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结核病是孕产妇死亡的主要非产科病因
2022年全球有1060万新发结核病患者；中国有74.8万新发结核病患者 全球每年约有70万名妇女死于结核病，其中约30%是25至44岁的育龄妇女。 在美国结核病感染者的院内死亡率是未感染结核病母亲的37倍（每10万人468.8人，每10万人12.6人），结核病仍然是美国孕妇发病和死亡的重要原因。 资料显示15-35%的孕期非产科原因死亡与结核病相关，占全因死亡的4.2%-9.8%; Tjahyadi, D, Ropii, B, Tjandraprawira, KD, et al. Female Genital Tuberculosis: Clinical Presentation, Current Diagnosis, and Treatment. Infect Dis Obstet Gynecol. 2022; 2022 3548190. doi: 10.1155/2022/3548190
生殖器结核是不孕症的主要病因之一
女性生殖器结核 (FGTB) 是一种肺外结核，仅次于肺结核，占所有肺外结核病例的9%； 不孕女性患有FGTB的患病率从高收入国家的不到1%到中低收入国家的3-26%； FGTB病例中有高达40%至80%会出现不孕症； 按病变累及部位，可分为输卵管结核、卵巢结核、子宫内膜结核及宫颈结核。其中输卵管是受累最多的发病部位（90-100%），其次是子宫（70%）、卵巢（30%）、子宫颈（10%），外阴和阴道（各1%）占比较小。
Dennis, EM, Hao, Y, Tamambang, M, et al. Tuberculosis during pregnancy in the United States: Racial/ethnic disparities in pregnancy complications and in-hospital death. PLoS One. 2018; 13 PLoS One. doi: 10.1371/journal.pone.0194836Dam, P, Shirazee, HH, Goswami, SK, et al. Role of latent genital tuberculosis in repeated IVF failure in the Indian clinical setting. GYNECOL OBSTET INVES. 2006; 61 (4): 223-7. doi: 10.1159/000091498Tiwari, P. Genital tuberculosis screening at an academic fertility center in the United States. AM J OBSTET GYNECOL. 2021; 224 (6): 632. doi: 10.1016/j.ajog.2021.02.001IVF-ET是治疗不孕症的最有效的方法
体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET) ：是将不孕症患者夫妇的精子和卵子取出，在体外培养皿的培养液中受精并发育成胚胎后，选取优质胚胎移植入患者的子宫腔内，胚胎发育而诞生婴儿的技术。 生殖器结核导致的输卵管病变为不可逆性疤痕改变，因此，很难用传统治疗方法恢复。而IVF是目前治疗与输卵管结核相关的女性不孕症的最佳方法；
Dai, W, Ma, L, Cao, Y, et al. In vitro fertilization outcome in women with endometrial tuberculosis and tubal tuberculosis. GYNECOL ENDOCRINOL. 2019; 36 (9): 819-823. doi: 10.1080/09513590.2019.1702639
1988 年中国大陆第一例试管婴儿在北京大学第三医院诞生 接受IVF-ET的潜伏结核患者更易进展为活动性 人体对结核菌的主要免疫反应是由Th1的CD4T细胞产生γ干扰素（IFN-γ）；而高雌激素状态使得Th1/Th2向Th2转移，Th1细胞因子释放的IFN-γ、TNF-α等减少，结核菌繁殖、扩散； 高雌孕激素水平也可直接抑制T淋巴细胞，诱导淋巴细胞凋亡，从而抑制细胞免疫； 胎盘产生的HCG和胎盘催乳素抑制淋巴细胞免疫，对结核杆菌的杀伤和吞噬作用减弱； 妊娠期间毛细血管通透性增加，大量结核杆菌通过血流播散至全身；体内三酰甘油增加，有利于结核菌生长； IVF-ET助孕中超促排卵及胚胎移植后注射黄体酮，雌激素水平突然升高，血清雌激素水平峰值比自然受精时血清雌激素水平峰值高数倍， 尤其是双胎妊娠孕激素水平更高。以及常规使用强的松以改善子宫内膜容受性等。 生殖器结核是结核高感染率地区导致不孕症的重要原因，不孕症患者中的结核潜伏感染者，生殖器或多或少会遗留结核病灶，加之以上因素影响，可能会比非生殖器结核的不孕症患者具有更高的结核激活风险，发生严重的不良事件概率更高！
