这几天有不少朋友给我转发一个去年的病例，病例简要：5岁大的孩子（幼儿园中班），由于发烧，去医院看了，医生说不管是甲流乙流，都是一样开药，便给了中成药小而豉翅清热颗粒，还有一个止咳药，退烧药家里自备，家长自己网购了奥司他韦没到。回到家后孩子精神状态还行，但第二天突然烧到41.5°C，精神状态不好了，剧烈呕吐，赶紧又送去儿童医院，去到医院有抽搐，孩子下肢僵硬，刚开始因为是高热惊厥，但不到半天时间孩子被送入了ICU，并且下了病危通知书，后来确诊为甲流，甲流引发的急性坏死性脑病。然后上了所有能用的治疗，包括激素、血液净化、托珠单抗等等，但3天后孩子还是抢救无效死亡了。这个病例让人唏嘘不已，一个是孩子那么小，另外疾病进展太快。但有大V借此说，孩子死亡，初诊医生要耽误大责任，因为他没开奥司他韦，而开了中成药，大V认为医生开中成药是不道德、不专业的表现。连一个不是医生的大V都如此仇视中药中成药，一言难尽。医生给了明确诊断，孩子确诊甲流，并且有严重并发症：急性坏死性脑病。必须承认，我从来没有见过、治疗过并发了急性坏死性脑病的流感患者，没有临床经验，下面所说都是来自文献资料总结。
流感起病急，大多数为自限性（会自己恢复痊愈的意思），但部分患者会出现并发症（最常见是肺炎）或者基础疾病加重发展为重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性坏死性脑病、多器官功能不全等并发症而死亡。
 什么样的人容易发生重症呢？主要是老年人、年幼儿童、肥胖者、孕产妇和有慢性基础疾病（比如说有高血压、糖尿病、冠心病等）等高危人群，也可以发生在一般人群，但比较少。上述病例中的患儿，从发烧到出现神经系统表现（意识不好、呕吐）也就1天左右时间，进展太过迅速，而且超高烧，烧到41.5°C，一度还以为是体温计出错了，但前后测量了两次都是这样，体温的确如此之高。这么高的问题、意识状态突然转差，还有剧烈的呕吐，往往是脑子（神经系统）出了问题，这就是流感相关性脑病。在一些国家和地区的报道来看，主要表现是脑炎、瑞氏综合征、急性坏死性脑病、出血休克和脑病综合综合征。本例患儿被诊断为急性坏死性脑病。听这个名字就恐怖，首先是急性的，意味着进展可能很迅速；其次是坏死性的，有细胞坏死，一定有功能障碍，如果是普通部位细胞坏死那还没什么，如果是大脑、心肌细胞坏死，那就够呛，因为这些细胞功能最重要，而且不可再生；最后，是脑病，病灶在大脑。这就够呛了。我查阅《诸福棠实用儿科学》，里面提到急性坏死性脑病的典型临床表现为：急性高热后突然惊厥发作，起病1-2天内快速进展至昏迷状态或死亡，病情凶险，死亡率约30%，存活者28%留有后遗症。
我还查到，日本对该病做过系统报道，1998-1999年日本全国监测中病原学确诊的148例流感引发的急性坏死性脑病病例中，81.8%是5岁以下儿童，10岁以上儿童和成年人少见，大部分是甲流，尤其是H3N2亚型所致。本例患儿死于甲流引发的急性坏死性脑病，但医生们对这个病的认识还是很浅薄的，即便听说过，也没怎么见到过，因为发病率实在很低。为了帮助医生们更好的诊治儿童急性坏死性脑病，去年卫健委还专门发布了一个指南《儿童急性坏死性脑病诊疗方案（2023年版）》。 该诊疗方案指出：本病发病机制复杂，病情凶险，早期缺乏特异性表现，尚无特效治疗，病死率和致残率较高，严重威胁儿童健康。本病多发生于5岁以下的孩子，所以家长们一定很紧张，如果孩子发烧了，流感了，要如何尽早发现这个并发症的端倪呢？
真的很难，上面指南也说了，早期缺乏特异性表现，意思就是说，即便是临床医生，也不见得能及早发现孩子可能出现了这个并发症。该病首发症状是高热或者超高热（如上述病例孩子体温高达41.5°C，这是极不寻常的，普通流感不会这么高热），突出表现为高热后迅速出现惊厥发作或昏迷。严重者病情进展很快，会迅速发生颅内高压（所以有剧烈呕吐），脑疝，进而脑死亡。一旦怀疑孩子有急性坏死性脑病，要尽快做颅脑CT或者MRI。MRI最好，最有诊断意义，但这个检查比较耗时间。而CT检查耗时短，可作为初始检查。急性坏死性脑病在颅脑影像学上表现为多灶性，多为对称性，典型改变时双侧丘脑对称性损害。1）感染性疾病发热后短期内出现惊厥、意识障碍等急性脑病症状；4）颅脑影像学检查呈对称性、多灶性病变，其中双侧丘脑受累是必要条件；第五条最难，因为疾病种类特别多，一个甲流孩子，出现了意识障碍，还不一定就是急性坏死性脑病，还可能是其他的疾病。对家长来说，孩子流感了，有早期预警信号让我们及早发现这个恐怖的并发症么？有，家长们要看好：2）神经系统改变：精神反应差，嗜睡，惊厥发作，尤其是惊厥发作期间存在意识障碍，颅脑影像学异常等。3）既往有发热后脑病病史，或家族中有发热后急性神经系统受累患者；4）炎症指标增高：降钙素原、铁蛋白、IL-6等显著升高；6）其他器官及系统受累：转氨酶明显升高，D二聚体明显升高；有上述情况，不一定就是急性坏死性脑病，但一定是比较严重的问题。
