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136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。 历代医家对这条条文其实是有争议的，我们先通过字面意思把它白话解，然后逐字逐句的跟大家分析一下。 意思就是说，患了伤寒十几天以后，邪热内结在里，又出现发热恶寒交替发作这种情况，应该用大柴胡汤来治疗，只有结胸证的表现是体表发热并不高，这是水与热互结在胸胁造成的。如果仅仅是头部有轻微的出汗，那么就要选用大陷胸汤来治疗。 我们逐字逐句的翻译一下，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，这是前半部分。后面的是后半部分，我们把它作为两个部分来解读一下。 136条是，伤寒十余日，上条条文135条，讲的是伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 135条讲的是，风寒入里化热，水和热结于胸，形成结胸。是伤寒六七日的时候，他既没有自愈，又没有向少阳、阳明传经。 而136条，伤寒十余日，如果伤寒十多天了，按照道理它是要传经的，传到哪里？——热结在里就是指阳明。热结，结在了胃肠，应该是阳明病，这个人就会蒸蒸发热，关于阳明病我们以后会讲。 热结在里，复往来寒热者。复，这里的复是加上、又的意思，加上它还有往来寒热的症状，那么有的医家把它解读成反而，反而往来寒热，那就不对了。 热结在里指的是阳明病，又加上有往来寒热，说明又有少阳证。所以是少阳、阳明同时出现了问题，这种情况下用大柴胡汤，仲景仅仅只用了几个字，“热结在里，复往来寒热”这几个字就阐述了伤寒十几天以后，风寒传到了少阳和阳明两经同时出现的问题应该用的方子是大柴胡汤。 关于小柴胡汤，大柴胡汤我们之前都有讲过，讲结胸为什么突然出现了大柴胡汤证呢？那是为了引入下一段，也就是后半段文字和我们今天讲的主角大陷胸汤来做比较的。我们看后半部分。 但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。由于这后半部分，用了两个但，前面是但结胸，后面是但头微汗出者，所以导致了有一些医家就把这两个但作为了并列句，就认为后面这一部分讲了两个意思，其实是错误的，因为这两个但不是同一个意思，它们并不是并列的。 第一个“但”不是“但是”，不是表示转折，它其实是“如果”的意思。因为它是在和大柴胡汤证做对比，但结胸我们可以把它翻译成，如果、仅仅、只是结胸证，所以这句话的意思就是说：伤寒十余日后面就直接出现了结胸，也就是说跟135条一样，他出说了一个但结胸，意思就是如果仅仅出现结胸，既没有在少阳，也没有在阳明，更没有在少阳阳明合病。但结胸，如果、仅仅只是出现结胸，就会出现无大热者，就是没有很大的热。 这个无大热是做比较的，比较少阳阳明合病，和前面的大柴胡汤做比较的，因为大柴胡汤它是有热的，它既有少阳病的往来寒热，又有热结在里，阳明病的蒸蒸而热。而结胸它的热并没有表现的那么突出。因为结胸是风寒入里化热，热与水结在胸胁，胸胁是属于高位。因此，它这里的热与水结在胸胁和前面的热结在里是不同的。 为什么说是没有很热，后面做了解释，后面说但头微汗出，如果表现出很热的话，那么他的汗应该会很多，而且是全身流汗。而如果仅仅是结胸，那么是风寒入里化热的热，热与水结于胸胁，热不得发越，仅仅只是有小热，而这些小热蒸腾发越炎上而出现了头上出点小汗，所以无大热。 无大热是与太阳病也好，少阳病也好，阳明病也好，它们的热在表面，在这个病人患者针对于有汗，无汗或者是汗的多少而言的，所以它叫无大热。因为热在哪里？