IVF前结核的筛查不可忽视
LTBI或未接受过抗结核治疗的陈旧性肺结核不孕症患者临床妊娠率和活产率明显较低，IVF-ET失败率高； 生殖器结核与不孕症之间存在密切关系，妊娠期活动性结核病更可能是LTBI激活/进展的结果；IVF-ET前未筛查结核病是怀孕期间结核病再激活的危险因素，尤其是发生粟粒性结核和结核性脑膜炎机率大，对妊娠结局有害； 目前尚无指南推荐结核潜伏感染不孕症患者在接受IVF-ET前需常规预防性抗结核治疗！ 但近年来，生育治疗后FGTB相关孕产妇和新生儿并发症的报告数量惊人增加，特别是在IVF环境中，出现危及生命的播散性粟粒性结核、妊娠丢失和先天性结核 (CTB)等严重不良事件屡见报道。 为了避免这些严重不良事件，建议拟行IVF的患者，应全面排查与治疗活动性结核，对单纯IGRA阳性者，应先预防性抗结核治疗后再行IVF！
Dong, S, Zhou, R, Peng, E, et al. Analysis of Clinical Features and Risk Factors in Pregnant Women With Miliary Pulmonary Tuberculosis After In Vitro Fertilization Embryo Transfer. Front Cell Infect Microbiol. 2022; 12 Front Cell Infect Microbiol. doi: 10.3389/fcimb.2022.885865Gai, X, Chi, H, Cao, W, et al. Acute miliary tuberculosis in pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer: a report of seven cases. BMC Infect Dis. 2021; 21 BMC Infect Dis. doi: 10.1186/s12879-021-06564-zNamavar Jahromi, B, Parsanezhad, ME, Ghane-Shirazi, R. Female genital tuberculosis and infertility. INT J GYNECOL OBSTET. 2001; 75 INT J GYNECOL OBSTET. doi: 10.1016/s0020-7292(01)00494-5Jonsson, J, Kühlmann-Berenzon, S, Berggren, I, et al. Increased risk of active tuberculosis during pregnancy and postpartum: a register-based cohort study in Sweden. EUR RESPIR J. 2020; 55 (3): doi: 10.1183/13993003.01886-2019Tal, R, Lawal, T, Granger, E, et al. Genital tuberculosis screening at an academic fertility center in the United States. AM J OBSTET GYNECOL. 2020; 223 (5): 737.e1-737.e10. doi: 10.1016/j.ajog.2020.05.045陈会晓.潜伏性结核感染及预防性化学治疗对体外授精—胚胎移植结局的影响[D].山东大学,2010.DOI:10.7666/d.y1792900.张彦玲,朱艳霞,杨玉杰,等.潜伏性结核菌感染对女性生育力及早期妊娠结局的影响[J].河北医科大学学报, 2015, 36(010):1201-1203.DOI:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.10.027.徐琰琪,吕品,陈秀娟.潜伏性结核在体外受精-胚胎移植妊娠后发病的临床特点[J].国际生殖健康／计划生育杂志, 2015, 34(5):4.DOI:CNKI:SUN:GWJS.0.2015-05-006.Dam, P, Shirazee, HH, Goswami, SK, et al. Role of latent genital tuberculosis in repeated IVF failure in the Indian clinical setting. GYNECOL OBSTET INVES. 2006; 61 GYNECOL OBSTET INVES. doi: 10.1159/000091498Flibotte, JJ, Lee, GE, Buser, GL, et al. Infertility, in vitro fertilization and congenital tuberculosis. J PERINATOL. 2013; 33 (7): 565-8. doi: 10.1038/jp.2012.146一、结核分枝杆菌潜伏感染诊断方法 目前尚无用于LTBI筛查的金标准! WHO 认可了两种检测结核病感染的方法
