前交叉韧带损伤，一篇总结到位！

前交叉韧带（ACL）是膝关节内最容易受伤的韧带，ACL 损伤已成为严重影响膝关节稳定性的重要因素，今天为大家带来前交叉韧带损伤的诊治详解，值得大家学习参考！

ACL 解剖

前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部。ACL 分为前内束（AM）和后外束（PL）。当屈膝 30° ~ 40° 时，前交叉韧带的张力最小。

ACL 的功能

1、限制胫骨前移的主要结构：

在屈膝状态下前内束紧张，主要提供对胫骨前移的抵抗作用。

2、限制过伸：

在伸膝状态下后外束紧张，提供对抗膝关节过伸的主要作用。

3、限制内、外旋活动：

除内侧关节囊及侧副韧带的作用外，第二位是 ACL 的限制作用。

4、限制内、外翻活动：

在限制膝内、外翻活动中主要是 MCL、LCL，其次是 ACL、后十字韧带的作用较小。

ACL 限制内翻活动的作用突出，主要是后外侧束发挥的作用，而限制内翻活动，尤其是屈膝位，主要是后十字韧带（PCL）。

致伤机制

根据受伤机制的的不同，可以将前交叉韧带损伤分为接触性损伤和非接触性损伤。

1、接触性损伤

是指膝关节受到外界的直接打击而导致前交叉韧带损伤，常见于运动中的撞击伤、交通事故、或者高处坠落伤等。

2、非接触性损伤（最常见）

是指在跑步、跳跃等运动过程中突然减速或改变方向，膝关节突然减速、扭转和其他对关节施加剪切应力所导致的前交叉韧带损伤。

篮球比赛中，当球员跳跃后着地膝关节过度伸直且胫骨处于内旋位时，常发生前交叉韧带撕裂。

ACL 损伤分度

将 ACL 损伤按严重程度分为 3 度：

I  度损伤（轻度损伤）：少量韧带纤维的撕裂，韧带长度基本正常，伴局部压痛但无关节不稳。

Ⅱ 度损伤（中度损伤）：更多韧带纤维的断裂，韧带长度改变，并伴有更重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；

Ⅲ 度损伤（重度损伤）：为韧带的完全断裂（急性损伤），显著的关节不稳。

Ⅲ 度损伤即那些表现为明显关节不稳的扭伤，根据应力试验中表现的不稳定程度进一步分级：

• 1 度为胫骨前移 1 ~ 5 毫米；

• 2 度为胫骨前移 6 ~ 10 毫米；

• 3 度为胫骨前移 ＞ 10 毫米。

临床表现

1、膝关节异常声响：

ACL 受伤时，患者通常可以听到膝关节内 ' 啪的一声，这是韧带断裂所发出的异常响声。

2、疼痛：

ACL 受伤后会迅速引起膝关节的剧烈疼痛，导致患者膝关节活动明显受限，难以继续运动或工作。

3、急性肿胀：

ACL 损伤会导致患膝关节迅速肿胀，关节内积血。

4、膝关节不稳定：

ACL 损伤会使膝关节失去稳定性，导致患者出现行走不稳、关节晃动等表现，膝关节不稳定的症状可以在肿胀、疼痛消退后持续存在。

5、陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿或错动感，运动能力下降。

辅助检查

1、Lachman 试验

诊断 ACL 撕裂最敏感的检查，患者平卧，屈膝 15° ~ 20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。

如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性。

但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位，抑或确为前移。此试验原意为检测前移，以明确 ACL，尤其是有利于判断 ACL 的前内束或后外束损伤。

2、前抽屉试验（ADT）

患者平卧，髋关节屈曲 45°，膝关节屈曲 90°，放松下肢肌肉。检查者坐在患者足部（方便固定其下肢），双手握住其胫骨上段，分别在中立位、内旋位、外旋位向前牵拉。

根据胫骨相对于股骨前移的程度与健侧做比较并进行分度：

• Ⅰ度：前移 0 ~ 5 mm；

• Ⅱ度：5 ~ 10 mm；

• Ⅲ度 ＞ 10 mm。

3、轴移试验

①Macintosh 轴移试验：

仰卧位，膝关节伸直，检查者一手拇指顶在被检查肢体的腓骨头后方向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝关节外展，另一手持足保持胫骨内旋外展，膝关节由伸直向屈曲活动。