热与水结于胸胁，并没有很明显的表现在身体的表面，所以他说但结胸 所以但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。这个但，是如果是结胸，如果只是结胸，与前面的大柴胡汤证，是做对比的。而后面但头微汗出是仅仅只有头上出一点汗，所以这两个但意思不同，一定要区分开来，如果把这一点没有搞清楚的话，就会出现以下错误。 有的医家就认为但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。是一个部分。但头微汗出者，大陷胸汤主之。又是另外一个部分。但结胸无大热者，此为水结在胸胁。他们认为用十枣汤来治疗，就是只有水邪，没有热邪。但头微汗出者，是因为有热邪再加水邪，水热互结，所以用大陷胸汤。 这种解读看似有理，实则是毫无道理。他把两个“但”，前面的但结胸的但和后面的但头微汗出者，以为它们是并列的，其实它们是不同的意思，这就是古代汉语它的博大精深。 有的人就会问了，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，这里只有水结，十枣汤就是来治疗这个悬饮，水结在胸胁的，怎么不对？ 当然不对！为什么？我们要联系上下文。伤寒十余日，但结胸，无大热者，此为水结在胸也。根本就不是因果关系，无大热者，它我们可以把它看成是省文。省了什么？就是风寒入里化热到了体内，结果发现它既没有传阳明，也没有传少阳，而是到了胸胁部，它却不怎么热，没有出现很大热的表现。 此为水结在胸胁也，解释为什么没有大热，是因为水结在胸胁，热被水所遏制了，所以才表现出无大热，因此此为水结在胸胁也是对无大热者的解释说明。 而且后面的但头微汗出者，也是此为水结在胸胁的原因。所以，如果我们把它理解成，但结胸，无大热，但头微汗出者，此为水结在胸胁也，大陷胸汤主之。如果把它换一下位置，那么就好理解了。 说白了，此为水结在胸胁，它既是一种解释说明，也是一种插入语。 你这么上下文联系就可以很容易理解的，不会认为这就是十枣汤证。如果认为这里是十枣汤证，肯定是古代汉语没学好。你可能学医学的不错了，但是汉语没学好，语法没掌握好，结果就会搞出一些贻笑大方的一些错误。 这条条文。伤寒十余日，伤寒过了十几天，出现了传经，传到哪里啊？热结在里，属阳明。复往来寒热是属少阳。少阳和阳明合在一起，那就少阳、阳明一起治，所以就采用大柴胡汤治疗。 那么这条条文我们就解读完毕了，解读完毕之后，那么问题来了。有的人问，为什么136条条文把大柴胡汤和大陷胸汤在这里做比较？它们有哪些可比性？ 我们现在把大柴胡汤回忆一遍，联系一下还没有讲过的另外的大柴胡汤的条文，然后再和大陷胸汤做对比，我们就知道了，为什么仲景会在这里把大柴胡汤和大陷胸汤做比较。 《伤寒论》103条条文：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之则愈。 《伤寒论》第165条条文：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 另外《金匮要略》也有关于大柴胡汤的条文。《金匮要略》在这一个腹满寒疝宿食病里面有这么一条原文，他说：按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。 通过总结刚才所讲的第103条条文、第165条条文，以及我们今天所学的第136条条文，再加上《金匮要略》里面关于大柴胡汤的条文，就会发现一个问题，发现大柴胡汤和大陷胸汤有很多相似之处。 比方说大柴胡汤证它会出现心下满痛，会出现痛，那大陷胸汤也会出现痛，只不过大陷胸汤出现了痛石硬。135条说的心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。