1、皮肤试验（Skin Tests）： ➢结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST） ➢结核分枝杆菌抗原皮肤试验(Mycobacterium tuberculosis antigen-based skin tests，TBST) 2、γ-干扰素释放试验（interferon-γ release assay，IGRA） ➢酶联免疫吸附试验法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） ➢酶联免疫斑点法（enzyme-linked immunospot assay，ELISPOT） 
van Ingen, J, Boeree, MJ, Dekhuijzen, PN, et al. Mycobacterial disease in patients with rheumatic disease. NAT CLIN PRACT RHEUM. 2008; 4 (12): 649-56. 1、皮肤试验 原理：为皮内注射后，致注射部位皮肤产生Ⅳ型（迟发型超敏反应），皮肤局部毛细血管、毛囊和汗腺周围白细胞浸润，随后巨噬细胞和淋巴细胞迁移聚集表皮下区域，形成硬结。大量的炎性细胞聚集， 氧耗增加，血流代偿增加，中心血流减慢，导致组织缺氧、坏死，形成水泡。 试验方法：在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射0.1ml（5U），以局部出现7mm～8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。 尚未发现结核菌素对妊娠或胎儿有不良影响1。 
1.Snider, DE, Layde, PM, Johnson, MW, et al. Treatment of tuberculosis during pregnancy. Am Rev Respir Dis. 1980; 122 (1): 65-79. doi: 10.1164/arrd.1980.122.1.652、γ -干扰素释放试验（IGRAs） 
原理：人体初次感染结核菌后，使Ｔ淋巴细胞转化为记忆Ｔ淋巴细胞，当人体再次接触结核分枝杆菌后，会迅速产生效应Ｔ淋巴细胞，释放多种细胞因子，其中γ干扰素是最关键的细胞因子。 结核分枝杆菌感染免疫学判断标准 PPD诊断需要危险因素分层分析：以PPD反应硬结平均直径 ➢≥5 mm：视为已受MTB感染：在没有BCG接种或NTM干扰时，对HIV阳性或接受免疫抑制剂治疗大于1个月，与活动性肺结核患者有密切接触的未接种BCG的5岁以下儿童； ➢≥10 mm：视为MTB感染标准：在BCG接种地区或NTM感染地区； C-TST阳性（＞5mm）即表明受到MTB感染 IGRA阳性即表明受到MTB感染
不确定结果的临床提示 √阴性对照值过高 √阳性对照值过低 94.6%的不确定病例是由于阳性对照失败造成的 排除了实验操作不当“不确定” 的指示
➢重度感染的炎症反应造成γ-干扰素过度释放 ➢大量异嗜性抗体的存在 ➢在临床试验中, 有< 0.25% 测试者存在 Nil 管IFN- > 8 IU/mL ➢免疫力受损 √服用免疫抑制性药物 √淋巴细胞总数降低 √CD4细胞数<100/ul ➢淋转反应降低：常见于恶性肿瘤、淋巴肉芽肿、重症结核、重症真菌感染、慢性淋巴细胞白血病、应用放疗等 注：对不确定结果可进行重复检测或采用其他方法重新检测。 
Zhou, et al. Indeterminate results of interferon gamma release assays in the screening of latent tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Front Immunol. 2023; IGRAs、PPD试验及EC的效能比较 
二、结核病原学检查方法 √抗酸染色涂片 √分枝杆菌培养 √分子生物学检测 √广泛，可对各种临床标本进行检测 1、抗酸杆菌显微镜检查技术 采用碱性复红或荧光等染料对临床标本或分枝杆菌培养物进行特殊染色后在光学显微镜下观察细菌染色特点，仅需5000-10000个/ml就能检出 萋尼氏染色、荧光染色、液基夹层杯法 阳性：结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、诺卡菌属、红球菌属、冢村菌属、戈登菌属、米克戴德军团菌、隐孢子虫、等孢子虫、圆孢子虫和肉孢子虫等。 结核中临床意义：诊断传染性肺结核，评价化疗效果，不能区分死菌活菌，无法区分NTM。 抗酸阳性不是结核菌的同名词！
