  如何理解131条 前面几节课，我们已经将宋本《伤寒论》藏结的所缺失的内容由《桂林古本伤寒论》进行了填补和解读，这节课，我们再回到宋本《伤寒论》，今天我们讲宋本《伤寒论》第131条条文。 我们先看原文： 病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。 大陷胸丸方： 大黄半斤葶苈子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑， 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。 这一条条文，争议很大。主要在第一句话，病发于阳和病发于阴。病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞也。这第一句话，或者说这第一部分，其实是一个对比，对比了结胸和痞证，但是病发于阳和病发于阴，1800年来争论不休。 有人认为发于阳是指太阳中风，发于阴是指太阳伤寒。这种说法，恕我直言，是最没有道理的。 《医宗金鉴》就这么说的，他说，中风阳邪，故曰：病发于阳也，伤寒阴邪，故曰：病发于阴也。那么这种说法，叫大错特错。为什么？我们且看《伤寒论》原文。我们仍然采用以经解经的这个方法，跟大家解读这第131条条文的阴阳。 《伤寒论》第7条条文：病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也，发于阳七日愈，发于阴六日愈，以阳数七，阴数六故也。这条条文早就解读过了，是《伤寒论》的第7条条文，而今天讲的第131条条文，必须要参考第7条条文，关于这个发于阳和发于阴的解读。 很明显，发热恶寒者，发于阳也。说白了就是一个表证。无热恶寒者，发于阴也。就相当于里证。 发热恶寒，热恶寒，也就是说有邪气在表，出现了发热恶寒，仲景称之为发于阳也。这样一种情况在131条，病发于阳，而反下之，说白了就是有表证的这种情况要用解表的方法治疗，不能用下法。如果用了下法——表邪内陷入里，就有可能形成结胸，所以他说：病发于阳，而反下之，热入因作结胸，所以他有“热入”两个字。 病发于阴，这个阴是不是指三阴病，还是指里证？为什么？因为病发于阴的后面而反下之，说明病发于阴，是不能用下法的。而因作痞也的前面没有热入两个字，说明无热入里。他也不是说下了之后引邪气入里，证明没有热被他引着入里。所以他说：病发于阴，而反下之，因作痞也。 而第7条条文说的很清楚了，无热恶寒者，发于阴也，说明什么？哪些病是无热恶寒的？如果从六经角度的话少阴、太阴、厥阴都有可能。这里的发于阴，我们其实可以引申一下，是指这个患者阳虚阴盛，正气虚衰，他感受外邪时，一般情况下有可能根本就不经过阳经，直接就到里证了，所以叫发于阴。 而《外台秘要》它有这么一段原文，它说：夫病发热而恶寒者，发于阳，发于阳者，宜攻其外。无热而恶寒者，发于阴。发于阴者，宜温其内。发外宜桂枝汤，温里宜四逆汤。 说明了第131条条文里的发于阴是一种虚弱的病患，虚弱的情况。虚弱的情况应该温里，用四逆汤来温里。但是而反下之，不但没有温里，反而用了下法，就出现了痞证。 这样一解读的话，我们就可以这么去理解，病发于阳，而反下之，热入因作结胸。意思就是指如果有表热，有太阳表证，本来应该用发汗解表的方法来治疗，而医生反而误用了下法，热入因作结胸，入到了胸部，那么与胸部的水，水热相结，就可能形成结胸。 如果说一个病人，他没有发热，只有恶寒，因为上面第7条已经讲了，无热恶寒者，发病阴也，他没有明显的表证，他有里证，可以认为他是三阴病。 