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破伤风是由破伤风杆菌入侵伤口所致，是一种病情危重且死亡率高的外科疾病。此病初起时症状轻微，易失治而迅速转为预后不良的重症。 破伤风一名，首见于宋《太平圣惠方》，“身体强直，口噤不能开，四肢颤掉，骨节疼痛，面部㖞邪，此皆损伤之处中于风邪，故名破伤风”。《诸病源候论》谓“金创得风”，言简意赅地指出发病必须具有创伤染毒、复受风邪两个因素。又谓“不及时救者皆死”。近年，有3例破伤风患者于上级医院确诊后因无力交纳高额住院费而来求诊。吉林省名中医、吉林省四平市梨树县中医院主任医师张瑛不计风险，毅然接诊，但并未有治疗破伤风的经验，胸无成竹，遂请梨树县中医院已退休老中医韩天助会诊。经精心辨证，大胆用药后，将3例命悬一线破伤风失治重症患者治愈，至今健在。其中两例纯用中药“单刀赴会”，未用任何西药，一例因牙关紧闭，鼻饲中药而入院，期间，输支持疗法等液体，仅住院3天。笔者侍诊左右，现将其中1例治疗过程及经验整理如下，以飨同道。李某，男，74岁。2020年3月24日患者不慎致使左无名指外伤，当时未作任何处置。4月8日自觉头痛，出现下关穴处疼痛、开口不便等症，并未在意。4月16日晨，突然说话吐字不清，视物昏花，遂速往省级某医院就诊，确诊为破伤风，被告知须入住重症监护室，施气管切开术并切除病指。患者家境窘困，无力交纳高额住院费而返，等待准备临终后事。后经邻人介绍，4月21日，其子怀“尽孝事，以待天命”之心携父来诊。刻下：神志清醒，面呈苦笑，牙关紧闭，喉中痰鸣，头向后仰呈角弓反张状，胸腹、四肢等部位抽搐阵作，汗出如雨，腹胀满，大便数日未行，小溲短少，舌质红绛，无苔，脉滑数有力。诊断：风毒肆虐，火化伤津，戕伐肝阴，筋脉失养致风动筋挛。方药：五虎追风汤（《晋南史全恩家传方》）合经方化裁：蝉蜕30g，南星9g，天麻15g，清水全虫10g，僵蚕30g，白附子7.5g，地龙15g，木瓜20g，白芍30g，炙甘草15g，大黄15g，芒硝（分冲）15g，大蜈蚣5条，元参20g，寸冬20g，生地黄30g。7剂，代煎，1剂2袋，共14袋，每袋150ml，每8小时口服1袋（即昼夜口服3袋）。此服法即日服上方1.5剂药量。带药回家服用。4月26日二诊：药后抽搐次数、强度相对初诊时明显减缓，喉爽痰消，汗出日减，二便通利，知饥索食，脉弦数，舌面现少许薄黄苔，此乃胃气渐复之兆。但觉疲惫、眠差。守上方减硝、黄，加炒枣仁30g、知母20g、石膏30g。10剂，代煎，20袋，每12小时温服1袋。病退药减，常规服用。带药回家服用。5月5日三诊：抽搐已停止发作，汗出如常，神爽脉静，唯觉不同部位偶有微掣，兼头痛、心烦、口干、纳差等症，此乃“大邪”已去、微邪尚存，肝阳上扰，胃阴匮乏所致。停服前方，遂予天麻钩藤饮合益胃汤等化裁14剂，服后，诸症悉平，临床告愈。告谨防“食复、劳复、房劳复”之患。按 本病乃外伤染毒，复受风邪所致。表情肌抽搐，则面呈苦笑；风毒犯肺，则喉间痰鸣；咀嚼肌抽搐，则牙关紧闭；颈、背肌群抽搐，则呈“角弓反张”之状；全身不同部位阵发性抽搐，系风邪挟毒横窜筋肉所致；热结阳明，则迫汗外泄，大便燥结不行；热毒炽盛，伤津耗液，致膀胱无藏，故小便短少，待津回自通。凡治风毒横暴之疾，当以经旨“暴者夺之”为法则，敢于亮剑，故投五虎追风汤、玉真散（《外科正宗》）等化裁，施蜈蚣、蝎子等含毒之药，重剂以毒攻毒，以达止痉息风之效。《医学衷中参西录》谓“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。性有微毒，而转善解毒……其性尤善搜风”“（蝎子）善入肝经……治痉痫抽掣……为蜈蚣之伍药，其力相得益彰也”，故投重剂于方中。僵虫、蝉蜕、地龙等无毒虫药，刚柔并施，众擎易举以助蝎、蜈。南星、白附子、天麻等亦有搜风止痉之效，又兼治风毒犯肺。