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《Advances in Radiation Oncology 》2024 年2月1日 在线发表美国宾州Drexel University College of Medicine的Joseph Crooks, Oralia Dominic, Matthew Shepard,等撰写的《使用国民健康保险数据的脑转移瘤治疗费用。Cost of Treatment for Brain Metastases Using Data From a National Health Insurance 》（doi: 10.1016/j.adro.2024.101438. ）。
目的: 在美国，脑转移瘤(BMs)影响了10%至20%的癌症患者，给医疗保健带来了重大挑战，需要复杂、高成本的治疗。很少有研究探讨脑转移瘤患者的综合医疗成本，也没有研究使用真实的保险索赔数据。我们与东北一家医疗保险公司合作，调查了各种脑定向放疗方法的真实成本，旨在阐明治疗费用、模式和疗效。 在美国，脑转移瘤(BMs)是一个严重的健康问题，影响了大量癌症患者。据估计，10%到20%的癌症患者会受到BMs的影响肺癌、乳腺癌和黑色素瘤是导致转移的最常见的原发性癌症。 患者和整个卫生保健系统都感到治疗这些恶性肿瘤的经济负担。在很大程度上对治疗脑转移瘤的总成本仍然未知，因为很少有研究将保险索赔数据纳入总医疗成本分析。一项研究分析了立体定向放射外科(SRS)单独与全脑放疗(WBRT)加SRS治疗1 - 3个转移瘤的成本效益，并得出结论，单独SRS比全脑放疗(WBRT)加SRS治疗更具成本效益。然而，迄今为止还没有研究将真实付款人数据纳入使用不同放射方式治疗脑转移瘤的成本比较分析。 我们与美国东北部一家主要的医疗保险公司建立了伙伴关系，使我们能够更好地了解用不同形式的放射疗法治疗脑转移的总护理费用。治疗通常包括放射治疗、化疗、手术切除或多种治疗的结合。常见的放射方式包括WBRT、伽玛刀(GK)和直线加速器(LINAC)、SRS和立体定向放射治疗(SRT)，以及被认为在脑定向放射后介导神经认知恢复中起关键作用的涉及保护海马免受处方剂量辐射的回避海马调强放射治疗(HA-IMRT)。 多项研究试图比较这些放射方式之间的有效性。一项这样的研究发现，与单独使用SRS相比，WBRT联合SRS并没有提高1至4个脑转移瘤患者的生存率。然而，未接受WBRT治疗的患者颅内复发的发生率明显更高。其他研究显示，与SRS相比，WBRT观察到的认知衰退发生率更高，两种治疗方式之间的总生存率无显著差异。SRS已成为一种推荐的治疗标准，为WBRT提供了一种毒性更小但同样有效的替代方案。这些研究强调了在治疗脑转移瘤时考虑各种脑定向放射技术的有效性和副作用的重要性，以及基于个体患者需求的个性化治疗策略的必要性。 我们的研究揭示了美国东北部一家大型保险公司在计划和使用上述辐射方式治疗脑转移瘤时所产生的费用。我们还试图区分使用各种放射技术治疗脑转移瘤(ICD-10 C79.31)的患者数量，包括年龄、性别、手术的物理位置、专业和地理，以及确定每次索赔成本和每年成本(2020-2022)。 方法和材料: 我们分析了2020年1月1日至2022年7月1日在宾夕法尼亚州、特拉华州Delware、西弗吉尼亚州和纽约州诊断为脑转移瘤(ICD-10代码C79.31)并接受放射治疗的Highmark健康保险患者的医疗索赔。辐射技术费用按具体的现行程序术语索赔代码分组。我们将成本细分为技术和医生组成部分，并将医院与某些模式的独立成本分开。 本研究使用来自宾夕法尼亚州、特拉华州、西弗吉尼亚州和纽约州Highmark Health保险的商业会员的医疗索赔数据，对脑转移瘤患者的医护成本进行了二次数据分析。在本研究中使用未确定的患者数据得到了Highmark Health机构审查委员会编号2021至121的批准，标题为“医疗政策CED/新技术的结果，QM和QA COVID-19和潜在条件，SDoH，使用索赔数据的参保成员中的健康公平计划缓解”. 