石硬它是一种压痛、反跳痛，肌肉紧张的一种腹膜刺激症，是一种急性，说白了就是一种急腹症。但是大柴胡汤证不是急腹症，大柴胡汤证可能会出现《金匮要略》里面所说的按之心下满痛，但是它不会像大陷胸汤这样按之石硬，所以我们通过痛的程度就能鉴别大陷胸汤和大柴胡汤。 但是仲景在136条条文里面并没有通过痛这一点来鉴别大柴胡汤和大陷胸汤。而是通过热。 大柴胡汤是热结在里，往来寒热。大陷胸汤是无大热，但头微汗出者。 大柴胡汤的热从表面上看，它的热量是要大于大陷胸汤的热量，因为它要往来寒热，很明显的有热。而大陷胸汤，它的热在胸胁被水所遏制住了，所以，它发不出来，只是一些小热，仅仅出现但头微汗处。 这样一来，其实鉴别大柴胡汤和大陷胸汤很简单，一个是通过热量来鉴别，一个是通过痛的程度或者方式。 另外，我们从病因病机的角度来讲的话，大柴胡汤它就是一个热与气，可以认为它是一个热与气相交的这么一种临床病理，病因病机是气与热。大柴胡汤是气与热。而大陷胸汤是水与热结。大陷胸汤有水，有水邪，大柴胡汤没有水邪，只是气而已。 所以从它们的组方原理也能看出来，大柴胡汤，它里面有部分小柴胡汤的成分，和解少阳退热，又有一部分承气汤的成分，有大黄、枳实来泄阳明热。但是它没有逐水饮的成分。而大陷胸汤，虽然也有大黄，但是它是大黄、芒硝和甘遂。 甘遂是属于逐水的峻剂，“遂”如果再加个挂耳旁是什么？是隧道的隧。古时候种地，地与地之间，他们会建有水渠。这个水渠，在古代就叫隧，说明它这里的水是很充足的。之所以它叫甘遂，是因为它的作用，就像灌溉农田的渠道一样，它可以让水很快的从这个地方经过。所以甘遂，它是属于逐水之峻药，正因为有甘遂，所以大陷胸汤才成了逐水的峻剂。 甘遂相当于逐水的渠道，大黄，芒硝又泄热，所以吃了这个药会拉肚子，水热就泄出去了，水热互结就搞定了，这就是大陷胸汤。相当于西医的一些急性的渗出性的胸膜炎，胆囊炎，胆管炎等等，只要是急腹症，是水热互结的。 既然我们讲到这里，我们就把几个方子对比一下。我们讲到了水热互结用的是大陷胸汤。如果仅仅是热弥漫在胸部，没有水，就用我们之前学过的栀子豉汤。所以大陷胸汤和栀子豉汤它们的区别在一个有水，一个没水。 另外我们刚才提到了十枣汤。十枣汤虽然它也会出现心下痞硬，胁下痛这些临床表现，但是它主要是水饮为患，并没有什么热与它相结，所以我们用它来治疗恶性胸腔积液，癌症的腹水等等。所以十枣汤泄水，栀子豉汤泄热，而大陷胸汤是水热互结。 关于第136条条文，大家应该非常清晰明了了。要有对比鉴别，还要对古代汉语的文法，什么插入语，倒装句，还有对汉字的多种意思的解读，比如说这个但结胸和但头微汗出的两个但字，这都是我们需要学习的以及掌握的地方，不仅要学习和掌握，我们还要把它传承下去，告诉后学者，让他们知道这个语句怎么断句，条文怎么学习，而且还要给他们讲一些临床当中的案例，告诉他们如何去鉴别。 我刚才已经讲了，栀子豉汤是热直接到胸部出现烦躁的，比方说有些人感冒之后，好像他已经好了，但是他就是有点心烦，有一点郁邪，好像在胸部没走，于是你就用点栀子豉汤就搞定了。 有的人感冒之后，他突然会出现一阵冷一阵热的，还口苦咽干，而且肚子还痛的，那么他有可能就是大柴胡汤证，病邪已经从太阳病到了少阳阳明合病了。如果有的人感冒之后，出现肚子痛，用手去摸它，像石头一样硬，这个时候你就要考虑它是急腹症，属于热与水结。这个时候，就要用大陷胸汤，拉肚子它就好了。 如果有的人，他感冒之后就开始喘，用止咳止喘的药都没有用，他有可能严重到躺都躺不下去，只能坐着睡觉，这个时候我们称之为悬饮，是水邪在胸胁部，很有可能是胸腔积液，这个时候我们可以用十枣汤，葶苈大枣泻肺汤，小青龙汤等等。 END   张胜兵 武汉名中医 |
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