伤寒114：上结胸，中结胸和下结胸都热势不高的原因？如何治疗？

我们先看137条条文的原文：

137条、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

单从字面意思上来解读的话，我们可以这么理解，太阳病反复使用了发汗，又用了攻下的方法，患者五六天没有解大便，舌头干燥，口渴，午后微有潮热，从胃脘部一直到少腹部坚硬胀满而疼痛拒按，这样的情况要用大陷胸汤来治疗。

解读分析一下，太阳病本来应该用发汗解表的方法来进行治疗，结果这个医生误治了，怎么误治了？重发汗而复下之。重和复其实是一个意思，它合起来就是重复。我们汉语就是这么的讲究文字的美，一个字可以代表两个字的意思，两个字也可以代表一个字的意思。重就是复，复就是重，合在一起是重复。

太阳病本来应该用发汗解表的方法来进行治疗，结果医生误用了汗法，就发汗太过，发汗太过之后，他又用了下法来治疗。

太阳病发汗太过，就会伤其津液，又用下法，就会导致引邪热内陷入里。这样一来，津液一伤，就出现了阳明胃燥、津伤胃燥，于是乎就会出现口渴，便秘，舌上燥而渴，不大便五六日，这都是因为伤津的缘故。

我们接着往下看，日晡所小有潮热，什么是日晡所？之前我们在讲日晡所已经解读过，在这里再啰嗦一遍，日晡所在中医上我们定义为申时，也即是下午三点到五点，就是说午后，患者就会出现微微的潮热，微有潮热的这种情况。

这个条文到这里，我们就会发现，这个好像是阳明病，但是又有一点点不像，因为阳明病不是小有潮热，它的热量还比较大，所以整个条文到这里好像就指向了阳明腑实证。下午三点到五点，刚好又是气血在经过阳明经的这个时间。

阳明经本身为多气多血之经，而气血在下午三点到五点会经过阳明经，这个时候阳明经的经气最为旺盛。如果阳明有病邪，那么阳明的经气与邪气相斗争，就会出现日晡所发潮热。按照阳明病的说法是日晡所发潮热。但是这里是日晡所小有潮热，也就是说跟正儿八经的阳明病的热量好像比它要少一些，于是这里就存疑了，这里究竟是不是阳明病呢？我们接着往下看。

从心下至少腹硬满而痛不可近者，这句话就点明了，这个和阳明病的区别就越来越大了。患者从胃脘部一直到少腹部坚硬胀满，疼痛拒按，痛的很厉害，而且他范围这么广泛，阳明病的痛会这么广泛吗，显然不会。

阳明病胃家实，它是肠道有燥矢，肚子疼是围绕着肚脐上下左右疼痛。阳明病的肚子痛，它是仅限于阳明肠，范围比较小。而本条条文从心下至少腹硬满而痛不可近者。第一疼痛的程度，它比阳明病要厉害。第二，疼痛的范围要广泛。

如果说阳明病，它是阳明在胃的话，那是阳明气分有热，用白虎加人参汤之类的，那么阳明大肠它会有燥矢，就是便秘，便秘的疼痛会从胃脘部一直到少腹部痛不可近者吗？显然不是。所以，从这个疼痛的范围和程度来讲，它是鉴别阳明病和结胸证的要点。

现在通过这个条文，我们发现了两个鉴别要点，一个是潮热的程度。阳明病的潮热要比结胸证的潮热热量要大。另外一个是疼痛，结胸的疼痛会比阳明病的疼痛要程度上要重，范围要广。