在2020年1月1日至2022年7月1日期间，根据ICD-10代码C79.31(脑继发性恶性肿瘤)提交医疗索赔并接受放射治疗的患者纳入研究。收集患者人口统计数据，并根据治疗年份、年龄、性别、地理位置和地理位置进行汇总。然后将研究日期范围内在C79.31项下提出的医疗索赔总数制成表格，并计算每名患者提出的平均索赔数量。然后通过每个单独索赔的总费用来计算所有覆盖患者治疗脑转移瘤的总费用。每次索赔的平均费用是通过将总费用除以个别索赔的数量来计算的。 为了更好地了解每个患者放射治疗的单个组成部分的成本如何影响所有患者的总治疗成本，我们设计了一个分组系统，试图揭示不同放射治疗方式的医护成本差异。使用的辐射方式类型包括GK-SRS, GK-SRT, LINAC-SRS, LINAC-SRT，传统WBRT和HA-IMRT。这种区分是通过创建组并为每个组分配特定的当前过程术语(CPT)索赔代码来完成的。例如，只有在“Highmark放射治疗授权计划”指南下用于为GK-SRS计费的CPT代码才分配给GK-SRS组。同样的分组方案应用于我们患者队列中用于治疗脑转移瘤的每一种放射方式。然后根据服务收费类型(技术部分或医生部分的治疗)将这些组细分为子组。例如，某些CPT代码用于为放射治疗的技术组件计费，例如CPT代码77290，“治疗放射学模拟;而另一些则用于为放射治疗的医生组成部分计费，例如CPT代码77263，“治疗放射治疗计划;复杂。“针对LINAC SRT、传统WBRT和HA-IMRT的放射模式，创建了多个CPT索赔代码组，因为它们在医院和独立地点实施。这种额外的分组允许区分医院与独立环境的医护成本。 具体的CPT代码分组可以在表1中找到。对每个CPT代码的索赔计数进行了统计，并可在表2中与研究中使用的单个CPT代码一起找到。 表1本研究中用于治疗脑转移瘤的放射方式的完整列表，以及用于每种放射方式计费的现行程序术语(CPT)代码。
表2健康保险公司使用的所有现行程序术语(CPT)代码的完整集合，用于计划和提供针对脑转移瘤的放射治疗，使用各种放射方式。
结果: 从2020年1月1日到2022年7月1日，1048名Highmark Health会员接受了脑转移瘤治疗。女性(n = 592)明显多于男性(n = 456)，平均年龄为64.4岁。每位会员平均有5.309项索赔，每项索赔费用为2015美元。总费用为10697749美元。治疗前分析显示，回避海马调强放疗是最昂贵的治疗，为47748美元，其次是立体定向放射治疗，为37230美元，直线加速器立体定向放射外科(SRS)为30737美元，伽玛刀SRS为30711美元，全脑放疗为5225美元。 在2020年1月1日至2022年7月1日的研究期间，共有1048名Highmark Health成员接受了先前描述的各种辐射技术的脑转移瘤治疗。女性(n = 592)明显多于男性(n = 456) (P = 0.003)，平均年龄为64.4岁。每位会员的医疗索赔次数为5.309次，每次索赔的平均费用为2015美元。这四个州治疗脑转移的总费用总计为10697749美元。 在分析每种单独放射方式的总成本并根据技术和专业(医生)组成部分区分该成本时，CPT代码共享中存在明显的重叠。例如，在ICD-10代码C79.31下计费的许多CPT代码可以应用于本研究中包括的多种辐射模式。因此，每种辐射方式的总成本的计算包括内在冗余，因此所有模式的实际总成本低于通过计算适用于该模式的所有CPT代码的总成本而计算出的每种辐射方式的成本总和。使用该方案计算采用每种放射方式的费用，结果显示，GK-SRS(医院)是最昂贵的整体放射治疗，为6387882美元，其次是GK-SRT(医院;$4814449)， LINAC-SRT(医院;4032990美元)、LINAC社会服务系统(医院;$2889359)， HA-IMRT(医院;2724946美元)，传统的WBRT(医院;$2011506)，传统的WBRT(独立诊所;104591美元)，HA-IMRT(独立诊所;$93007)和LINAC SRT(独立诊所;87688美元)。