【原】问诊分析（2024.4.12）：当肺癌隐于新冠感染的背板中，只有这招才能分辨并揪出真凶！

网络咨询病例：

前言：在近几年以新冠为首的呼吸道感染多发的情况下，检查发现肺部阴影，是病毒性肺炎的也很常见。但大家一定要记住确认考虑新冠肺炎或病毒性肺炎后，经过治疗一定要适时复查其吸收好转的情况，并甄别出那些不吸收的或者反而进展的病灶！因为早期肺癌可以合并新冠肺炎存在，伪装成病毒性肺炎的其中一个病灶的样子。如果我们疏忽了，那就可能会错失最佳的治疗机会。今天分享的这个病例就是新冠时查出肺部阴影，在多处确实是感染性病灶的情况下，却有一处却极其符合早期肺癌！

病史信息：

基本信息：

女性， 74岁。

主诉：

发现肺结节5天。

现病史：

患者5天前因“突发耳聋入住耳鼻喉科”，入院常规行胸部CT发现肺结节。2天前自述轻微感冒，轻度流涕，轻微咳嗽，无发热，无胸痛，无卡咯血。 2024年3月中旬胸部CT：两肺可见数枚小结节，大者位于右肺中叶外段，约0.8cm×0.5cm，邻近胸膜受牵拉，右肺中叶可见条索样高密度影，气管支气管通畅，纵隔未见移位，其内未见肿大淋巴结，胸腔内未见积液。 2023年1月曾因新冠感染后咳嗽行胸部CT检查：两肺纹理增多，两肺见多发较淡薄小斑片状或磨玻璃密度增高影，边缘模糊；气管及支气管开口显示通畅；纵隔区未见明显肿大淋巴结；两胸腔未见明显积液征象。

患病时长：

5天

希望获得的帮助：

希望医生可以帮我解读CT报告，结节良恶性可能，以及下一步是否需要手术，或者是否需要做进一步检查。

影像展示与分析：

由于患者提供的信息是检查发现右肺结节才5天，先看了2024年3月的胸部CT影像电子版：

病灶位于中叶，混合密度，整体较小，边缘欠光滑，检查之前有呼吸道症状，虽病灶整体轮廓较清，与肿瘤的影像较为符合，但首次发现的话，再加上合并呼吸道症状，还是先抗炎随访并复查下再这为妥。

我的初回复意见：

这个病灶感觉密度偏高，是混合磨玻璃，但是对叶间裂的牵拉力比较弱，它的边缘相对平直，膨胀性不强。总体感觉原位癌可能性比较大，恶性范畴的概率大于良性范畴，但说不上很典型。因为是首次发现，我的想法还是先口服消炎10~12天，之后再过6~8周复查一下CT再看情况。意见供参考！

回顾之前2022年12月时新冠影像表现：

两下肺见混合密度阴影，有血管进入与穿行，整体轮廓较清，与胸壁较近，缺乏收缩力。

右上叶胸膜下病灶，实性，边缘较平直，实性密度。

右上混合密度结节，轮廓较清，表面不平。

右下多发病灶，混合密度，整体轮廓较清。左下也有磨玻璃影。

右中叶小结节，磨玻璃偏实性密度，贴着叶间裂，轮廓较清。

左上叶磨玻璃结节，有毛刺与月牙铲征，边上有血管，并形成轻微血管弯征，整体轮廓与边界较清。

左下叶磨玻璃结节，有明显血管进入，贴着胸膜，收缩力不明显。

当时的影像看确实就是病毒性肺炎的表现，而且两肺多发病灶，谁也不能判断出其中会有病灶不是新冠而非肿瘤的。

下面是2023年1月复查影像的部分病灶截图：

两肺病灶明显吸收谈淡好转。

右上紧贴胸膜的病灶没有明显变化。

右中叶病灶有所进展，整体轮廓很清。

左下病灶也有明显吸收，只有少许淡磨玻璃密度了。

最后来看2024年3月复查的影像：

右上病灶没有显著变化。

左下病灶已经吸收不见。

右叶病灶出现。

有点呈梭形，密度不纯，轮廓较清，部分密度显得倾向偏实性，边上有微小血管进入的样子。

边缘显毛糙，轮廓清，密度不纯，贴着叶间裂。

叶间裂略有向病灶侧牵拉，病灶表面毛糙，似见细毛刺样征，密度不纯，显得偏高了些。

叶裂贴着，微血管进入，轮廓清楚。

边缘部位的样子。

两下原病毒感染的地方已经吸收不见。

我的追加回复：

从2022年12月的片子开始看，当时有两肺新冠感染灶，右中叶此处当时是小点状密度稍高影，后来到了2023年1月，其他感染灶明显吸收好转变淡，此灶有所进展；再到今年这次的，原感染灶基本吸收不见，此灶进一上增大明显。我感染此结节符合恶性特征，位置贴着叶间裂，楔形切除非常方便。待五官科治疗结束，按我说的过6-8周复查仍无好转，就考虑胸腔镜局部切了为宜。意见供参考！

感悟：

肺结节即便是肿瘤范畴的，也基本不会有症状，多是在体检时发现。但有时它真的会与肺部感染同在，由于呼吸系统感染检查而发现。可以病毒性肺炎与肿瘤性质的混合磨玻璃病灶真的无法区分。如何辨别两者同在的情况，并不至于遗漏早期肺癌？病毒性肺炎症状消失后间隔一段时间的复查非常重要！一是可以确定感染灶有没有吸收；二是确定有没有随着感染好转仍存在或进展的非感染性而是肿瘤性的病灶。因为这类病灶不管肿瘤指标化验、PET-CT检查或增强CT检查等都无法明确将其与感染灶区分开。时间，只有时间才是永远不会出错的最好的诊断医师！