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2023-12--23患者唐X雁，女，71岁，因头晕恶心不能站立，特派其丈夫前来门诊购买倍他司汀，然被药房告知该药暂缺，遂来门诊咨询，详问其由，诉其夫人眩晕一周余，自服倍他司汀缓解，今晨起加重，不能站立，且伴严重恶心，饮水不下，因家中孩子不在身边，备用药物也已服尽，故前来医院拿药，再问：告知血压正常，恶心但无喷射样呕吐，四肢肌力感觉无明显异常，平躺时亦觉天旋地转，不敢睁眼。因视其年事已高，家中并无亲属随行，且又地处城郊偏远之所，既已至此，劝其用中药调试，如若无效速至专科医院就诊，切勿耽延。然患者因无医保，一再担心处方高昂，又怀疑中药疗效太慢，嘱其安心，遂疏方: 桂枝6g 茯苓40g 泽泻30g 天麻10g 姜半夏15g 生白术20g 葛根50g 丹参30g 3剂 服法:考虑患者恶心，告知熬药后，徐徐呷之，一日一剂，不计次数，服尽即可。 2024-1-6大爷带其夫人前来门诊，坐定后诉说上次服药经过：服药半剂，眩晕减轻多半，即饮即轻，亦觉神奇，一剂结束已不恶心，晚间可食少许粥饭，两剂之后可独立起身活动，三剂之后诸症全无，至今未犯，欣喜不已，特前来告知。 医案回顾：其实当初开方有部分是实践的态度，因患者本人不在，四诊全失，仅凭他人之口转述，且又要求药少价廉，辩证用药实难周全，然其所述关键词“眩晕”、“恶心欲吐”、“饮水不下”，却是打开辨证的钥匙，虽说诸风掉弦皆属于肝，然恶心欲吐，水饮不下必是有饮邪作祟，忽忆陈潮祖老先生在其论著中化载之“定眩饮（组成：桂枝、茯苓、泽泻、白术、半夏、人参、天麻）”。专治一切水饮上逆所致眩晕，但日常在门诊中也不乏因颈源型所致眩晕，症状相近，有时亦难分辨，治疗性诊断也是常用之法，担心补而影响水道通利故去参，恶心欲吐改为姜半夏，重加葛根解痉舒肌，缓解颈项僵硬，丹参活血通络可贯通血脉，由是成方。 按：此方用药比例有别于常规，其中桂枝温化水饮，少许即可，犹如春阳释冰，温玉暖怀，过则灼饮内聚，苓术健运脾土以复升降之职，浊阴去而清阳举，须要重用，少引天麻平息动风。 思考: 1、眩晕一症，其涉及西医神经、前庭功能、血管畸形、供血情况、颈椎病变、耳源型等方面，更多是查无所因，而中医辩证也以肝阳上亢、气血亏虚、瘀血阻络，阴虚风动、痰饮上逆等居多，然临床所遇更是虚实夹杂，多病因杂糅所致，此时拨乱至简就尤为重要，当在中医辨证的基础上，适当配伍专病专药或者引药，如川芎供血、牛膝下行、葛根解痉、虫类通络等可致事半功倍。 2、平素常应用半夏白术天麻及苓桂剂治疗眩晕，但尚未有如此桴鼓之效，或与患者体质、用药剂量及配伍比例不可分割，应注意积累，总结经验。 3、认识到抓主症是快速打开局面的钥匙，四诊合参所收集资料虽全面，但主诉涉及关键词有时可引导奇兵出击，一击而中，这应是岐黄前辈不传秘法之一。 4、药量不可固守药典所限，用药如兵，其象似水，流势无常，能而示之不能，用而示之不用，药证相对无效者众，出其不意者或在意料之中，年轻中医知其常更知其非常，如此兵将神勇，顽疾可除。 |
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