尽管GK模式构成了两种最昂贵的整体治疗技术，但任何治疗模式中最昂贵的医师组成部分来自LINAC SRS和SRT(分别为751381美元和718200美元)，其次是HA-IMRT(医院;684086美元)，GK-SRT和SRS(分别为52189美元和507513美元)，以及传统的WBRT(医院;472907美元)。所有放射方式中最昂贵的技术组成部分是GK-SRS(5880369美元)，最便宜的技术组成部分是传统WBRT(医院;1538599美元)。 最常见的CPT代码是77334(治疗设备;综合体)、77300(基础放射剂量学)、77263(治疗放射学治疗计划;Complex)、77295(三维放射治疗计划，包括剂量-体积直方图)和77290(治疗放射学模拟;复杂的)。CPT代码的完整列表及其相应的描述和计费频率可在表1中找到。 对CPT代码进行更深入的分析表明，用于脑转移瘤治疗的一些CPT代码对某些放射模式是独特的。这些CPT代码的范围极其狭窄，可以直接比较GK、LINAC、WBRT和HA-IMRT的使用频率。此外，我们的CPT代码分析显示，GK-SRS放射治疗(77371)的特定CPT代码被计费208次，而LINAC SRS放射治疗(77372)的特定CPT代码被计费94次。值得注意的是，总共有240个要求使用非特异性CPT代码77435(“每个疗程的立体定向体部放射治疗管理;1个或更多病变，包括整个过程中不超过5次分割的图像引导，总费用为8935127美元，每次放射治疗的平均费用为37-230美元。然而，由于上述数据集的限制，GK-SRT和LINAC-SRT之间的成本差异无法直接确定。鉴于GK-SRS辐射在208个疑似治疗中总共花费了6387882美元，每次治疗的平均费用(包括所有其他费用)约为30711美元。考虑到LINAC-SRS辐射在94种疑似治疗中总共花费2889359美元，每次治疗的平均费用包括所有其他费用为30737美元。此外，CPT代码77307和G6012共被计费405次，仅为WBRT治疗递送所独有，而CPT代码77386为HA-IMRT治疗递送所独有，被计费59次。鉴于WBRT的总总成本为2116097美元，HA-IMRT的总总成本为2817953美元，并且WBRT治疗的总费用为405次，而HA-IMRT为59次，可以推断HA-IMRT在每次使用的基础上更昂贵。WBRT每次治疗费用为5225美元，包括所有其他费用，HA-IMRT每次治疗费用为47748美元，包括所有其他费用(图1)。其余1048名脑转移瘤治疗患者根据CPT代码77470“特殊治疗程序(例如，体部放射，体部放射，口腔或术中锥体放射)”进行了116次放射治疗，这是一种用于为SRS和SRT形式计费的非特异性代码，产生了116次索赔。
图1患者队列中用于治疗脑转移瘤的所有放射方式每轮放射治疗的平均总成本。伽玛刀(GK)立体定向放射治疗(SRT)和直线加速器(LINAC) SRT的平均费用无法计算，因为缺乏独特的现行程序术语代码，因此缺乏明确的索赔计数，涉及到每一种治疗技术。缩写:HA-IMRT =回避海马调强放射治疗;WBRT，全脑放射治疗。 在研究中使用的已定义的CPT代码的完整列表以及它们被计费的次数可在表1中找到。CPT代码与表2中列出的由医疗保险公司定义的特定治疗类型的计费相关联。 不幸的是，由于我们缺乏研究中受试者的个性化数据，我们的研究无法对所讨论的辐射方式之间的成本效益分析进行详细阐述。本研究中可获得的数据不包括接受的放射方式、生存时间、接受的辅助治疗或治疗时间的个体患者数据。因此，我们的研究揭示了脑转移瘤治疗中更广泛的成本和支出趋势，而不是对每种放射方式的真正成本效益分析。 讨论 在选择放射治疗脑转移瘤时，需要考虑许多因素。肿瘤的局部控制，放射治疗后患者的总体生存，副作用概况，甚至潜在的治疗费用是决定脑定向放射治疗计划时要考虑的因素。 GK-SRS和LINAC-SRS显示出相当水平的局部肿瘤控制和治疗后患者总生存。这些放射方式在疗效上的相似性足以促使对其用于治疗脑转移瘤患者的相关费用进行分析。此外，最近的一项研究比较了接受SRS或SRT治疗脑转移留患者的总生存期，发现两种治疗策略之间的生存时间无显著差异。