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他汀类药物临床较常用，如辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），轻度降低甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL），轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，能减少心血管疾病（CVD）发病、死亡风险，为防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的基础用药，可用于CVD一级、二级的预防。 如肌肉反应、肝功能异常。 ①他汀类药物相关的肌肉症状 肌肉反应可见肌痛（肌肉疼痛、无力，肌酸激酶（CK）≤1×正常值上限（ULN））、肌炎（1×ULN<CK≤10×ULN）、肌病（10×ULN<CK≤40×ULN）、横纹肌溶解（最严重，CK>40×ULN，伴肾衰竭），多见于高剂量他汀类药物、肝肾功能异常、老年、曾有CK升高史、合并多种疾病、瘦弱女性、合并用药（如贝特类药物、免疫抑制剂）者等。他汀类药物引起肌肉症状的风险不同，如普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀致肌损伤风险较小，辛伐他汀、洛伐他汀、致肌损伤风险较大。 尽量选用诱发肌肉症状可能性相对较小的他汀类药物。CK≤4xULN时可继续使用他汀类药物治疗。有他汀类药物相关肌肉症状、CK>4×ULN时需停药。若再次用药后症状复发，特别是CK升高至>4×ULN时，可减量他汀类药物或联用他汀类药物（低强度）与非他汀类药物（如胆固醇吸收抑制剂依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗等）），适于部分他汀类药物不耐受）或单用非他汀类药物治疗（适于完全他汀类药物不耐受）。 ②他汀类药物相关的肝功能异常 相对常见，主要表现为无症状、一过性、ALT/AST<3×ULN的转氨酶升高，极罕见严重肝损伤，与他汀类药物剂量或亲脂性、年龄、性别、联合用药有关。 若转氨酶升高但ALT/AST<3×ULN可继续使用他汀类药物治疗，可原剂量或酌情减量用药，也可换为另外代谢途径的他汀类药物。若ALT/AST升高至≥3×ULN与合并总胆红素升高（总胆红素>2mg/dl），可酌情减量或停药，有必要可联合用药治疗。若转氨酶>10×ULN需停药并用保肝药物治疗。 他汀类药物禁用于不明原因转氨酶持续升高、失代偿性肝硬化、任何原因致肝酶水平升高超过3×ULN、活动性肝病、急性肝衰竭者。 如完全他汀类药物不耐受、部分他汀类药物不耐受。 ①完全他汀类药物不耐受 建议换用非他汀类药物，可单用，如胆固醇吸收抑制剂依折麦布、PCSK9抑制剂、三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶（ACL）抑制剂贝派地酸等，其中依折麦布可降低LDL-C 15-22%、PCSK9抑制剂可降低LDL-C约60%，贝派地酸可降低LDL-C约20%。 ②部分他汀类药物不耐受 对部分他汀类药物不耐受，可通过调整他汀类药物种类、剂量（较低剂量的强效药物）、用药频率，通常可继续使用他汀类药物，也可选用天然的他汀类药物制剂如红曲制剂，若血脂不达标需联用非他汀类药物。 部分他汀类药物不耐受，可换用另一种他汀类药物或含红曲的降脂药物，如辛伐他汀换为阿托伐他汀，仿制他汀类药物换为原研他汀类药物，换用血脂康、脂必泰（主要成分为红曲，可有效调节血脂）等；可减少他汀类药物剂量，如瑞舒伐他汀剂量从20mg降为10mg或5mg，可有效降低LDL-C；减少给药频率，可间隔服用他汀类药物（除普伐他汀、洛伐他汀外），如阿托伐他汀从qd改为qod，有良好的降LDL-C效果；若LDL-C不达标，可小剂量他汀类药物与非他汀类药物如依折麦布、PCSK9抑制剂联用。 此外，任何抑制他汀类药物代谢、清除、提高其循环水平的因素，如药物相互作用等，可增加不良反应风险，进而致他汀类药物不耐受。辛伐他汀、洛伐他汀主要经过CYP3A4代谢；普伐他汀不经CYP450代谢，主要经过葡萄糖醛酸化途径代谢；氟伐他汀主要经CYP2C9代谢；瑞舒伐他汀90%以原型排泄，约10%经CYP2C9代谢；阿托伐他汀为脂溶性药物，主要经CYP3A4代谢；匹伐他汀极少部分经CYP2C9代谢，不经CYP3A4代谢。CYP3A4抑制剂/底物有大环内酯类药物、夫西地酸、唑类抗真菌药物、莱特莫韦、HIV/HCV蛋白酶抑制剂、胺碘酮、维拉帕米、环孢素、秋水仙碱等；CYP2C9抑制剂/底物有酮康唑、环孢素、胺碘酮等。 参考文献： 1他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J].中国循环杂志,2024,39(2):105-113 2中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947 3血脂异常基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021,20(1):29-33 4血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-474 5血脂异常基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(5):406-414 6他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893 7刘丽宏.解密朝阳之临床用药思维构建[M].北京:科学技术文献出版社,2018:16-17,50 8李大魁等.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2013:138 9冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-130 |
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