伤寒108：原来肾藏结居然和奔豚有这样的关系

如何理解肾藏结

我们今天所讲的原文仍然是《桂林古本伤寒杂病论》里关于肾藏结的内容。

肾脏结，少腹鞕，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤。若小腹急痛，小便赤数者，此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤 桂枝四两 甘草二两(炙) 大枣十五枚(擘)

右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

桂枝茯苓枳实芍药甘草汤方

桂枝三两(去皮) 茯苓二两 枳实二两 芍药三两 甘草一两(炙)

右五味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

少腹鞕，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜茯苓桂枝甘草大枣汤，这个是前半部分。意思就是说肾藏结的小肚子是硬邦邦的，隐隐作痛，按它好像有核状物，小便有时候清有时候浑浊，脉象沉细而结。这种情况，适宜用茯苓桂枝甘草大枣汤来治疗。

茯苓桂枝甘草大枣汤，也即是我们所说的苓桂枣甘汤，或者说苓桂甘草汤。而苓桂甘草汤，是我们以前讲过的内容，在宋本《伤寒论》第65条条文：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

也就是说，我们之前学过的苓桂枣甘汤是治疗脐下悸者，欲作奔豚的。同样一个方子在这里竟然是治疗肾藏结。难道是仲景搞错了？当然没有。《金匮要略》里面第八篇第4条也有一段原文，他说：发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣主之。和《伤寒论》第65条一样，几乎是一样的，但是我们今天所学的治疗肾藏结的茯苓桂枝甘草大枣汤从临床表现上不一样，但是从医理上却是相似的。

有的人可能就在想了，这个方子本来是来治疗欲作奔豚的，这里又是治疗肾藏结的，如果说它们的医理是相似的，岂不是肾藏结的前半部分的内容与奔豚很有关联吗？没错，就是这么个理。为什么说肾藏结和奔豚很有关联？

我在讲《伤寒论》的前面部分的时候，已经跟大家讲过，张仲景在写《伤寒杂病论》，他是参考了很多经典。而这些经典，不仅包括了《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《汤液经》等等。

因此，《伤寒杂病论》里面有很多术语都借用或者说继承和发扬了其他经典的内容，比方说奔豚，在《难经·五脏之积》里面说的很清楚。通过《难经》来解读《伤寒杂病论》是没有问题的，因为难经》是《伤寒杂病论》编写的重要的参考书之一，因此，我们通过《难经》来解读《伤寒杂病论》是没有任何问题的。

我们看一下《难经》的原文。《难经·五十六难》有原文如下：

曰：五脏之积，各有名乎？以何月、何日得之？然：肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，疟，连岁不已。以季夏戊己日得之。这个，明确的指出了肝之积名曰肥气。好。接着它下面又说：心之积，名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病烦心。以秋庚辛日得之。接下来，他又说：脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。以冬壬癸日得之。那么，紧接着他又说：肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。以春甲乙日得之。最后他又提到：肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。久不已，令人喘逆，骨痿少气。以夏丙丁日得之。

说明五脏的积的名字早就已经在《难经》里面罗列出来了。简言之，肝之积叫肥气，心之积叫伏梁，脾之积叫痞气，肺之积叫息贲，肾之积叫奔豚。

既然《难经》说肾之积，名曰奔豚，而我们肾藏结的前半部分，肾藏结，少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，脉沉细而结，宜……。宜的这个方子刚好茯苓桂枝甘草大枣汤，是治欲做奔豚的。所以肾藏结的前半部分其实就是奔豚的另外的一种临床表现而已。

而欲作奔豚的临床表现是第65条条文所说，发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。其人脐下悸，就是肚脐下面有悸动，有跳动，好像要做奔豚，和《难经》里面所说一致：肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。或上或下无时说明张仲景已经在用茯苓桂枝甘草大枣汤来治疗奔豚，病名也好，病因也好，皆来源于《难经》之五脏之积的肾之积，就是茯苓桂枝甘草大枣汤的主证。苓桂枣甘汤它主温阳行水，理气降逆。

果这些气它并没有往上冲，而是被憋在腹部，就会出现少腹硬，隐隐痛，按之如有核。如有核，就是好像有核一样的东西。其实没有。如果它有的话，那就不是肾藏结的前半部分了，而是后半部分了，那就是有实了。而肾藏结的前半部分是无实的，是一种弥漫性的。