有的人就要问了，为什么阳明病是日晡所的潮热，比结胸证的日晡所潮热的热势要高？因为结胸证是热与水相结，它的热被水所遏制了，只能够有一小部分发热。

136条条文说结胸证，水结在胸胁，但头微汗出者。他的结胸，是出现头上微汗，因为热与水结，热不得越，只有一点小热，所以出汗是微汗。

而137条条文日晡所小有潮热，因为它的定位已经到了胃肠，到了腹部，它的热量仍然被水所遏制了，使热量不得越，因此它的热也是小有潮热。

我们总结一下，关于结胸证的热结胸分为上结胸，中结胸和下结胸，上结胸我们用的是大陷胸丸，它如柔痉状，它也会有汗出，但是也不厉害，因为但凡结胸都是热与水相结，热都被水所遏制住了，它的热表现的都不厉害，所以上结胸的柔痉已经说明了它有微微汗出，如柔痉状。中结胸它会出现无大热，此为水结在胸胁也，但头微汗出，说明也是热势比较小。今天我们讲的这条条文就是讲的下结胸，下结胸的热是日晡所小有潮热。

病因病机医理是一样的，都是热与水相结，上结胸我们用的大陷胸丸。中结胸和下结胸都用的是大陷胸汤。

有的人就问了，今天讲的下结胸用大陷胸汤，他都便秘了，他哪来的水呢？结胸不是热与水相结吗？

水在哪里？水既不在胃，也不在肠，胃和肠都缺少津液，缺少水分。正因为胃缺少水分，所以它口渴。正因为肠缺少水分，所以它便秘。既然胃肠都没有水分，那水邪在哪里？

可想而知，他的水既不在胃又不在肠，它在哪里？它是在三焦，胃肠之外，三焦以内，就是在腹腔里面，弥漫的水邪，就相当于西医急性坏死性胰腺炎有渗出液，这种病在西医上是要动手术的，要抢救的。因为水邪根本不在胃肠，在腹腔以内。

就是由于这个水，它在腹腔内，因此它可以弥漫，从心下胃脘部一直到少腹部，弥漫得这么的广泛。相当于西医的腹膜刺激症，硬满而痛，而且痛不可近，这个就是中结胸和下结胸。

而且中结胸，还有在胸胁部的。而下结胸就是从胃脘一直到少腹部。中结胸的病位会高一点，下结胸的病位就在整个腹腔。而上结胸是在胸肺，相当于急性渗出性的这个胸膜炎。

中结胸、下结胸都是一些急腹急腹症，有渗出液的。有点类似于西医的急性炎症，甚至急性化脓性感染，所以他又发热，热势又不是特别的高，但是这个热又总是好不了。

比方说我们在临床当中碰到这样的病人，西医检查诊断为化脓性胆囊炎。这个病人就是感觉低烧，用消炎的药，又没什么作用，因为它已经化脓感染渗出了，这种发烧往往不是高烧。为什么低烧，按照结胸证的讲法，就是他有渗出液，把热势遏制住了，所以他热势并不是特别的高。

如果是急性的大量的渗出液的话，按照西医就必须要动手术，那属于中医的结胸，那么我们今天学了大陷胸汤，大陷胸丸，刚好就治这个。

因此，这个结胸我们总结一下的话，这个上结胸、中结胸和下结胸需要鉴别的地方。

上结胸要与柔痉相鉴别。是这个邪热与水结于胸膈，病位偏上的。

中结胸，也就是说邪热与水饮相结于胸胁的，我们要与少阳阳明合病相鉴别，也就是我们136条条文所讲的内容。

如果属于下结胸，邪热与水饮相结波及到整个腹部的，我们就应该与阳明腑实证相鉴别，也就是我们今天所讲的第137条条文。

所以在这三种结胸当中，下结胸，它可以出现西医所谓的腹膜刺激症，用的是大陷胸汤。中结胸，也用的大陷胸汤，它们用的方子一样，但是中结胸和下结胸它的定位还是稍有差异。

关于大结胸这个内容，我们基本上是讲完了，也给大家总结了，这种病属于西医的急腹症，在临床当中，以我们这个时代来看的话，找中医看的是很少的，这种病人一般都到西医动手术去了，但是，我们要学习仲景的用药思路，学习结胸的医理。可以更好的拓展我们的中医思维和临床技能水平。

甚至在没有条件的地方，无法动手术的地方，如果碰到了这样的急性病，我们可以用今天所学的内容来进行抢救。

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张胜兵

武汉名中医