当屈膝 20° ~ 40° 时，出现胫骨外髁向前半脱位，继续屈膝则自行复位为阳性。

②Slocum 轴移试验（侧方轴移试验）：

人半侧卧位，被检查肢体在上，被检查足内侧紧贴检查台，膝关节伸直，检查者站立于患者背侧，双手拇指分别顶在关节线两端后侧，示指放在关节线两端的前侧，双手同时施加外翻前推力，在 25° ~ 45° 有脱位和复位为阳性。

4、膝关节 X 线检查

可显示胫骨髁间嵴撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。如 Segond 骨折能提示前交叉韧带损伤，同时能并排除膝关节周围其他骨折的情况。

5、MRI

目前 ACL 损伤最为重要的影像学检查方法，急性期 MRI 检查确诊率可达 95% 以上，慢性期由于体征明确，MRI 检查并非必要。

MRI 还可以同时评估伴随的损伤，如半月板损伤、软骨损伤及其他韧带损伤等。连续性中断是 ACL 断裂最直观的表现。

相关研究提出 ACL 断裂的 MRI 诊断标准：

①ACL 前缘呈不规则波浪状；

②T2WI 成像中 ACL 信号内有高信号；

③矢状面上 ACL 信号不连续；

④当伴有上述征象之一时，前部呈弓状的 PCL 可支持 ACL 撕裂。

6、关节超声

超声也可用于诊断前交叉韧带损伤其具有经济、快速和无痛的优点，但是其住确率较低目少须依靠经验丰富的超声医生。

7、关节镜检查

关节镜检查对诊断前交叉韧带损伤十分重要，是诊断前交叉韧带损伤的金标准。

治疗

ACL 损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗，一直是有争议的话题。一般认为急性期手术修复重建，会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。

1、急性期治疗

①紧急制动，严格休息：患者出现前交叉韧带损伤后要避免活动膝关节，有助于减轻膝关节的负担，避免二次伤害。

②冰敷：通常每 1 ~ 2 个小时冰敷一次，每次 15 ~ 20 分钟，注意避免冻伤（建议不超过 20 分钟，以免引起血管反射性扩张）。

③加压包扎：患者可用弹性绷带加压包扎膝盖，有利于减轻肿胀，注意观察患肢远端血供，以免造成缺血。

④抬高患肢：患肢抬高，高于心脏平面，可以促进下肢血液循环，减轻肿胀。

⑤患肢疼痛，必要时可给予非甾体类药物止痛。

2、非手术治疗

单纯 ACL 断裂或不全断裂，没有明显关节不稳定症状、没有合并伤，且预后要求较低的患者，可先用长腿石膏/支具固定患膝于伸直位。

注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定 4 ~ 6 周。石膏固定 3 d 后开始股四头肌训练。

3、手术适应证：

①对于预后有较高运动需求的患者。

②前交叉韧带完全断裂的儿童和青少年。

③膝关节多条韧带损伤、合并半月板损伤或者骨折的情况复杂的患者。

④经积极保守治疗后患者仍然存在关节不稳定、行走不稳等情况时，应积极通过手术方式进行韧带重建。

⑤胫骨、股骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，应早期手术复位。

⑥有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。

4、手术时机选择：

有医师建议外伤后关节液吸收，关节活动度恢复正常，股四头肌力恢复后即可手术，但多数医生认为伤后 6 周内手术会加重膝关节术后纤维粘连，建议外伤后 6 周手术。

5、关节镜下韧带重建手术（关节内韧带等长重建 ACL 已达成共识）

关节镜下重建 ACL 手术是目前治疗 ACL 损伤的常用手术方式，与传统的开放手术相比，关节镜下韧带重建手术切口小、对正常组织的激惹少、恢复速度更快且手术疤痕小。

重建需要的韧带来源有三种：

①自体肌腱（最常见）：髌腱 B-P-B（骨-髌腱-骨），髂胫束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；

②异体肌腱：跟腱、髌腱、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱等；

③人工韧带。

术后处理

用长腿石膏或支具固定下肢于伸直位 6 周，术后 1 周开始行 CPM 被动关节锻炼，4 周内在 0° ~ 90° 范围活动，4 ~ 6 周逐步恢复关节正常活动范围。

6 周后可去除支具保护，负重行走。3 个月内不许跑步，4 个月内不变向跑，半年后股四头肌恢复到健侧 80% 以上才能参加对抗性运动。

作者：孙小六

插图、题图均来源于文末文献

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