 第132条：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 第133条：结胸证悉具，烦躁者亦死。 第132条意思就是说：患结胸证的病人，如果他的脉象浮大，则不能采用攻下的办法进行治疗。如果误用了攻下的办法，会导致患者死亡。 第133条意思就是说：如果患者具备了结胸证的全部症状，并且还出现了烦躁不安的表现，那么这也是死证。 上节课讲131条条文的时候，已经跟大家解读过，结胸相当于西医的一种胸腔或者上腹腔的渗出性急性的炎证，比方说急性的胸膜炎，急性的腹膜炎，急性的胃穿孔，急性坏死性的胰腺炎，胆囊炎，急性的化脓性的梗阻性的胆管炎，急性粘连性的肠梗阻等等，这一些急性的病症，在临床当中是很凶险的。 比方说说这个急性的胃穿孔，急性的坏死性胰腺炎，这个急性的化脓性梗阻性胆管炎等等，按照现在西医学的观点，如果不进行及时的手术，那么就会出现生命危险。因此我上节课说了，关于急性的结胸证，在中医临床当中碰到的是很少见的。因为他们出现了都会去医院找西医，而不是首选中医，而这种病，如果用大陷胸丸也好，大陷胸汤也好，用的过早或者用地过晚，都有可能导致死亡。因此，这种急症在古代的死亡率是很高的。 第132条所说的结胸证，其脉浮大者，不可下，下之者死。为什么脉象浮大，不可下，下了就得死？ 我们中医最讲究以常达变，我们知道了正常的情况，然后不正常的情况我们就找到了对比。 我们对比一下结胸证的脉象，看一下前面的第128条条文，问曰，病有结胸，有脏结，其状何如，答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 意思就是说结胸的脉象是寸浮而关沉。寸关尺，寸可以主上焦，关可以主中焦，尺可以主下焦。如果是这样分的话，寸脉浮说明上焦部，也即是胸部有邪气，邪气比较盛。 如果浮不是寸脉浮，而是整体的脉象都浮的话，那么就不是结胸证的特有的脉象了。 结胸证是寸浮而关沉。而沉是主里证的，浮可以主上焦，上焦的里证就可以指胸腔里面的问题。胸腔里面有问题是热邪与水饮，邪气结于这个地方，出现寸浮而关沉。而现在结胸证，它的脉象是浮大的，关脉并没有沉，说明里证还没有形成，说明表证还在，或者说表证表邪没有完全进入到胸部形成正儿八经的结胸证。所以结胸证，寸浮而关沉，而且还有痛，这个是脉证相符，用治疗结胸的攻下法的方子才能行之有效。 而脉象浮整体的脉象浮，是邪气还没有完全入胸，没有形成绝对的结胸，邪气还有在表的。而大呢？大为虚。我们看看《伤寒论》变脉法的原文，它有这么一段原文，他说：寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。意思就是说脉象浮大，病邪在表，应该要发汗，这个时候，如果反而用了攻下法，这个时候称之为大逆。大逆就是误治里面的特大医疗事故。所以，他在大逆之下出现了下之则死。 结胸证出现脉象浮大的是既有表证，而且正气还不够强，如果正气够强的话，它表证就应该没有了，或者说结胸证邪气入里了，它的脉象应该是寸浮而关沉，但是这个时候结胸证的严重病证又在，而表证又尚未解除，这个时候如果用下法的话就会将表邪内陷，使结胸证更加的严重，从而会出现死证。 看131条，他说：结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 首先它有一个下之则和，与我们132条下之者死，形成了一个对比，而大陷胸丸的前面并没有说大陷胸丸主之，而是加了一个宜，宜大陷胸丸就是可以考虑用大陷胸丸治疗，如果说大陷胸丸主之就说明了这个大陷胸丸治，它是非常合适的。 仲景用的是宜大陷胸丸，说明大陷胸丸也不一定能够把这种结胸完全的解决，有一些能解决，有一些还不一定能解决，而他说下之则和并没有说下之则愈，所以他用词恰到好处，说明结胸本身就是一个急症，是一个难证。搞不好就是个死证，所以下则和，宜大陷胸丸。而第133条又紧接着第132条结胸证悉具，烦躁者亦死，也是死证，而且不管下不下都是死。 当然，我们这说的都是大结胸证，后面的小结胸证一般是不会出现死证的。后面我们讲到小结胸证的时候再给大家介绍，因为小结胸证并不凶险，大结胸是比较凶险的。 结胸证悉具，烦躁者亦死。意思就是说，大结胸证的证候皆备。比方说心下痛，按之实硬，甚至从心下至少腹硬满而痛，或者不大便，或者舌上燥而渴，日哺小有潮热等等。这都反映了水热交结邪气盛实，病情已经很重，又出现了烦躁不安，甚至躁扰不灵。这个是邪结已深，正不胜邪的表现，那么邪盛正衰，正气已散乱，如果你攻它则正气不支，不攻则邪实不去，进退两难，愈后不良。 烦躁，也有虚实之别。比如说，在结胸的早期，正气不虚，邪热互结，阳热内盛，正邪相争比较激烈，也可以出现一定的烦躁的情况。这个时候，用大陷胸汤因势利导泄热逐水则可痊愈，而结胸证息具之时，病情就十分的严重，如果出现了烦躁，这属于正不胜邪，正气涣散，神不守舍的危候，愈后是尤其的凶险，所以仲景才说结胸证悉具，烦躁者亦死。 对于132条和133条两条关于结胸的死证，是强调了结胸之证，既不能下得过早，也不能够让这个结胸证的所有表现全部出现之后，甚至产生了烦躁，再去用下法，那也没有用。就是要告诉我们，结胸证治疗要及时。 所以张仲景通过这两条要告诉我们，临证治病既要谨慎行事，脉证合参，在确保辨证无误的情况下才能治疗，也应该果断行事，抓住治疗的这个良机，防止延误了病情而出现了失治，而不治身亡的这一种人间惨剧。 结胸证悉具，烦躁者亦死，其实际上是必死无疑，就有点类似油尽灯枯之时，油灯里面躁动的火焰发出最后的光芒，油也没了，灯芯也没了，必死无疑。又有点类似于将死之人出现的回光返照。正气已经散乱，正气已经不能胜邪，最后一丝正气，在与邪气相搏斗的过程当中出现的烦躁，一旦出现，必死无疑，神仙难救。 按照西医的说法，是一种人体本身的应急反应。人本能的为了保护自己，临死之前会有体内的最后的肾上腺激素的释放，说白了就是兴奋剂。这就是为什么西医在抢救病人的时候，就用肾上腺素从静脉里面推进去来进行抢救。 其实这种东西是人体自己可以分泌，但是通过人工合成之后，推肾上腺素，我们借用了外面的这一股正气，来维持人体的正常生命活动，所以，就有肾上腺素这种西药用来抢救，而且每一个这个医疗机构必须要备这种抢救药品，否则的话不允许营业。 我在读研究生的时候，有一次值夜班，当时的值夜班的医生就碰到了一个老人出现了危重证候，他连续推了好几支肾上腺素，最后这个老人还是死了，但是在医院就这样，明知道他救不过来，但是你必须要这么去做。 END   张胜兵 武汉名中医 |
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