伤寒111：大结胸、中结胸、小结胸的区别？

今天我们讲《伤寒论》第134条条文。

好，我们先看原文：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还。小便不利，身必发黄。

大陷胸汤方

大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去渣，内芒硝，煮一两沸，纳甘遂末。温服一升，得快利止后服。

这一段原文，如果从字面上白话解的话，可以这么去理解它：患者患了太阳病，脉象浮而动数。脉浮主风邪在表，脉数主有热，脉动主痛证，数脉又主虚，患者头痛发热，轻微盗汗，反而怕冷，这是太阳表证未解的表现。如果医生误用了下法进行治疗，会导致患者的脉象由动数变得慢一些，胸胁部疼痛拒按，胃气因误下而受到损伤，邪气扰动胸膈，因而出现短气烦躁不安，心中烦闷的表现，表邪内陷，心下硬满，这样就形成了结胸症，应该选用大陷胸汤来治疗。如果没有形成结胸证，只是头部出汗到颈部为止，其他部位没有出汗，小便不通畅则会身体发黄。

大陷胸汤方：大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕，以上三味药加水六升，先煮大黄至二升，去掉药渣，再加入芒硝，煮沸一两一两次，然后再加甘遂末。每次温服一升。服药后如果很快出现了腹泻，就可以停药。

这一条条文相对比较长，可以把它分为三个部分来解读。第一个部分从太阳病开始，到表未解也。这第一个部分是介绍了患者得了太阳病之后，所出现的一些临床表现。第二个部分从医反下之到大陷胸汤主之，这里说的是医生误用了下法，使邪气内陷而形成结胸证，用大陷胸汤来治疗。第三个部分，从若不结胸到身必发黄，讲的是如果不结胸的情况出现的这些临床表现。但是，在宋本《伤寒论》里面并没有给出方药，在《桂林古本伤寒论》里面，它后面有一个五苓散，而后世医家认为第三个部分身必发黄的，用茵陈五苓散。

这三个部分，就先解读到这里，接下来一句一句慢慢的剖析解读一下。

第一部分：

太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。

这里就是太阳病，脉浮而动数。后面的东西，都是来解读的，就是通过脉证相应，比方说浮则为风，有表邪。数则为热，说明表热。动则为痛，说明正气与邪气相斗争的过程当中，阴阳搏击，脉象动而不已。这个动，并不是现在的脉象里面的动脉，仅仅是描述脉象的这一个体征而已，它在动。这种动，可能会不太规律，这也是存在的。说白了，就是正气被邪气所辱，正邪相搏在脉象上的一种表现，正被邪所辱，就可以出现痛这个临床表现。

前面的数则为热，是从邪热的角度来讲，使脉象变快，而后面的数则为虚是从正虚的角度来讲，因为有邪气，正气奋而抵抗，出现数，可以认为这种数代表了虚。所以，前面的数则为热，它是针对于邪气来讲，后面的数则为虚是针对正气来讲，看问题的角度不同。

又说头痛发热，头痛发热病在表。比方说现在伤风感冒都有头痛发热，在讲太阳经证的时候，头痛发热就长期出现。

由于正邪之间的搏击，导致脉象动而不已，说明正气出来抗邪的这一部分，还是耗尽了一些正气，正气耗了一部分之后，再就会出现一点气虚的情况。气虚再加上又有邪热，气不固津，邪热熏蒸，因此就会出现微盗汗出。而这一片热象，患者反而会恶寒，为什么？表未解，也是因为表邪没有解除的缘故。

接着往下看，医反下之动数变迟，这个地方就有争议了。那么在表未解的情况之下，医生误用了下法之后，邪气就会内陷。

邪气内陷结于胸膈，膈内拒痛，结于胸膈，那么动数之脉，就变得相对于缓慢一点了。这里的动数变迟，绝对不是指动数之脉变成了迟脉，如果变成了迟脉，那还得了。

一个躁动不安的脉象，突然变成了迟脉，一个阳热情况，突然变成了有寒吗？当然迟脉也不一定都主寒，但是这里的动数变迟是变慢，相对于前后比较的话。这里的变慢是由于邪热入里，到了胸膈。

