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 如何理解121条 第一百二十一条原文：太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 这个是紧接着上节课所讲的误用了吐法，第120条也就是之前讲的那节课，关于误用了吐法之后，主要是伤胃，在不同的时间段，或者说不同的疾病的周期，在它的发展发生的过程当中，在使用了吐法之后，产生的不同的误治的结果。 而121条，也是误用了吐法，太阳病误用了吐法之后，出现了一些坏病。太阳病吐之，但是太阳病应该恶寒，那吐了之后，结果不恶寒了。不恶寒说明了表邪已经没有了。太阳表证本应该用汗法的，使邪气从肌表而解，如果误用了吐法，虽然这个吐法中有发散之意，或许可能使表邪通过吐法的发散而解。这个时候就没有恶寒的这种临床表现，所以出现了今反不恶寒，不欲近衣。 不欲近衣说明有热。仲景说，此为吐之内烦也。说明使用了吐法之后，伤及了胃中之津液，胃津所伤，胃燥生热，那么就是内热。生内热之后，病人表现出了不欲近衣的临床表现。这个如果从六经辨证的角度辨证论治，很多医家主张用调胃承气汤来治疗。 主张用调胃承气汤的医家，他们的理由是《伤寒论》第70条；发汗后恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。他们认为第121条和第70条有异曲同工之妙，因此，都用调胃承气汤，只不过第70条条文讲的是汗后出现的热，而121条是吐后出现的胃热。 还有医家认为，“不欲近衣”这四个字，是热在骨髓的意思，也给出了自己的论据，说《伤寒论》第11条条文；病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 我看这个人，读死书读的已经到了一定程度。仲景表达的仅仅只是说热，不想穿多的衣服，被他理解成热在骨髓。 仲景的第11条条文，讲的是真寒假热和假寒真热。第121条的这个不欲近衣与第11条的不欲近衣有什么直接的关联？哪有什么真寒假热，假寒真热？ 看一下《医宗金鉴》对于这一条条文的解读。它说:太阳病，吐之，表解者当不恶寒，里解者亦不恶热。今反不恶寒，不欲近衣者，是恶热也，此由吐之后，表解里不解，内生烦热也。盖无汗烦热，热在表，大青龙证也；有汗烦热，热在里，白虎汤证也；吐下后，心中懊憹，无汗烦热，大便虽硬，热犹在内，栀子豉汤证也；有汗烦热，大便已硬，热悉入腑，调胃承气汤证也。今言吐后内生烦热，是为气液已伤之虚烦，非未经汗下之实烦也。以上之法，皆不可施，惟宜用竹叶石膏汤于益气生津中清热，宁烦可也。 此条可以使用哪些方剂 举了那么多热证，有内烦的方剂，而且还都是经方，给完之后，结果说全部不能用，应该用竹叶石膏汤。我们看看竹叶石膏汤，它是个什么情况？ 第397条条文:伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。 竹叶石膏汤方 竹叶二把，石膏一斤，半夏半升，麦门冬一升，人参二两，炙甘草二两，粳米半升。 竹叶石膏汤有人参能够补气，有麦冬能够养阴，有竹叶石膏，能清热除烦，还有粳米能够护胃，有半夏能够止呕。 对于第121条条文:太阳病吐之，用了吐法之后，引动胃气上逆，表邪解了，但是伤了胃津之后生胃热。单从伤胃津生胃热的这种情况来讲的话，如果从六经辩证的角度，调胃承气汤完全可以。但是如果说从吐的角度，吐了之后，假设气阴两伤，而且还有时时欲吐的这种迹象，也就是说胃气上逆还没有彻底平复，这个时候用竹叶石膏汤，我认为很合适。 所以对于用调胃承气汤，还是竹叶石膏汤，我个人认为要根据具体的临床情况来鉴别。 为什么会这样？因为每个人的体质不同。如果121条条文的这个患者的前提条件是他本身就是一个胃热的患者，用了吐法之后，出现了不欲近衣，内烦，我个人认为用调胃承气汤更合适，因为他本身就有胃热，那么伤胃津之后，胃热是实热的可能性就更大，胃肠燥热。 如果说这个人本身就有胃阴不足，也有火，是胃阴不足的虚火，太阳病用吐法，那么极有可能就导致气阴两伤，而出现竹叶石膏汤证。 有的人可能又要问了，同样是用吐法，同样是太阳病，为什么第121条的这个内容和第120条完全不同？ 那是因为第121条条文的这个患者本身有热，要么有胃实火，要么胃阴不足，也是一种胃热，只不过是虚火和实火之分。而有火的体质的人，误用了吐法之后，可能会出现内热，而不欲近衣的情况，一如第121条条文所讲。但是如果平时本身就有脾胃虚寒的话，有可能会出现第120条的朝食暮吐的大半夏汤证。 疾病的发生、发展以及它的转归，它既取决于病邪的性质，还要取决于患者的体质，另外还要取决于治疗手段的时机。说白了，就是三因制宜。 比如第120条里面的一二日吐之者，腹中饥，口不能食。这个误用吐法的时机是一两天，也就是太阳病的初期。紧接着说三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐。这个是指太阳病的中后期，误用了吐法所产生的情况，这个是因时间的不同产生的结果不一样。 至于产生的结果是朝食暮吐，还是不欲近衣，内烦，那就要取决于患者的本身的体质。平时是胃阴虚，还是胃实热，还是胃阳虚，有寒，产生的结果就都不一样。 所以，任何时候疾病的发生发展的规律，都会因为病邪的性质，患者的体质等等各种因素共同决定的。 这也就是可以理解了，仲景为什么在这几条条文没有给方，是因为有可能不同体质的人产生不同的临床表现，仲景早就说过了，要遵循他的12字原则：观其脉证，知犯何逆，随证治之！ 就是具体问题具体分析，法无定法。什么叫法无定法，就是要灵活机动，要掌握多种辨证法，根据不同的情况，才能够熟练运用各种不同的辨证法来解决临床实践当中的实际情况。切记不要纸上谈兵，刻舟求剑，哪怕就是《伤寒论》这样的经典，它也是要活学活用的。  END   张胜兵 武汉名中医 |
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