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《AJNR American Journal of Neuroradiology》 杂志2024 年3月 29日在线发表美国Mayo Clinic, Rochester的Girish Bathla, Parv M Mehta, John C Benson,等撰写的综述《Imaging Findings Post Stereotactic Radiosurgery for Vestibular Schwannoma: A Primer for the Radiologist 》（doi: 10.3174/ajnr.A8175.）。
通过主要用于治疗中小型前庭神经鞘瘤的立体定向放射外科对前庭神经鞘瘤进行非侵袭性肿瘤控制，可以获得高的长期肿瘤控制率。应该恰当地认识到，治疗后肿瘤的影像学表现、生长的时间模式和治疗反应，以及肿瘤外并发症往往是微妙或令人困惑的。在此，作者提出了基于影像学的前庭神经鞘瘤放射治疗的预期变化以及相关并发症的回顾。 缩写:FSRT:分割立体定向放疗，ISRS:国际立体定向放射外科，MPNST:恶性周围神经鞘膜瘤，SRS:立体定向放射外科，VS:前庭神经鞘瘤。 引言 前庭神经鞘瘤(Vestibular schwannomas, VS)是一种生长缓慢的良性肿瘤，最常发生于第八颅神经前庭部分，临床上常表现为单侧听力损失和耳鸣。不太常见的，不平衡，同侧三叉神经感觉减退或神经痛，或可能发生脑积水。磁共振成像的进步和更广泛的可用性使得对这些病变的早期诊断成为可能。这使得在VS治疗中，立体定向放射外科(SRS)等微创治疗策略的作用越来越大。 国际立体定向放射外科(ISRS)实践指南认为观察和SRS治疗都是新诊断的没有明显肿块占位效应的VS的合理治疗选择。显微外科切除可用于任何大小的肿瘤，目前被认为是治疗较大肿瘤的首选。尽管最近的研究也探讨了SRS治疗更大的病变，一般来说，桥小脑角最大直径2.5 cm的病变被认为适合SRS治疗，结果尚可。ISRS实践指南建议，在肿瘤边缘的单次分割立体定向放疗(FSRT)剂量为11-14 Gy。也可以使用分割立体定向放疗(FSRT)，并提供类似的5年肿瘤控制率。没有随机试验评估SRS与FSRT在肿瘤控制方面的疗效。在细胞周期的辐射敏感期，FSRT将处方的辐射剂量分成25-30次分割，最大限度地靶向肿瘤细胞。 SRS治疗后的急性放反放应并不罕见，据报道高达22-24%的患者发生了急性放射反应。这些症状通常包括眩晕、面肌痉挛、步态障碍和原有听力损失的加剧，并可能在最初几个月出现。然而，SRS也可能导致VS的无数影像学表现，这些表现可能在随后的几个月到几年里更加明显。 在此，我们提出了一个基于影像学的综述，包括在SRS治疗VS后，常见的(和经常预期的)以及不典型的表现。提高对这些发现的认识可能有助于避免成像缺陷，并在早期阶段识别并发症。 假性进展（Pseudoprogression）: 经SRS治疗的VS可能在SRS治疗后的头三年出现短暂的肿瘤增大，通常称为假性进展(图1)。在这种情况下，肿瘤会出现早期肿胀或生长，但随后稳定或缩小。相比之下，真正的进展(即放射失效)意味着连续MRI检查中持续的肿瘤生长。假性进展的发生率是多变的，在不同的研究中范围在5-74%之间。这种广泛的多变性是由于成像技术、测量方法(2D与3D)的相当大的异质性，也是由于用于定义假性进展的标准不同，假性进展被认为是VS体积比基线增加10-20%，有些研究甚至认为VS体积比基线增加都是假性进展。在磁共振成像上，常伴有不同程度的中央增强强化缺失。尽管有几项研究没有显示假性进展与SRS治疗后临床恶化之间的任何相关性，但其他一些研究注意到颅神经损伤的发生率较高，需要放置分流装置的脑积水，以及听力丧失的风险增加。 在假性进展期间，肿瘤体积的增加可能相当令人印象深刻，据报道中位数比基线增加20-88%，在某些情况下高达800%。尚不清楚假性进展的潜在危险因素， 尽管一项研究指出实质性VS发生的可能性较高(OR: 2.79;假性进展通常在SRS治疗后6个月左右达到顶峰，并在12-18个月之间消退。然而，这些时间线充其量是近似的，高达17%的患者可能在3-4年左右出现晚期假性进展，而一些患者可能在接下来的2-3年内出现延迟消退。鉴于假性进展的时间线存在很大的多变性，并且与治疗失败重叠，因此没有明确的时间线来判定治疗失败。一般来说，当SRS治疗后的头三年肿瘤体积增加时，应考虑假性进展。最近对300名SRS治疗后接受显微手术减压的患者的系统综述也指出，SRS治疗后平均手术时间为39.4个月，绝大多数适应证(92%)是SRS治疗后肿瘤生长。