2、分枝杆菌分离培养技术 根据分枝杆菌对营养和代谢需要条件，人工营造出有利于分支杆菌生长而抑制其他细菌生长的环境； 灵敏度高，仅需10-100个/ml就能检出； 结核病诊断的“金标准” 液体培养、固体培养基 液体介质污染率较高，平均检测时间为1–2周，满6周报阴；固体培养基预计需要3–4周，满8周报阴性； 临床意义：对涂片阴性患者进行诊断、获得菌种鉴定试验（PNB培养基及MPT64）所需的纯培养物、获得药敏试验所需的纯培养物、疗效判断（是评价治疗效果的重要指标）,但时效性差，培养细菌后才能开展药敏试验。
3、分子生物学检测技术 ➢利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(GeneXpert MTB/RIF，简称“GeneXpert”) ➢GeneXpert MTB/RIF Ultra(简称“Xpert Ultra”) ➢环介导等温扩增(LAMP)2016年获得WHO推荐 ➢线性探针技术(LPA)2008年WHO推荐 ➢交叉引物恒温扩增(CPA)技术 ➢实时荧光恒温扩增(SAT)技术 ➢新一代测序技术（NGS） √宏基因组检测（mNGS） √靶向测序（tNGS） √全基因组测序（WGS） 分子检测技术在结核诊断的敏感性与特异性 
Xpert MTB/RIF 具有最高的汇总敏感性（91%，95% CI：87-94%）； CPA 呈现最高的汇总特异性（97%，95% CI：95-99%）； SAT-TB在汇总敏感性和特异性上最差（79%，95% CI：66-88%；72%，95% CI：48-88%）； LAMP、PCR和LPA也显示出良好的诊断性能，荟萃分析中汇总敏感性和特异性均在90%以上或接近90%。 Xpert MTB/RIF、LAMP、LPA、CPA 和 PCR 在识别肺结核方面有很高的准确性，而 SAT-TB 由于可以判断死菌和活菌，因而可能在鉴别活动结核或者疗效判断上更具优势
Deng, et al. Accuracy of Commercial Molecular Diagnostics for the Detection of Pulmonary Tuberculosis in China: A Systematic Review. Sci Rep. 2019; 9 (1)三、病理学诊断 结核的活检：各种组织活检标本，然后应用快速细胞学、微生物学及组织病理学检查诊断。
将结核病病理学诊断分为4个基本类型：Ⅰ类：符合结核病病理变化特征，具有结核病病原学证据，可作明确诊断。Ⅱ类：提示性诊断，病变组织及细胞病理变化具备结核病病理变化特征，但没有明确结核病病原学证据，不能排除结核病可能性的可作提示性诊断；如'符合结核'、'考虑为结核'、'提示为结核'、'疑诊为结核'、'不能排除(除外)结核'等。Ⅲ类：描述性诊断，指检材切片或涂片所显示的病变组织或细胞不足以提示诊断为结核病，只能进行病变的形态描述。Ⅳ类：无法诊断，送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重变形等无法做出病理学诊断。 筛查与处置流程 
1.Radiation Exposure In Pregnancy(StatPearls[Internet]) 2021; 一、结核潜伏感染的诊断 结核分枝杆菌潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）是指机体对结核分枝杆菌抗原刺激产生的持久性的反应，但没有发生临床结核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。 潜伏感染者终生有5%~10%的概率进展为活动性结核病患者，其中一半风险发生在感染MTB后的前1~2年内，且进展风险可持续终生。重点关注新近感染者及免疫抑制问题人群的发病风险！ LTBI人群是一个庞大的潜在“患者库”，会源源不断输送新病例。 目前尚无用于LTBI筛查的金标准!世卫组织已批准结核菌素皮试（TST）和干扰素-γ释放试验（IGRA）作为 LTBI 的筛查试验。 诊断结核潜伏感染的前提必需是排除活动性结核！
如何排除活动性结核病 ➢影像学：如胸部DR、CT、MRI等 ➢介入手段：支气管镜、宫腔镜、腹腔镜等 ➢病原学：涂片、培养、分子生物学 
二、活动性肺结核的诊断
活动性肺结核影像特点 部位：上叶尖、后段及下叶背段 多灶性：多叶段，广泛分布，有支气管播散的特点 多态性：多种病变及新老病变共存