《伤寒论》第273条条文：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。我们联系上下文，就会发现，这个病发于阴，根本就不可能是《医宗金鉴》所说的伤寒，而是指发于三阴病，特别是太阴病最为接近。 我刚才是狭义的解读了病发于阳和病发于阴。非要广义一点，可以认为病发于阳是指有表证的。这个表证，有可能是太阳，少阳也有可能。而病发于阴，有没有可能是少阴、厥阴？难道它仅仅指太阴吗？我们说太阴最合适。 因为我们后面所学到的关于痞证的这一个条文，大多是泻心汤类，而泻心汤除了大黄黄连泻心汤以外，半夏泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等等都属于上热下寒。 我们知道泻心汤系列里面以半夏泻心汤为代表，它里面的温药是干姜，而干姜是入脾的。因为半夏泻心汤里面，里面有人参，有干姜，又有甘草，这就是有半个理中汤的成分。理中丸可以温补脾阳。 病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。是不是绝对的？非也，仲景在这里给的是一般规律，其实，病发于阳而反下之的，可以不形成结胸，也可以形成痞热。 为什么这么说？有没有条文做支撑？当然有。 请看条文第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 也就是说小柴胡汤证，如果用了误下的方法，它是有可能形成半夏泻心汤证的，而小柴胡汤证它是属于少阳病，它并非发于阴，它是发于少阳，所以仲景给出的这个规律是指一般规律，不是绝对的规律，只是拿出来做一下对比，把这一个结胸和痞证。 接着往下看。所以成结胸者，以下之太早故也。他自己解释了一下，他说之所以成为结胸这种病，是因为下的太早的缘故。下的太早，意思就是说晚一点是可以下的。 也就是说，如果病发于阳，无论你是在太阳还是在少阳，如果说转属阳明的话。阳明病它只发热，它不恶寒，阳明病是可以用下法的，比如说承气汤系列。如果说这个病发在阳，还没有到阳明，那么你用下法，就下之太早。 如果在太阳，就要用解表的方法，如果在少阳，就用和解的方法。所以他这里说，所以成结胸者，以下之太早故也。下之太早就会引邪入胸，与水互结，形成结胸。 接着往下看。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。就说结胸的这种患者，他会出现像痉证的柔痉一样，他的脖子，只能仰而不能俯，所以叫项亦强，就是颈项部强直。为什么会有这些临床表现？是因为热邪与水相结的病位比较高，在胸部，项背的经脉受阻，津液不布，经脉失其所养，就会出现如柔痉状的项强。 痉证分为柔痉和刚痉，为什么如柔痉？不如刚痉？柔痉和刚痉的区别是柔痉有汗，刚痉无汗。说明这个结胸，它有汗。是由于邪热内陷于胸部，有热蒸腾水液外泄，所以就出现了汗。 这种情况该怎么医治呢？仲景给出了方子，宜大陷胸丸。 如何理解大陷胸丸 用大陷胸丸来攻逐水热，水热即去，这种心下硬满疼痛，就可以解除，津液可以通达，水津可以四布，项部就得到了水津的滋润，就可以柔和。所以他说下之则和。 大黄、芒硝和甘遂这三味药，配在一起叫大陷胸汤，我们后面会讲的，现在它是丸子，而且又加了葶苈子、杏仁、白蜜，成了大陷胸丸。 大黄，芒硝，甘遂合用，相辅相成，既可攻下邪热，又能荡涤痰水。因为本证的邪结的病位比较高，因为它结在胸部，胸部的主要脏器就是肺，因此肺气不利，所以它加了葶苈子泄肺，加了杏仁以利肺，使肺气通利，水之上源则会宣达畅通。用葶苈子和杏仁是有利于高位的水饮随着大黄、芒硝、甘遂而泻下。 大黄，芒硝、甘遂，这个药性比较峻猛，但是芒硝，大黄、葶苈子，杏仁是把它做成了丸子，用量比较小。