考虑到我们发现SRT的平均每次治疗费用高于GK-SRS和LINAC-SRS，并且考虑到两种分割方法在急性和晚期辐射诱导损伤方面没有观察到显著差异，有必要进一步审查以评估SRT比SRS的临床偏好。使用SRT而不是SRS的一个可能理由是，SRS通常用于直径小于3cm的病变，而当肿瘤较大或靠近视神经等关键结构时，SRT是可取的。在这种情况下，SRT的好处是所传递的总辐射是分散的，允许更好的安全性和周围组织的保存。 与男性相比，在本研究中使用的区域医疗保险公司的健康保险范围内接受脑转移瘤治疗的女性明显更多，这可能表明总体上接受脑转移留治疗的女性多于男性。过去的研究已经确定了这种差异，其中1项研究调查了性别对新诊断恶性肿瘤的中年患者(40-60岁)诊断时脑转移瘤的存在和随后生存的影响。研究发现，与男性相比，中年女性患脑转移瘤的风险更高(优势比为1.07)。然而，诊断时患有脑转移瘤的女性表现出全因死亡率降低的风险较低(风险比，0.86)，表明比患有脑转移瘤的中年男性有生存优势这种性别差异似乎可以归因于这样一种观念:乳腺癌通常转移到脑部，在女性的所有癌症中发病率最高，而前列腺癌很少转移到脑部，在男性的所有癌症中发病率最高。我们的研究结果支持这样一种逻辑趋势，即女性比男性更常接受脑转移瘤治疗。 我们的研究旨在比较这些治疗技术的成本，以确定在选择治疗技术时是否应考虑到医疗成本。来自一家大型地区医疗保险公司的数据显示，GK-SRS是研究中最昂贵的辐射方式。它还表明GK所需要最昂贵的支出是技术部分，而LINAC所需要最昂贵支出的是医生(即专业人员)部分。值得注意的是，放射肿瘤学家和神经外科医生使用离散的CPT代码为SRS计费，并且与这些神经外科医生特定的CPT代码(61796-61800)相关的计费数据既不包括也不分析在我们的研究中。由于这种遗漏，脑转移瘤治疗的计算总成本可能被略微低估。 此外，我们的CPT代码分析显示，在所有1048名治疗的脑转移瘤患者中，GK-SRS放射治疗递送的特定CPT代码被计费了208次。这个特殊的CPT代码77371用于记录“SRS治疗交付，完整的脑病变治疗过程1次，基于多源Cobalt 60”11，其中指定了GK SRS独有的组件。这表明，在接受脑转移瘤治疗的患者中，要么大约有五分之一的患者接受了这种特定类型的放疗作为其治疗的一部分，要么部分患者在完成疗程前需要多次治疗。同样，LINAC SRS辐射传输的特定CPT代码被计费了94次。这个CPT代码，77372，被定义为“立体定向放射外科治疗递送，完整的脑病变1个疗程，基于直线加速器。”根据数据集，尚不清楚这些索赔是否分布在94名患者中，或者是否有部分患者需要在77372项下进行多种LINAC治疗。包括所有其他技术和医生费用在内的GK-SRS治疗的平均费用约为30,711美元，而包括所有其他费用在内的LINAC- SRS治疗的平均费用为30,737美元。GK-SRS和LINAC- SRS的每次治疗费用几乎相同，因此无法对这些辐射方式的相对费用作出结论性判断。选择LINAC治疗而不是GK治疗的潜在理由可能是，与GK系统相比，LINAC系统在治疗BMs方面的有效性相似，其放射性坏死风险较低。 虽然我们无法获得描述这两种CPT代码索赔之间成本差异的数据，但索赔的比较频率描绘了一幅图景，即在该患者群体中，GK-SRS放射治疗的使用频率是LINAC-SRS放射治疗的两倍多，并且在所研究的放射治疗技术中实施的总成本最高。重要的是要意识到可能影响使用GK-SRS和LINAC-SRS系统之间的选择的其他因素。较小的社区治疗机构可能会发现LINAC-SRS更具吸引力，因为它不需要神经外科介入，与GK-SRS相比，它更广泛地适用于非颅内靶标，并且与GK这样的钴基机器相关的监管限制和更高的成本导致它们主要用于大型学术中心或私人转诊中心。我们的研究集中在美国东北部的大型学术中心，这可能解释了GK SRS比LINAC SRS更频繁地用于治疗BMs的原因。 一项比较脑转移瘤治疗方案的研究表明，与SRS和WBRT相比，单独观察的SRS具有较高的平均有效性(以节省的生命年衡量)，较高的平均成本，并导致普遍接受的成本效益范围内的增量成本效益比，即每个质量调整生命年的成本效益范围为50,000至100,000美元。