正邪斗争已经不在体表，正邪斗争在体表的时候就会体表痛，所以在第一部分里面有动则为痛。

但是在第二部分，医反下之，动数变迟，膈内拒痛是正邪相争于胸膈，所以就会出现膈内拒痛。

误用了下法之后，会出现中气虚。中气虚就会出现没有原来抵抗表邪的时候那么多正气了，因为用的下法伤及了正气，这个时候与邪气相斗争，没有那么激烈。因此他的脉象就没有那么动数了。

用了下法之后，中气虚了之后，客气动膈。这里的客气是主客相对而言的，主气是指人的正气，客气是从外来的邪气。因此，这里的客气动膈是指外来的邪气扰动了胸膈。就是误用了下法之后引邪入里的那一部分邪气，仲景在这里称之为客气。

外来的邪气入里，引动了胸膈，到了胸膈之后，气机的升降被阻碍了，因此就会出现了呼吸短促，躁扰不宁，心中懊憹。有点类似于我们之前讲过的栀子豉汤证。

接着往下看。阳气内陷，心下因硬，啥意思？阳气内陷，这里是阳气内陷了吗？这里的阳气内陷和前面的客气动膈是一个意思。古人他在写文章的时候不喜欢重复用词，因为他觉得重复用词，显得自己没有水平，也显得文章过于累赘，所以他们喜欢用不同的词语来表达同一个意思。

客气动膈是指外面的邪气，像客人一样进来了，但是你这是不速之客，所以客气动膈是邪气。而现在的阳气内陷，阳气是个啥意思？阳气它也是客气，也是外来的邪气内陷。这里为什么要用阳气内陷？因为在134条里面，内陷的邪气是邪热，而热属阳，因此用阳气来代表外来邪热的内陷之气，称之为阳气。

外面的邪热之气内陷，阳热就会逆于已虚之中气，心下是胃，胃中空虚，邪热内陷，形成一个实证。实证表现为心下因硬。胃这个地方就会很硬，可以把心下理解成胃，也可以理解成胸膈等等。邪热内陷霸占胸膈、胃部，而出现了硬痛，则为结胸。怎么办？仲景说大陷胸汤主之。用大黄、芒硝、甘遂这三味药加水六升，先煮大黄至两升，去掉药渣，再加上芒硝，煮一两沸，然后再加甘遂末，每次温服一升，服药后如果很快出现了拉肚子，就可以停药了，剩下的药也就不用吃了，因为已经解决了。

是不是所有的情况都会出现结胸呢？我们第一段的这些情况，用了下法之后，是不是都会出现结胸？非也。仲景就补充说明了。若不结胸，而临床出现了但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，那么身必发黄。还有另外一种情况，就是没有形成结胸的情况。

为什么会出现形成结胸和不结胸的两种情况？原因只在一个，结胸的情况是因为患者有水饮，不结胸的情况是因为患者有湿邪，这就是湿邪和水饮之邪遇到了邪热内陷之后的不同的临床反应。

内陷之邪热，如果与水相结，就会形成结胸。如果这个患者他不是有水饮之邪，而是湿邪在一起，就形成湿热。形成湿热之后，热就被湿气所缠绕，湿气它很黏腻，它可以把热包裹住，让热发不出去。热发不出去，它也得发热，那怎么办？热它属火性，火曰炎上，它会往上跑，特别是它这些湿还在胸胁部，因此这些湿热就会在上焦，就会熏蒸上面，就会但头汗出，余处无汗，剂颈而还。

湿热积聚在体内，又因为误用了下法之后胃中空虚，热与湿在一起，弥漫于胸膈、胃，阻断了上焦与下焦的通路。因为三焦能通调水道，邪热不得外泄，因此，火曰炎上，熏蒸，以致头部出汗，称之为但头汗出。