图1 (a-c): SRS治疗的VS假性进展。定位扫描(a)的肿瘤体积为3.9 cc，治疗6个月后增加到4.4 cc。随访4年(c)，肿瘤体积缩小0.6 cc。 病变中心增强强化的缺失通常遵循类似的时间线。但可能与假性进展有不同的发病机制(图2)。一些作者认为，这反映了辐射的早期效应，并不一定表明肿瘤得到长期控制。文献报道的患病率在45-93%之间。根据作者的个人经验，中心增强的丧失在个别病例中差异很大，可达肿瘤体积的50-60%。
图2 (a, b):中心增强强化缺失。在SRS治疗前(a)和6个月后(b)获得的对比图像显示，右侧VS的中央增强强化几乎完全消失。 治疗反应及肿瘤生长情况: SRS能在90%以上的神经系统恶化或面神经麻痹风险较低的病例中实现肿瘤的长期控制。肿瘤控制被广泛认为是病变消退或稳定，不需要额外的干预(图3,4)。Kawashima等在他们的队列中发现，在SRS治疗后，62%的患者肿瘤消退，31%的患者肿瘤稳定，7%的患者肿瘤扩大。治疗失效可能更常见的是基线时较大或快速生长的肿瘤(图5)。 肿瘤也可能偶尔出现延迟的假性进展，肿瘤在头3-4年内肿大通常不作为补救治疗的唯一标准。由于在常规MRI成像上，区分肿瘤再生长和延迟假进展可能具有挑战性，一些作者建议在判定治疗失败之前，在连续三次年度扫描中记录肿瘤大小的增加，除非出现新症状或肿瘤更大。表1概述了SRS治疗后VS可能出现的各种形式的治疗结果。
图3:SRS治疗后良好的治疗反应。在SRS治疗前(a)和SRS治疗后8年(b)获得的轴向后对比图像显示相当大的病变消退，与反应一致。
图4:SRS治疗后的肿瘤控制。SRS治疗前(a)、SRS治疗后1年(b)和3年(c)获得的轴向后对比图像显示肿瘤大小稳定，尽管SRS治疗后中心增强强化明显丧失。
图5:SRS治疗后治疗失效。SRS治疗前(a)、治疗后1年(b)和2年(c)获得的轴向对比后图像显示，肿瘤体积从基线时的1.9 cc逐渐增加到2年后的3.2 cc，并伴有临床不平衡恶化。 表1:SRS治疗VS后的结果。
周围脑实质改变: 公认放射外科治疗脑膜瘤后会发生肿瘤周围脑水肿，在28-50%的患者中有报道。在接受SRS治疗的VS患者中，沿脑桥和小脑脚也可能观察到类似的变化，约24%的患者有报道。中位时间为放射外科治疗后6个月(范围4-24个月)。这些可能与增强对比造影剂有关，并在随访成像中普遍消退(图6)。确切的病因尚不清楚，但考虑到与SRS治疗的时间相关性，可能与辐射效应有关。Hayhurst等指出，脑水肿的发生与非听觉并发症如脑积水(6%)、共济失调(12.5%)、三叉神经(21%)或面神经功能障碍(3.75%)显著相关(p = 0.001, OR 7.27;总的来说，关于这些发现的文献很少，这些发现可能并不总是临床症状，但仍可能被误认为是炎症和/或肿瘤扩展到内耳结构。耳蜗内出血继发于SRS，以前有报道，但罕见，通常表现为急性听力损失。此外，耳蜗剂量增加可能与SRS治疗后听力损失有关，一般建议尽可能将耳蜗受照辐射剂量保持在4 Gy以下。
图6:SRS治疗后脑实质水肿及增强。轴向FLAIR (a)和对比后(b)图像显示左侧VS毗邻左桥臂，无脑水肿。SRS治疗后，轴向FLAIR (c)和对比后T1WI (d)显示脑实质水肿(c)和增强强化(箭头，d)。 SRS治疗后发生的囊肿: 可能会新发肿瘤内或肿瘤周围的囊肿，或在SRS治疗后扩大，、迟发形成囊肿的发生率约为2.3%(补充图1)。薄壁肿瘤周围囊肿在组织病理学上可能表现为蛛网膜细胞，而没有任何肿瘤细胞。增大或有症状的囊肿(继发于肿块占位效应)可能需要手术减压或随时间自行消退。 对比剂渗漏（Contrast leakage）: 约90%的未接受过治疗（naïve）的 VS患者可见对比剂外周渗漏，表现为“肿瘤周围晕（'peri-tumoral halo）”。