若小腹急痛，小便赤数者，此为实，那是他的小腹真的有东西堵在那里，才称为实。因此，我们可以断定肾藏结的前半部分，他所表达的原意是没有真实的东西堵在那里，而是寒水或者寒气积聚在少腹部，硬邦邦的，隐隐的痛，好像有东西堵在那里，而且还引起了膀胱气化不利，出现小便乍清乍浊的情况。由于它在小腹部，主里证，因此脉象又沉细，细可以主湿、水湿。为什么会有结？因为少腹部有东西堵在这里，导致气血运行不相续接，因此它出现了脉沉细而结。

通过我们这样一分析的话，肾藏结的前面部分，就是奔豚气的另外一种临床表现形式，它的临床表现并没有表现在脐下悸，欲作奔豚，而是少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊。但是由于它和奔豚气的机理很类似，和苓桂枣甘汤证的病因病机是一致的，因此仲景用了同样一个方子，也即是苓桂枣甘汤或者苓桂甘枣汤。如果说全文的话，就是茯苓桂枝甘草大枣汤。

苓桂枣甘汤的方意以前讲过。它属于苓桂剂，加了桂枝都温化水湿，气化膀胱。茯苓以发肾邪，谓之能泻奔豚。甘草、大枣滋助脾土，以平肾气。甘草和大枣是来培土的，培脾土以制肾水，这叫培土制水，而苓桂剂可以气化膀胱，茯苓发肾邪。

寒水在少腹形成的肾藏结，膀胱气化不利，出现小便乍清乍浊。水邪和无形之邪气，聚少腹而成腹硬，按之如有核，好像有东西，其实它并没有。因此仅仅用了苓桂枣甘汤就能解决，是因为这里是无形的邪气，如果有形的邪气的话，这个方子是搞不定的。

有的人曲解了仲景肾藏结前半部分的内容，他们以为按之如有核是按之有核，把如字理解错误，以为肚子里长了肿瘤，比如说肠癌、子宫肌瘤、附件囊肿等等这些良性或者恶性的肿瘤，他们用苓桂枣甘汤去治。怎么可能治得好？已经是有形之邪了。

苓桂枣甘汤治的是无形邪气。那有些人说用苓桂枣甘汤去治子宫肌瘤，治大肠息肉，就是因为这条条文，我看他根本就是没有把医理搞清楚。

我们讲藏结前半部分和后半部分有区别，藏结只要仲景说“此为实”这三个字的就是有东西的，需要去邪的，实则泄之。前半部分一般都是无形之邪。苓桂枣甘汤是绝对不可能把已经是有形邪气的治好那是不可能的，它治是无形邪气，应该把它和奔豚联想到在一起。

如果没有联系《难经》去看这条条文的话，误以为他治疗子宫肌瘤、附件囊肿、肠息肉、肠癌，那就情有可原了，因为你根本就不知道奔豚为何物。苓桂枣甘汤为什么既治欲作奔豚，又来治这个肾藏结，你没有联系起来去看，你既要联系前后文，还要联系这个《伤寒杂病论》之前的经典。

既然我们讲到奔豚，欲作奔豚，就应该明确苓桂枣甘汤它不能够治疗有形邪气，它只能治疗无形邪气。它可以治疗西医所认为的神经官能症。如果有病人真的感觉到了少腹硬，隐隐痛，按之如有核，小便乍清乍浊，但是通过西医的B超，CT，核磁共振检查，在他的少腹部什么都没有发现，那么西医的诊断结果就是神经官能症。这个人没有病，他的这些不舒服的情况都是他想象出来的，因此他叫神经官能症，这就是西医的定义，看不见摸不着的，他就认为没有，把它说成神经方面的问题。

中医不是这样的，中医把人当一个有机的整体，把情志因素是考虑进去的，而且中医最核心的问题是有无形的邪气。有形的通过B超，通过CT，通过核磁共振能看到。无形的能看到吗？看不到的。无形的邪气，中医根本就不是归为神经官能症这种情志疾病，而是把它做无形邪气去看待。