研究人员得出结论，SRS结合观察，再辅以神经外科治疗复发，是治疗脑转移瘤的一种合理且经济有效的治疗方式。由于缺乏关于哪些研究对象只接受单模态放射治疗和哪些研究对象接受多模态放射治疗的信息，也没有提供每个研究对象的个性化成本数据，因此本研究的可用数据无法详细说明这种成本-效果分析。虽然我们的分析显示WBRT每次治疗额外花费5225美元，但它没有包括反复神经外科干预治疗转移瘤的成本分析。未来对脑转移留治疗前神经外科费用的详细分析将会增加仅使用SRS和WBRT与使用SRS和神经外科治疗之间的成本效益争论。 我们的分析表明，HA-IMRT比WBRT每次使用更昂贵。进一步的分析表明，HA-IMRT比传统WBRT具有更昂贵的医生和技术成分，这支持了HA-IMRT比传统WBRT更昂贵的假设。由于其提出的神经保护作用，HA-IMRT的使用在最近的使用中有所增加。Tsai等的一项前瞻性研究发现，海马的放射治疗剂量与辐射引起的认知能力下降的发生有显著相关性。为了防止辐射引起的认知能力下降，WBRT技术被开发出来以回避海马齿状回，并被称为HA-IMRT。放射治疗肿瘤组0933试验将40名接受海马回避WBRT (HA-WBRT)治疗的患者与历史WBRT组进行比较，发现放射治疗后4个月认知能力下降减轻，6个月后生活质量改善，证实了HA-IMRT的神经保护作用与HA-IMRT相关的成本增加可能与美金刚与HA-IMRT的补充使用有关，这是一种不常与立体定向放射技术联合使用的额外药物，已证明通过抵消有害的突触变化，可以有效预防辐射引起的认知障碍。然而，我们的研究没有直接观察美金刚的使用成本或频率，因为没有评估美金刚给药的CPT代码。 此外，在一项成本效益研究中发现，传统放射疗法如WBRT对预后较短(3个月和6个月)的患者具有成本效益，而HA-WBRT和SRS加HA-WBRT对预后较长的队列(12个月和24个月)具有成本效益该研究强调了在确定不同治疗的成本效益时考虑患者预期寿命的重要性，并强调了用新疗法控制晚期脑毒性的价值。 在每次使用的基础上，WBRT的成本远远低于HA-IMRT、GK-SRS、LINAC-SRS和SRT。成本效益分析表明，与单独的WBRT相比，单独的SRS和SRS加WBRT都具有成本效益。了解SRS和WBRT是单独使用还是联合使用来治疗我们的患者群体中的脑转移是很有价值的;然而，我们的数据集仅限于成本数据，而不是个性化的治疗方案。虽然我们的研究不能直接评论病人预期寿命的成本效益，但它确实提供了一个现实世界的视角，看看目前不同的放射技术是如何分配支出的。 结论: 全脑放射治疗是最便宜的放射技术。伽玛刀和直线加速器SRS的每次治疗价格相似，支持它们用于治疗脑转移瘤。一般来说，立体定向放射治疗每次使用的费用比SRS的要高，这促使人们对其频繁使用进行进一步的审查。回避海马调强放射治疗是每次使用中最昂贵的放射治疗，其相对于其他放射方式的成本效益有待进一步讨论。这项研究强调了治疗脑转移瘤的多重考虑因素的重要性，如肿瘤控制、生存、副作用和成本。 总之，治疗脑转移瘤的放射方式的选择应考虑局部肿瘤控制、患者总体生存、副作用概况和治疗费用等因素。SRS，包括基于GK LINAC的系统，已经成为标准的治疗选择，提供更少的副作用和与WBRT相当的总生存率。此外，HA-IMRT因其神经保护作用，减少认知能力下降和改善治疗后的生活质量而受到欢迎。我们对脑转移瘤治疗费用的综合分析呈现出对平衡临床疗效和经济考虑的挑战的细致理解。我们扣除了与HA-IMRT、WBRT、SRS和SRT相关的真实治疗前成本，促使对每种模式的成本效益进行仔细的重新评估。 虽然我们的研究承认数据集的局限性，使我们无法对我们的研究群体进行这样的分析，但它为不同辐射技术的当前消费模式提供了有价值的见解。这一务实的探索强调了在考虑脑转移瘤治疗的临床结果和经济效率的情况下，需要明智的决策。 |
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