这些湿热不能彻底地除去，由于胃中空，虚热入胃中，又阻断了上下两焦之交通，就出现湿邪，无法达到下焦，那么小便则不利。湿邪在中、上两焦，湿气没有地方跑，就弥漫于身体，出现黄疸的症状。这一种小便不利，身必发黄的一般用茵陈五苓散。《桂林古本伤寒论》用的是五苓散，因为小便利了之后，湿邪从小便利走之后，黄疸自然就消失了，所以用五苓散也可以，用茵陈五苓散也没问题。

关于黄疸方面的问题，我们在阳明病当中将会重点介绍，因此这节课我们就不继续延伸关于黄疸的内容了。

那么今天讲的大陷胸汤究竟是治什么的？大陷胸汤，它就是治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻、渗出性胸膜炎等等，属于水热互结的。它的临床表现，是心下满痛，或者是心下至少腹部硬满，而痛不可近，大便秘结，日晡有潮热或者短期烦躁，这个脉象一般来说是沉紧的，按之有力。

所以说这个条文里面的动数变迟，有的医家把它解读成迟脉，那是不可能的，它只是没有原来那么数，那么动而已，它变成了成紧，邪气内陷那么浮脉变沉脉，动作变得紧而有力。

前面不是说了吗？结胸的脉象是寸脉浮，关脉沉吗？128条，问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。那一个寸脉浮，关脉沉的大部分是属于大陷胸丸，大陷胸丸和陷胸汤还是有所差异的。

大陷胸丸，它的病位更高，它主要是在胸部的。而大陷胸汤，它的病位会稍稍低一些，甚至它可以到达腹部。这就是为什么前几天有人跟我说，哎呀张老师，你讲课说结胸证有的是属于急性肠梗阻，那到了肚子去了为什么还叫结胸？我说你别慌，后面会慢慢讲的，我们只讲到了大陷胸丸，还没有到讲到大陷胸汤。

大陷胸汤，它的病位可能就往下会来一些，根据它的这个临床表现的话，不仅仅是膈内拒痛，心下因硬，整个腹部它都有可能出现疼痛。

所以后世医家把结胸分为大结胸、小结胸和寒湿结胸。大小结胸都是有热，寒湿结胸的话就是有寒。大结胸分为上结胸、中结胸和下结胸。上结胸也即是我们之前讲过的大陷胸丸证，它是项亦强，如柔痉状，汗出，疼痛这些临床表现，所以有葶苈子、有杏仁这些药物，因为它的病位比较上。而中结胸，有心中懊憹，心下因硬，短气烦躁，也就是今天所讲的这条条文，用的是大陷胸汤。另外还有下结胸。下结胸的临床表现，按照现在西医的说法，它就会有压痛，反跳痛，肌肉紧张之类，有一些肠道穿孔的腹膜刺激症，那是后面的条文要讲的。

上结胸、中结胸和下结胸合起来称之为大结胸。这个大结胸就是邪热与水饮结于胸膈、脘腹部。

所以结胸大家不要从字面意义上理解，结胸就是胸部。其实结胸它是胸、膈、胃脘以及腹部都有可能涉猎到。由于它涉猎的比较广，因此把它分为上结胸、中结胸、下结胸，那么对应的不同的疾病，比如说上结胸更像是渗出性胸膜炎，与胸腔有关的；中结胸更像是急性的胰腺炎，急性的胆囊炎等等；下结胸，也有可能是急性的胆囊炎，急性的肠梗阻等等。但是这个中结胸和下结胸都用的是大陷胸汤，上结胸用的是大陷胸丸。

而小结胸是我们后面要讲的，它不是邪热与水饮互结了，它是痰热结于正心下。小结胸就是就是指胃脘部。

后面要讲的寒湿结胸，那是寒邪与痰水结于胸膈、脘腹，用的是三物白散。

END

我们真诚邀请大家积极参与，多评论、多转发。让我们一起共建一个充满互动和分享的中医学习平台，为更多人带来健康和福祉。