指南说了，儿童急性坏死性脑病尚无特效治疗。目前主要是免疫调节、生命支持为主的综合治疗。要不要抗病毒治疗？如果明确或怀疑是流感引起的，那可以给予神经氨酸酶抑制剂（比如奥司他韦）。但这个奥司他韦不是万能的，用来治疗这个甲流引起的急性坏死性脑病也不会有显著效果，为什么？因为急性坏死性脑病并非是流感病毒感染导致，不是病毒直接侵袭所致，而可能是细胞因子风暴、炎症免疫反应等引起为主，抗病毒效果寥寥。所以指南才说，本病无特效疗法，并且把支持疗法放第一，抗病毒这些放在最后来介绍。
现代医学虽然进展很快，但不能解决的医疗问题还是很多的，在当下，如果一个流感患者并发了急性坏死性脑病，说难听点，那就是命运的问题了。至于能不能抢救回来，一个是看医院的抢救条件如何，二是看个人命运。上述病例中，家长已经做了所有能做的，甚至还主动买了奥司他韦，但依然抵不过病情的凶猛。2020年版《流行性感冒诊疗方案》在谈及流感治疗时，说了7条原则：2）住院治疗标准：基础疾病明显加重、符合重症或危重症流感标准；3）非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当容易消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年人。4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。上述2条标红的原则，跟这个医生处理上相关性比较大。
第一，医生没有给患儿做甲流乙流检测，没有使用抗病毒药物。
在甲流流行期间，患儿发烧，医生没有给常规检测甲流乙流，这算是纰漏。因为流感指南指出：在流感流行季节，即使临床表现不典型，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。如果医生给安排了病原学检测，查出是甲流，那很可能就会用上抗病毒药物（比如奥司他韦），虽然这个药物未必能够预防下面的急性坏死性脑病发生（我认为很可能无法预防，因为该脑病系炎症风暴导致，而非病毒直接感染所致），起码对于医生、家长来说，程序做足了，不留遗憾了。
流感指南除了简单介绍了对症治疗（退烧、止咳等）、抗病毒治疗，还重点介绍了中医治疗。中医把流感分为轻症、重症、恢复期三种，其中轻症里又有四种证型，分别是风热犯卫、风寒束表、表寒里热、热毒袭肺，不同证型如何判断、如何治疗都写的清清楚楚。
从我个人经验来看，我们家流感期间有风热范卫、风寒束表型的，按照上述中成药使用，缓解症状十分有效，也能缩短病程，1-2天就结束战斗。这是我自己的亲身体验。对于儿童来说，如果医生判断是风热犯卫型，根据指南推荐，是可以使用小儿豉翅清热颗粒的。这个中成药的成分：连翘，淡豆豉，薄荷，荆芥，栀子（炒），大黄，青蒿，赤芍，槟榔，厚朴，黄芩，半夏、柴胡、甘草。说明书标注的功效：疏风解表，清热导滞。用于小儿风热感冒挟滞证，症见：发热咳嗽，鼻塞流涕，咽红肿痛，纳呆口渴，脘腹胀满，便秘或大便酸臭，溲黄。不管治疗普通感冒还是流感，只要符合中医辨证，这个中成药效果是不错的，相关研究不少，指南也推荐，很多中医医生也推荐，患者反馈效果也不错，这是我搜集到的信息。综上所述，如果是流感，从西医来看，尽早用抗病毒药（比如奥司他韦）是合适的，指南认为发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；即便发病超过48小时的重症患者依然可以从抗病毒治疗中获益。如果不是重症，又没有重症高危因素的患者，要不要使用抗病毒治疗，就需评价风险和收益，具体问题具体分析。但目前没有研究表明尽早使用抗病毒药物能够降低急性坏死性脑病的发病率。从中医来看，流感患者，进行合理的辨证，再根据情况来选用合适的中药中成药来治疗也是可以的，这些都是当前指南、专家共识推荐的，可以说是证据资料丰富的，否则也不会推荐。至于我们选择哪一种方案，看自己，我们相信西医，那就吃抗病毒药物，相信中医，就找医生辨证论治，两个都信，那就可以同时治疗或者这个不行就试试另一个，两个都不信，那就去求神拜佛吧，这都是个人选择。在没有充分证据之前，自己也不懂的前提，就去否认、抹黑另外一个方法，是十分不道德的。只要能筛选进店的都是经过李医生严选严审最实惠的价格
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