➢ 渗出病变：为云雾状、棉絮状、磨玻璃、实变 ➢增殖病灶：为结节状、肿块、 ➢纤维化：索条状 ➢干酪坏死：空洞 ➢钙化：可为点状或斑块状致密影( CT值100Hu以上) ➢播散病灶：为粟粒状、细结节状或树芽状 ➢引流支气管 树芽 ➢肿块 周边树芽 （尤其近端） ➢钙化 多形态改变 ➢肿块（淋巴结肿大） 环形强化或薄膜样强化 ➢空洞 洞壁钙化 ➢淋巴结破溃融合 影像学在判断肺结核活动与否的价值 活动性征象：树芽征（最具特异性）、肺实变(最具敏感性）、小叶中心结节、结节及肿块状病灶、结节状病灶簇集征、空洞、支气管壁增厚、粟粒结节、淋巴结肿大、胸腔积液（含包裹性）、病灶边缘模糊、等。 稳定性征象：钙化（结节、肿块、淋巴结、胸膜）、边缘锐利的线状及条索状影、支气管扩张、净化性空洞（具有规律治疗史）； 不确定性征象：未发生钙化的结核瘤、斑块状或界限清楚的不规则实变、肺不张、胸膜不规则增厚与包裹等。 病灶持续4至6个月不变化是判断病灶稳定可靠的指征；既往规范抗结核治疗达到治愈也是重要参考依据。
Piccazzo, R, Paparo, F, Garlaschi, G. Diagnostic accuracy of chest radiography for the diagnosis of tuberculosis (TB) and its role in the detection of latent TB infection: a systematic review. J Rheumatol Suppl. 2014; 91 32-40.Assefa, et al. Screening tools to exclude active pulmonary TB in high TB burden countries: systematic review and meta-analysis. INT J TUBERC LUNG D. 2019; 23 (6): 728-734.Nakanishi M, Demura Y, Ameshima S, Kosaka N, Chiba Y, Nishikawa S, et al. Utility of high-resolution computed tomography for predicting risk of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis. Eur J Radiol 2010;73:545-550.Kang, et al. The usefulness of routine chest radiograph examinations in patients treated with TNF inhibitors for inflammatory arthritis in South Korea. RESP MED. 2018; 143 109-115Lee, et al. The role of chest CT scanning in TB outbreak investigation. CHEST. 2009; 137 (5): 1057-64.（1）活动性肺结核影像学改变
（2）稳定肺结核影像学改变
三、FGTB的诊断 临床表现：常缺乏特异性，从无症状到可表现为不孕、月经紊乱、下腹胀痛、腹水、盆腔包块等症状。 子宫输卵管造影（HSG）：显示宫腔变形、粘连、挛缩; 输卵管腔多处狭窄呈串珠状或管腔细小、僵直，远端阻塞或伞端粘连。 诊断性刮宫诊断性刮宫(诊刮)：子宫内膜分段诊刮应在经前1周或月经来潮12h内进行，特别是两侧宫角处内膜组织，所获标本应同时送组织学和细菌学检查。阴性结果也不能排除结核的可能。如经3次内膜检查均为阴性，可认为无内膜结核存在 超声（US）：显示子宫内膜不均匀且薄、子宫内膜积液、钙化，或子宫内膜结核中出现条带和宫内粘连。 还可以证明存在具有齿轮征的输卵管积水和不均匀增大的卵巢，具有游离腹膜液和固定的附件肿块。 子宫镜、腹腔镜检查术:可以直接镜下诊断、治疗及获取组织标本，临床使用原来越普遍。 组织病理学检查（HPE）：盆腔结核病理切片可见结核结节及干酪样坏死。标本的HPE表现为肉芽肿性干酪样病变的结核感染的典型特征。典型的干酪样肉芽肿伴有巨大的上皮样细胞提示结核； 病原学检测：抗酸涂片、分枝杆菌培养、结核分子生物学检测（荧光定量PCR、多色巢式定量PCR、线性探针、基因芯片、恒温扩增技术、高通量测序技术等）
Tjahyadi, D, Ropii, B, Tjandraprawira, KD, et al. Female Genital Tuberculosis: Clinical Presentation, Current Diagnosis, and Treatment. Infect Dis Obstet Gynecol. 2022; 2022 3548190. doi: 10.1155/2022/3548190腹腔镜下改变 √a.输卵管上有黄色小结节（结节性输卵管炎）。 √b.输卵管短而肿胀，菌毛凝集（斑片状输卵管炎）。 √c.由于菌伞凝集而导致单侧或双侧输卵管积水，并伴有甑形管。 √d.脓输卵管或干酪输卵管：输卵管通常双侧扩张，充满干酪样物质，壶腹呈卵圆形、白黄色，血管化不良。 √e.可见干酪样结节。