比如说有人用苓桂枣甘汤来治疗奔豚或者欲作奔豚，或者肾脏结，临床当中没有发现任何的东西，但是苓桂枣甘汤就专门治这种怪病，你越看不到它越怪。

曾经有一个西医专家，他就总感觉他的小肚子不舒服，去做了检查，结果发现他有肠息肉，有前列腺钙化，都是一些小毛病，但是这些毛病，并不足以引起他这种小肚子特别硬。由于他本人是一个外科医生，他在想我这里不舒服是我感觉到的真实的状态，既然我有肠息肉，那我先把肠息肉做了。于是他就把肠息肉动了手术，结果动了手术之后，他发现症状还在，一点都没变。他在想，是不是我前列腺也该动一下刀子？于是把前列腺也动了，前列腺动了之后，这些症状还在。他就百思不得其解，最后就只能给他诊断成神经官能症。诊断成神经官能症之后，就开始吃一些精神方面的药物。本来一个正常人已经被当成精神疾病在治疗了。后来来找中医，中医一看，你这就是一个奔豚或者欲作奔豚，或者奔豚气，没发作，积在少腹的一种无形的邪气，用苓桂枣甘汤，三付药搞定。

我们接着看肾藏结的下半部分。若小腹急痛，小便赤数者，此为实，宜桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。“此为实”说明桂枝茯苓枳实芍药甘草汤治的病种，一定有真正的东西在小腹部。

小腹部急痛，按照西医的说法的话，这是一个急腹症，小腹部突然很紧急的疼痛，小便赤而次数多。赤是红色，按照西医学的说法就是小便里有隐血或者尿潜血。有什么东西堵在那里，那么痛还会流血，很显然大家马上会联想到输尿管结石，肾结石之类的。

仲景在这里是不是指的就是指泌尿系结石呢？那也不全是。只不过结石的临床表现和肾藏结的实证非常的接近，但是又没有说一定是石头，所以我们可以总结，但凡是有形的实邪在小腹部或者肾，引发了急性的疼痛，而且会出现小便有隐血或者潜血的这样一种情况，我们就可以考虑它是肾藏结的实证，可以选用桂枝茯苓枳实芍药甘草汤来治疗。

也就是说肾也好，输尿管也好，膀胱也好，或者是周围的器官也好，只要是有东西，实质性的东西出现了小便中带血，引起的小便不利，因为它不利，才会数，“数”是次数多，每次尿的不一定多，但是次数多。为什么？因为有东西堵着了，导致它不通畅。这个东西划伤了输尿管，导致了小便里面有血，因此会赤数。如果是结石最为可能；如果不是结石，是其他的东西达到了结石引发的同样的临床表现的话，出现了小腹急痛，小便赤数者，仍然可以把它归为肾藏结的实证，用桂枝茯苓枳实芍药甘草汤来治疗。

这个地方其实弥补了《金匮要略》一个缺简的地方，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》里面有这么一段原文，他说：淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中。他就给出了这句话，但是没有给方子，而这句话刚好他的临床表现就是输尿管结石，或者泌尿系结石的急性发作期所表现的临床症状。因此张仲景称之为淋病的肾结石或者是输尿管结石急性发作期，也可以参考我们今天的桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。

另外，在宋本《伤寒论》第84条条文：淋家不可发汗，发汗必便血。在这里做了补充，说明肾结石或者输尿管结石，泌尿系结石，急性发作期的时候不能够强行发汗，发汗之后，有可能会导致尿血。

你看我们将《伤寒论》的条文，《金匮要略》的条文，以及《桂林古本伤寒杂病论》的条文有机的结合在一起，这些关于肾结石或者说泌尿系结石的急性发作期的内容，我们就跟大家对比对照一下。

当然，现在我们治疗肾结石，用三金排石汤，或者用张胜兵《医门推敲》第一部里面的天下无石汤，天下无石汤也可以治疗胆结石，只是时间有点久而已。

仲景用的桂枝茯苓枳实芍药甘草汤，它也可以治疗这种疾病。为什么？

我们看它的组成，桂枝茯苓它也是属于苓桂剂，苓桂剂其实就可以气化膀胱，让小便更顺利。桂枝茯苓在这里所起到的作用，有点类似于后世医家的所用的金钱草、海金沙。后世医家用的金钱草、海金沙是为了利尿，是让小便通畅，而仲景用的方法是釜底抽薪，是气化膀胱，从脏腑的角度考虑，所以仲景用苓桂剂来治疗结石，后世医家用利尿剂来治疗结石，他们考虑的角度不同。

