Tau峰，位于3.3~3.4ppm处）

典型部位：幕下髓母细胞瘤 患儿，男 6岁↓

图片来源：https:///cases/medulloblastoma

幕上髓母细胞瘤  女，56岁, 主诉头痛2天，近期记忆力下降15天↓

图片来源：中国临床医学影像杂志 ,2022, 33(6); DOI:10.12117/jccmi.2022.06.014

儿童幕上半球常见肿瘤鉴别小结

医院名称：兰州大学第一医院

主治医师：张艳利

加乐显® Gadovist®

简明处方

【药品名称】

通用名称：钆布醇注射液

商品名称：加乐显® Gadovist®

英文名称：Gadobutrol Injection

【成份】本品主要成份为钆布醇。

【适应症】

用于诊断，仅供静脉内给药。适用于成人及全年龄段儿童（包括足月新生儿）。

用于：全身各部位（包括颅脑和脊髓）病变的对比增强磁共振成像（CE-MRI）检查；全身各部位的对比增强磁共振血管造影（CE-MRA）检查。

【用法用量】加乐显®仅供静脉内注射。剂量应依据年龄、体重、临床情况和检查目的进行调整。尽可能使用最低批准剂量。详见说明书。

【不良反应】在接受本品的患者中观察到最常见的药物不良反应（≥0.5%）为头痛、恶心和头晕；少见的（发生率≥0.1%至<1%）不良反应包括：超敏/过敏样反应、头晕、味觉障碍、感觉异常、呼吸困难、呕吐、红斑、瘙痒、皮疹、注射部位反应和热感。在接受本品的患者中观察到的最严重的药物不良反应有心脏停搏和严重的过敏样反应(包括呼吸停止和过敏性休克)。极少观察到迟发性过敏反应（若干小时后或长达几日后）。大部分不良反应为轻度到中度。详见说明书。

【禁忌】

对本品的组成成分过敏者禁用。对其它钆螯合物有过敏反应或可疑过敏反应史的患者也不应使用本品。

【注意事项】

经小管腔静脉注射钆布醇注射液时，注射部位可能会发生变红或肿胀的不良反应。对于已知对钆布醇注射液过敏的患者，必须谨慎评估风险/收益。在有既往对比剂过敏反应史、支气管哮喘史、过敏性疾病史患者中使用本品，发生超敏反应的危险性会升高。在一般情况下，心血管疾病患者易发生严重或致命性结局的重度超敏反应。与其它对比增强诊断过程一样，建议对患者进行操作后观察。对超敏反应进行医疗处理并建立急救措施是必要的。至今未观察到本品会损害肾功能。在肾功能严重损害的患者中，对比剂的清除将延迟，因此必须谨慎地对其进行风险/收益评估。对肾功能障碍患者，再次给予钆布醇前，应保证钆布醇已在充分的时间段内经肾排泄。正在接受透析的患者，使用钆布醇注射液后立即进行血液透析可能有助于清除体内的该药物。已有报告肾源性系统性纤维化（NSF）的发生与急性或慢性重度肾损伤（GFR<30ml/min/1.73m2）及因肝肾综合症或肝移植围手术期引起的急性肾功能不全的患者使用一些含钆对比剂（包括本品）有关，对于这些患者，应避免使用含钆对比剂，除非该诊断信息是必需的，且不能用其他手段获得。中度肾功能损伤（GFR 30-59 ml/min/1.73m2）发生NSF的风险还不确定，因此本品用于这类患者时要加以警惕。

给予高剂量的钆布醇注射液可能在一些患者中延长心电图QT间期。推荐对潜在的心脏影响进行仔细的风险评估。具有风险因素的患者在注射钆布醇注射液后应该至少观察一小时。研究报道显示，多次使用GBCAs后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用。

对于癫痫阈值低的患者，需要特别小心。关于更详细的注意事项详见说明书。

【药物分类】处方药

【持证商】Bayer Vital GmbH

【生产企业】

企业名称：Bayer AG

生产地址：Müllerstrasse 178, 13353 Berlin, Germany

【说明书版本】

核准日期：2009年10月10日

修改日期：2020年09月02日

关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书。

仅供与医疗卫生专业人士学术参考交流使用

PP-GAD-CN-1108-1