肝周黏连 Sharma, JB. Current Diagnosis and Management of Female Genital Tuberculosis. J OBSTET GYN INDIA. 2015; 65 (6): 362-71. doi: 10.1007/s13224-015-0780-z
显示结节和干酪样结节
输卵管积水、前腹壁、盆腔和肝周粘连；其中肝周粘连的发生率非常高
Malhotra, N, Singh, UB, Iyer, V, et al. Role of Laparoscopy in the Diagnosis of Genital TB in Infertile Females in the Era of Molecular Tests. J MINIM INVAS GYN. 2020; 27 (7): 1538-1544. doi: 10.1016/j.jmig.2020.01.005子宫镜镜下改变 宫腔镜检查作为一种诊断技术，是检测子宫内膜结核的重要工具，镜下可表现为正常外观，但最常见的发现是子宫内膜厚度薄、外观肮脏、子宫内膜不规则且苍白、有白色沉积物，可存在结节和白色小干酪结节，宫腔内粘连。
Sharma, JB. Current Diagnosis and Management of Female Genital Tuberculosis. J OBSTET GYN INDIA. 2015; 65 (6): 362-71. doi: 10.1007/s13224-015-0780-zShrestha, A, Dhakal, S. Endometrial Tuberculosis a Treatable Cause of Infertility. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2020; 18 (70): 205-206. PMID: 33594033Xu, D, Xue, M, Han, X. Hysteroscopic images of early-stage endometrial tuberculosis GYNECOL SURG. 2008; 6 (1): 51-52. doi: 10.1007/s10397-008-0438-2结核：星空外观和浸渍蜘蛛网 ➢左角清晰可见，左口被多个小粘连包围，子宫内膜看起来不明显（图 1）。移除宫腔镜并用亚甲蓝染料进行彩色插管，然后重新引入宫腔镜。在类似“星空”外观的深蓝色子宫内膜背景下，观察到位于左口外侧、左角侧缘上方的闪闪发光的白色、高反射性沉积物（图2）。➢宫腔镜图像显示，脆弱、微小、蜘蛛网状的粘连桥接子宫腔壁，并弥漫着边界清晰的白色小沉积物（图 3、图 4）。
Kumar, A, Kumar, A. Hysteroscopic findings of starry sky appearance and impregnated cobwebs in endometrial tuberculosis. INT J GYNECOL OBSTET. 2014; 126 (3): 280-1. doi: 10.1016/j.ijgo.2014.03.027子宫输卵管造影表现：女性生殖器结核
Chavhan, GB, Hira, P, Rathod, K, et al. Female genital tuberculosis: hysterosalpingographic appearances. BRIT J RADIOL. 2004; 77 (914): 164-9. doi: 10.1259/bjr/27379200妊娠及哺乳期结核治疗原则 美国胸科协会指出结核潜伏感染患者孕产妇预防性治疗应推迟到分娩2-3个月后，但鉴于异烟肼与利福平对孕妇的安全性及治疗获益，对于存在高危因素的孕妇应及早启动治疗而不是等待； 妊娠期抗结核治疗与非妊娠期女性相同，但全程禁忌使用二线注射剂，因为它们对胎儿具有耳毒性； 妊娠合并结核病患者是否终止妊娠应慎重决定。因到目前为止，未有抗结核药（一线和二线药物）对胎儿致畸的循证医学证据，但部分二线药物对于怀孕三个月内的安全性数据较少； 国内指南利福平在怀孕三月内慎用及分时段治疗妊娠合并结核的观点已过时；WHO、英国胸科协会、国际结核病和肺病联合会等多家权威机构一致认为妊娠期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇等一线抗结核药物的使用对母亲和婴儿是安全的，并且可改善孕产妇和新生儿结局； 接受一线结核病治疗且不再具有传染性的女性可进行母乳喂养，而二线结核病药物在母乳喂养妇女中安全性数据不足，应告知母乳喂养妇女潜在风险，但没有绝对禁忌症，建议以个体化选择喂乳方式。