然而，在这种情况下，可见对比剂仅沿着VS的周围。根据我们的经验，在SRS治疗的VSs中，也可能在很大比例的病例中出现早期或延迟的瘤内对比剂漏(图7)。尚不清楚后者的确切发病率或临床相关性，但这种现象可能是继发于对比剂向坏死/细胞外间隙扩散缓慢。在SRS治疗后的转移性脑病变以及心脏影像学中也有类似的发现。在影像学上，这可能表现为FLAIR图像上肿瘤核心内信号增加，以及内听道和肿瘤附近细胞外、血管外钆增加。尚不清楚这是否可以作为肿瘤渗漏增加的标志或与SRS治疗后脑脊液蛋白升高相关。
图7:SRS治疗后对比剂渗漏。轴向对比后FLAIR (a, c)和T1WI (b, d)在SRS治疗前(a, b)和SRS治疗后一年(c, d)获得。在SRS治疗前的图像上，FLAIR成像(a)有一薄的“肿瘤周围晕”，中心未见对比剂渗漏。SRS治疗后FLAIR (c)显示VS内更集中的对比剂渗漏。 脑积水: 尽管在约3.7-18%的病例中，未经治疗的VS可能会出现脑积水，但在2- 3%的患者中，SRS治疗后可能会出现脑积水(图8)。确切的因果关系仍存在争议，潜在的机制包括第四脑室阻塞、肿瘤蛋白脱落导致蛛网膜颗粒堵塞以及基底池脑脊液血流动力学的改变(obstruction of the fourth ventricle, protein shedding from the tumor leading to plugging of arachnoid granulations as well as alterations in CSF flow dynamics in the basal cisterns.)。患者可在SRS治疗后4-18个月出现交通性脑积水，通常表现为脑脊液蛋白水平升高，可能有正常的开口压力。危险因素包括较大的肿瘤大小和女性性别。
图8:SRS治疗后脑积水。在SRS治疗后基线(a, d)、7年(b, e)和2年(c, f)获得的第三脑室(a-c)和VS (d-f)轴向对比图像显示脑室尺寸进行性增大，左脑裂不成比例地增大。VS (d-f)的基线大小保持稳定，显示中央增强强化的缺失。患者被诊断为正常压力性脑积水，并接受了脑室分流术。 患者也可能出现颅内压升高、步态障碍和尿失禁的迹象，如常压脑积水。大多数患者可能需要手术转移脑脊液以缓解症状。表2总结了已报道的VS患者SRS治疗后各种并发症。 表2:SRS治疗VS后患者出现的并发症。
SRS治疗后肿瘤: SRS治疗后继发恶性中枢神经系统肿瘤的风险被认为很低，15年的总体风险估计约为0.04%。然而，特别是在年轻患者和具有潜在肿瘤易感综合征(如神经纤维瘤病)的患者中，这些仍然可能发生，应该仔细考虑。SRS后报告的肿瘤包括恶性胶质瘤(包括星形细胞瘤、胶质母细胞瘤和室管膜瘤)、肉瘤、脑膜瘤以及原发性VS向恶性神经鞘膜瘤(MPNST)去分化。在VSs的情况下，MPNST和胶质母细胞瘤总体上更常见(图9,10)。
图9:SRS治疗后胶质母细胞瘤。轴位对比后，治疗前图像显示左侧VS (a)。SRS治疗后两年时左侧颞叶(b)未见任何病变。患者随后在SRS治疗后三年出现癫痫发作，影像学上显示新的左颞轴内肿块(c)，随后切除并诊断为胶质母细胞瘤。
图10:SRS治疗后VS的恶性转变。SRS治疗前(a)对比增强图像显示左侧VS，5年后SRS治疗后图像(b)显示肿瘤大小轻度总体增加。然而，肿瘤在SRS治疗后7年生长增加(c)。进行了次全切除(d)，病理显示为恶性周围神经鞘膜瘤。4个月后的随访影像(e)显示相当大的复发肿瘤负担并累及邻近结构。 立体定向放射外科诱导肿瘤的平均潜伏期约为7.9年，恶性肿瘤(7.1年)通常比良性继发性肿瘤(14.25年)短。继发性肿瘤可能发生在原始病变的内部或外部，也可能发生在接受高剂量或低剂量辐射的区域。原发肿瘤的大小往往大于2厘米。 结论: SRS治疗后前庭神经鞘瘤除了罕见的并发症，如继发性肿瘤和脑积水外，还可以呈现出无数不同的表现。熟悉各种影像学表现有助于避免不正确的解释和识别早期并发症。 |
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