芍药甘草汤伍木瓜，此乃苦、甘、酸相合，有补肝阴、滋肝血、濡养筋脉、缓急止痉之效；增液承气汤缓下益阴，且性味苦寒，兼抑南星、白附子等温燥伤阴之弊。是时患者已无初病恶寒等表证，且阴伤显现，故羌活、防风等诸药剔除不用。辨治痉、便、汗，合方效果昭然。韩天助认为痉挛、“前后不通”、大汗淋漓是破伤风致人死命的三大主症，因此，对其辨证施治是成败的关键所在。思虑再三，决然效法先贤，施经方、时方于一炉，冀或峰回路转，柳暗花明。痉，指痉挛（抽搐）。破伤风失治，风邪善行，挟毒数变，病情发展极为迅速。风毒火化，劫烁肝阴，筋脉失养，全身肌肉抽搐频作，“前后不通”，大汗淋漓……恶候丛生。终因津液枯竭，生机消亡。现代医学称抽搐系痉挛毒素所致，其治遵经“大毒治病，十去其六”及前贤“病大药大，病毒药毒”之训及中国科学院院士仝小林《重剂起沉疴》之教，故遣重剂五虎追风汤、玉真散等斩将搴旗，力折其势。有报道称，复方试验研究证明五虎追风汤能延长破伤风动物的平均生存时间，说明其有抑制或杀灭破伤风痉挛毒素的作用，给治疗用药留存了空间。全身不同部位此起彼伏的抽搐是破伤风夺命的首凶。因此，应镇痉以制止或降低抽搐的强度及减缓发作频率，从而可保存体液、增强机体抗病能力。故其治当“必伏其所主”，以五虎追风汤、玉真散为基础方药并合经方相辅而行，以痉挛为靶点，立捣中坚，以图力挽狂“挛”。便，指大、小便。所治3例破伤风重症患者均具备《素问·玉机真藏论》“脉盛，皮热、闷暓，腹胀，前后不通”等五实死症证候，但又有“身汗，得后利，则实者活”之转机，笔者认为“身汗”并非表实无汗，经治而得“身汗”，而是身既有汗出，又有“前后不通”之併病，符合《伤寒论》“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”的条文精神，其病机为热毒入里，迫津外泄，津枯肠燥，为阳明腑实之证，当投大承气汤急下存阴。3例医案均具“前后不通”，其治当拿捏分寸。本案李某，年事已高，阴血素虚，复加大汗，舌脉相参，系重亡津液所致。故于方中加入增液承气汤以“增水行舟”，既得后利，又令津回小便自通。另2例患者年皆五旬许，且禀赋丰腴，“前后不通”且小便赤涩，故于基础方中加入大承气汤及滑石、茅根、通草等药，冀图二便通利，令邪有出路。3例破伤风患者皆有“大汗淋漓”之兼症，其实大汗预示病进。《灵枢·决气》有“津脱者，腠理开，汗大泄”之谓，汗出过多则津必脱，体液耗尽则有亡阳殒命之变。故叶天士曾有“留得一分津液，便有一分生机”之验谈。然治汗证，辨证施方，亦当详审。兼阳明热证者，于基础方中加入白虎汤；兼阳明腑实者，加入大承气汤；兼心火亢盛，烦躁如狂或伴鼻衄者，加入《金匮要略》泻心汤。笔者认为，治汗证方药，不得用参、芪、龙牡等，恐“误补益疾”致“实实”之变。纵观治疗过程，治疗3例破伤风患者时均投以五虎追风汤、玉真散等时方化裁为基础方药，并合用大承气汤、芍药甘草汤、泻心汤、白虎汤等经方，直至强势痉挛停止发作。诸方各履其职，专攻某病，以孤痉势。并非广络原野，而是踵武前贤。伤寒大家刘渡舟在“古今接轨论”中，倡导经方（古方）与时方（今方）接轨，即“用'古方’以补'时方’之纤弱；用'时方’以补'古方’之不全”（《北京中医药大学学报》1995第3期）。此乃优势互补，无缝对接，故疗效昭然。笔者上陈浅识，当作引玉之砖，施治方药，虽遵“病大药大，病毒药毒”等宗旨，但“药大”，并非“大大益善”；“药毒”，亦非“用毒无度”。应谨守禀赋之强弱，病邪之进退而增减，不可孟浪行事，致“药过病所”之弊。来源｜中国中医药报 文｜ 吉林省四平市梨树县中医院张瑛名医工作室张乐 韩善扬 王一迪 温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！
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