甘遂与这些药一起煮，加上有白蜜，可以减缓峻猛的药性，使攻下不至于太过于猛烈。所以大陷胸丸是高位有邪，陷下以平之，用陷字是陷下高位之邪的含义。 相当于现代医学的什么病？其实，这一种病是一种急病，因为它会引起急性的胸痛。急病才用猛药。有点类似于胸腔有渗出性急性炎症的这一类的疾病，比方说急性胸膜炎。 如果说一个病人得了比较严重的外感病，简单的说就是感冒，西医称之为上呼吸道感染，如果用了错误的治疗方法，使热邪到了胸部，而刚好胸部又有水饮，热邪与水饮相结，就有可能形成这种大陷胸丸证，中医称之为结胸。 这种病其实就算不用误下法，自然转归也有可能形成，只不过它这种自然转归不属于六经的正常传变而已。 说的再明白一点就是这个人胸部发了炎，而且渗出性的就是水液。组织液，我们中医叫水饮之邪。中医叫热邪，西医往往叫炎症。炎症的炎就是炎热的炎。炎热是有火才来的。 西医它在到达我们中国的时候，炎症这个词不知道怎么翻译，于是就用了两个火来替代西医的所谓的炎症，而中医没有炎症的说法，只有热邪。 但西医引入到中国以后，用了炎症。由于中国的文化博大精深，绝非西医的一些名词可以翻译，或者等同的。因此，就造成了中医和西医的很多的误解和误会，你比方说炎症。 炎症他们用消炎的方法，用抗生素来治疗，根本就没有寒热之分。但是在中医里面有寒热之分，一部分属于热证，一部分还属于寒证。 你比方说胃炎，如果是属于热证的，我们可以用蒲公英、黄连来治疗，清热就能解决。但是如果是寒性的，比方说一个人有胃炎，他怕冷，吃冷东西他的胃更加不舒服，这个时候我们治胃炎就要用干姜了，而不能用黄连、蒲公英了。 所以炎症的炎，从字面意思上看，它好像是有火，但是如果不分证型，那么它没有任何意义，因为有寒也有可能导致炎症，有热也可能导致炎症。 我们中医有清热解毒（消炎），消炎是西医的说法，我们还有温阳散寒（消炎），因为温阳散寒也可以治疗寒性的炎症，清热解毒可以治疗热性的炎症，所以炎证虽然有火字，但是绝对不能代表它疾病的寒热属性，也就是它中医的本质没有表现出来。 正是由于这种文化的差异，导致了很多人，本来就是半个文盲，你还让他去学医，最后他碰到了炎症，有炎症是吧！那就清热解毒，于是乎就用大量的清热解毒去治疗。有可能别人的炎证是寒性的炎症，你用清热解毒的药，结果是雪上加霜，越治越厉害。 由于西医外科手术以及西医它的地位，目前为止是比中医高很多的，因此，我们在临床当中是很难碰到一个有结胸证的患者来找中医的，他们大多会去找西医，因为结胸是很疼的，是一种急性的炎症。 特别是有一些结胸，它不仅仅是一个胸膜炎这么简单的。比方说我们大陷胸汤里面的一些结胸，它还是急性胃穿孔、急性坏死性胰腺炎、急性胆囊炎、急性化脓性这个梗阻类疾病，甚至急性粘连性肠梗阻等等，这都属于结胸的范畴。这种疾病它出现之后，往往就是120拉到了西医去动手术了，中医根本就没有用武之地。 既然是这样，结胸是不是我们不学了呢？当然不是，虽然说中医目前为止在结胸“抢”不到病人了，但是这个医理我们得学，因为《伤寒论》是中医界的《九阴真经》，这么好的东西，即使临床当中用的少，但是我们也得知道，也得学习它的理法方药。 它的服药方法，大黄、葶苈子捣细筛末，再加入杏仁、芒硝一同研磨成膏脂状，用水调和做成如弹子大小的药丸，另外，用二升水煎煮一钱匕捣好的甘遂末和二合白蜜，煮成一升，一次温服而下，服药一个晚上之后，他应该要出现腹泻，如果没有出现腹泻呢，可以再次服用，直到出现腹泻为止。服药要谨慎。 关于第131条条文我们就讲到这里，接下来，我们还会有大量的篇幅去讲结胸，包括大陷胸丸、大陷胸汤、小陷胸汤、三物白散等等。 END   张胜兵 武汉名中医 |
|
|