Zhou, X, Fang, G, Xie, Y, et al. Safety Evaluation of Antituberculosis Drugs During Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Surg. 2022; 9 871321.Bereda, G. Management of tuberculosis during pregnancy: first line anti-tuberculosis drug J Lung Pulm Respir Res. 2024; 9 J Lung Pulm Respir Res.Nahid, P, Dorman, SE, Alipanah, N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of AmMathad, JS, Gupta, A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps. CLIN INFECT DIS. 2012; 55 (11): 1532-49. Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. CLIN INFECT DIS. 2016; 63 (7): e147-e195.Boggess, KA, Myers, ER, Hamilton, CD. Antepartum or postpartum isoniazid treatment of latent tuberculosis infection. OBSTET GYNECOL. 2000; 96 (5 Pt 1): 757-62. Loveday, M, Hughes, J, Sunkari, B, et al. Maternal and Infant Outcomes Among Pregnant Women Treated for Multidrug/Rifampicin-Resistant Tuberculosis in South Africa. CLIN INFECT DIS. 2021; 72 CLIN INFECT DIS. 预防治疗方案
结核病治疗方案
病例分享1 - 一般情况：患儿黄某，女，21天 入院时间：2023-3-31
- 现病史：患儿2023.03.09 在某院剖宫产娩出，03.24开始发热，热峰38.5℃，至某医院住院治疗，先后予哌拉西林舒巴坦(03.25-03.26)、美罗培南(03.26起)抗感染，低流量氧疗及合理喂养等治疗效果欠佳。
深圳三院 詹森林提供
胸部CT
患儿妈妈 一般情况：患者女，33岁 主诉：体检发现肺部阴影10余天。 现病史：患者因女儿患肺结核，2023.03.30 于某院胸片示：考虑右上肺野陈旧性结核病灶，双肺纹理改变。2023-04-11胸部CT示1.右肺上叶多发结节影、条索状影，右下叶及左肺上叶数个小实性结节。支气管灌洗液宏基因提示结核分枝杆菌序列数6288。病程中患者神志清、精神可，无发热、咳嗽，饮食可，二便可，体重无明显变化。 既往史：2017年诊断甲状腺功能亢进，行碘131治疗，现口服优甲乐100ug （周一至周五），150ug（周六至周日），既往无结核感染表现，无抗结核治疗。
胸部CT
先天性结核病 先天性结核病（congenital tuberculosis，CTB）常由妊娠母亲将结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）从胎盘经脐静脉传播给胎儿，或者胎儿在子宫内或分娩期间吸入或吞入被MTB污染的羊水而感染。 子宫或胎盘的结核感染是CTB的必要条件，仅患有肺结核的女性不太可能感染胎儿。 CTB早期临床表现隐匿，症状在生后2~4周明显，不易与细菌或病毒引起的脓毒症鉴别，呼吸窘迫（71%）、发热（67%）、肝脾肿大（38%）和咳嗽（33%）最为常见。 未治疗的CTB总病死率100%，延误治疗病死率40%~50%，早期充分治疗病死率可降至20% CTB 的诊断仍参考 1994 年标准，首先婴儿确诊结核病，并至少具备下列条件之一﹕ （1）在出生后第一周内发病； （2）肝脏原发综合征或干酪样肝肉芽肿，或胃液、痰液、脑脊液、尿液、骨髓中发现抗酸杆菌； （3）目前有活动性肺结核，并证实胎盘或母亲生殖道存在结核感染； （4）通过详细的接触调查排除出生后传播的可能性。
中华新生儿科杂志, 2022, 37(2) : 157-161.J INT MED RES. 2018-1201;46(12):5316-5321.病例分享2
深圳三院 詹森林提供 胸部CT