苓桂剂气化膀胱之后，让小便更为通畅，把石头排出来。而里面有芍药甘草汤，是可以养阴柔筋止痛的。它不是小便赤数吗？不是流血吗？芍药甘草它可以养血养阴，而且它可以缓急止痛。张仲景用芍药来止痛的方子特别多，比如说痛经用的当归芍药散，他也是芍药来止痛。

芍药甘草汤既能够止痛，又能够养阴柔筋。桂枝和茯苓是气化膀胱。枳实就是把“此为实”的这些东西，可能是结石，可能是其他的东西，把它宽中理气导出去。它不仅是理气，又比理气更厉害，它叫破气。所以药性赋里面有“宽中下气，枳实缓而枳壳速也”。如此一来，仅仅才五味药，但是配合的是天衣无缝，面面俱到，简直是叹为观止。

所以我们今天学到了一个能够治疗结石的经方，叫桂枝茯苓枳实芍药甘草汤。当然如果你想在里面加三金排石汤也可以。

当然在这里，我只是用结石来让大家更容易理解这条条文。仲景没有说这里是结石，我只是用结石打个比方。

如何正确看待藏结

关于藏结的内容，我们全部讲完了，有的只是一个便秘，有的可能是个结石，有的是癌性的腹水，有的可能就是癌症本身，所以藏结的内容很广泛，涉及到的病种相当于今天西医学里面的内容是更多。我们学习它的时候要以不变应万变，把条文学好，知道它的中医的医理，那么在临床当中你才能左右逢源，如鱼得水。

所以，你千万不要把藏结看成是肿瘤或者非肿瘤，或者是肿瘤和癌症中间的一个过程。所以，我们学习一定要学习原汁原味，不要人云亦云。如果你能联系《伤寒杂病论》的各个版本，或者前后文，然后参考《难经》、《黄帝内经》、《神农本草经》等等，学起来，你将会有：会当凌绝顶，一览众山小的感觉。

有的人可能要问了，《难经》关于五脏之积的内容是说出来了，但是仲景仅仅只是提到了治疗肾之积奔豚的方法，也即是苓桂枣甘汤方。那么后世医家有没有将治疗五脏之积的内容全部进行补充？当然有。

比方说我们历史上有个叫陈无择的，他就补充了关于五脏之积的一些对应的治疗方法；金元四大家之一的李东垣也给出了相应的方药。在这里，我们只是做一个简单的介绍。因为我个人认为，无论是陈无择也好，还是李东垣也好，他们给出的治疗五脏之积的方药，已经有些偏离《难经》的本意了，我更相信他们只是借用了《难经》所创造的名词。

比方说陈无择他治疗肝之积肥气的丸子，他创了一个方子叫肥气丸。李东垣创了一个伏梁丸来治疗心之积。陈无择创了个方子叫痞气丸来治疗脾之积。李东垣创了个方子叫息贲丸，专门治疗肺之积。李东垣还专门创了一个奔豚丸来治疗肾之积，肾之积名曰奔豚。但是陈无择和李东垣他们创的这个丸子，我个人认为和《难经》的本意相去甚远，和《难经》的本意最接近的仍然是张仲景在《伤寒杂病论》里面的关于奔豚的描述。

孟子曰：尽信书，则不如无书，吾于《武成》,取二三策而已矣。读书，我们要善于独立思考，不能别人说什么，我们就信什么，我们要在当中找到一些真知灼见，要有自己的看法和感悟。

当然，我在这里不是批评陈无择和李东垣曲解《难经》关于五脏之积的本意，陈无择和李东垣他们是对中医有贡献的。在这里我只是把奔豚，也就是肾之积，它的深层次含义跟大家剖析，而且我这种讲法我也没有看到任何的参考资料，没有任何人像我这种讲法来讲苓桂枣甘汤，或者讲肾藏结，以及关于肾之积曰奔豚，其他人也没讲过。你可以认为这是我的原创，但是如果我讲的有道理，那么你可以翻阅一下《难经》以及一两千年来，关于中医典籍的相关内容。

END

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张胜兵

武汉名中医