IVF-ET后血行播散性结核病 血行播散性结核病（TB）是由结核分枝杆菌经血行传播引起的致命疾病。在免疫功能正常的个体中约占所有结核病例的 1-2%，约占所有肺外结核的 8%，常见于免疫抑制个体。成人死亡率为 25-30%。 原发性不孕症、未经治疗的既往肺结核和输卵管阻塞并存是结核发病的高危因素。 IVF-ET后的结核病患者临床表现：常会出现发热，体温高达40℃，肺部影像学改变。 妊娠血播大多数自然流产发生在胚胎移植后12至16周，主要是由于结核分枝杆菌通过血液传播感染胎盘而引起严重的结核毒血症和绒毛膜羊膜炎，从而导致流产和胎儿死亡。 当IVF-ET患者出现严重感染时，应高度警惕结核感染，尽快进行结核分枝杆菌感染多种手段进行检查，胸部CT和分子生物学技术具有较好的诊断效能。
INT J TUBERC LUNG D. 2019-02-01;23(2):136-139.INDIAN J MED RES. 2012-05-01;135(5):703-30.病例分享3
一般情况：患者女，25岁，宫内妊娠25周 2 主诉：咳嗽、咳痰、咯血3天。 现病史：患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量黄白粘痰，伴咯鲜血，量约10-20ml/天，无发热、盗汗，无胸痛、心悸等不适，经止咳治疗后仍有反复咯血，胸部CT：提示右肺中下叶感染性病变伴痰栓、下叶后段空洞。 既往史：无特殊。 入院查体：双肺呼吸稍粗，未闻及干湿啰音，腹部隆起。 彩超超声提示：I级胎儿超声检查不包括胎儿结构畸形筛查：宫内单活胎。请注意胎心率偏快。羊水量正常范围。胎盘低置状态。胎儿脐带绕颈一周。建议追踪复查。 佛山四院 李艳梅提供
诊断与治疗 痰：抗酸杆菌涂片3次(1 )，tNGS示：结核分枝杆菌复合群（序列数：2960） 诊断：1.继发性肺结核，右肺，涂（ ），初治并空洞形成 2.咯血 3.孕1产0宫内妊娠26周 6 治疗：“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺”抗结核，止血等对症处理，症状好转出院 胎儿及分娩情况：怀孕第37周，剖宫产娩出1活女婴。
妊娠合并结核的治疗 结核病是孕产妇死亡的重要原因，患有结核病的孕妇出现不良妊娠结局的风险很高，采取及时正确的治疗，绝大多数孕妇结局良好； 1979年，美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对胎儿的危害，将妊娠用药的毒性分为A、B、C、D、X 五类的方法已过时。至今未发现B类和C类抗结核药对孕妇有不良事件和对孕妇和胎儿有致畸效应，因此，2014年12月4日，FDA废除了既往发布的5种分类法； 怀孕期应用标准短化方案2HREZ/4HR治疗，敏感性结核能达到90%治愈率。 随着原来越多孕妇合并结核成功治疗的案例，现需终止妊娠的越来越少，可能试用的指征？
√严重肺结核伴有肺功能减低，不能耐受继续妊娠及分娩者； √合并其他系统疾病不能继续妊娠者； √耐药结核，无法组成有效治疗方案，且病情严重者。 Meehan, SA, Hesseling, AC, von Delft, A, et al. Association between tuberculosis and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study of women in Cape Town, South Africa. BMJ Open. 2024; 14 BMJ Open. doi: 10.1136/bmjopen-2023-081209Hui, SYA, Lao, TT. Tuberculosis in pregnancy. BEST PRACT RES CL OB. 2022; 85 (Pt A): 34-44. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2022.07.006IVF后孕妇结核病发病率仍不全面、清楚，可能会被低估，尤其在结核高疫情地区； 生殖器结核与不孕症的关系密切，IVF-ET前未筛查结核病是怀孕期间结核病再激活的危险因素，且发生致命性重症结核的风险高； IVF-ET前结核潜伏感染需常规进行预防性性抗结核治疗目前无统一共识，缺乏权威前瞻性研究；但鉴于我国的结核疫情、妊娠结核激活风险及IVF后孕妇发生重症结核的危害，强烈建议在风险与获益评估后常规进行预防性治疗后再行IVF; 抗结核药物在妊娠期及哺乳期患者使用的安全性已被多年来的临床实践所证实，但国内临床医生对孕产妇及新生儿抗结核药物使用的担忧及在妊娠期需分时段抗结核的错误观点仍然根深蒂固，以至于临床上不乏看到因延误治疗或方案不合理而导致不良后果的案例。因此，建议尽快修改国内相关共识及指南，纠正错误观点及不合理治疗方案，避免不良事件发生。
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