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文章来源:《介入放射学杂志》,2023,32：1169-1172 作者：杨海华， 袁景林， 陈 娜， 牛军伟， 隋晓杰 颈动脉支架植入术是替代颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的有效方法［1］。目前颈动脉支架植入术的主要通路仍然是股动脉入路，但是经股动脉入路的缺点是术后患者需要卧床，穿刺侧的肢体需要制动，患者舒适性差，且假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症较高。随着经桡动脉入路行冠状动脉介入治疗的广泛开展，以及材料、技术的不断进步，经桡动脉入路行颈动脉支架植入成为可能［2- 4］。有研究表明，经桡动脉入路可能作为经股动脉入路的替代选择［5］，但经桡动脉入路仍存在桡动脉直径偏细、导管管径偏小、路径迂曲、导管到位等问题，能否替代股动脉入路，未来仍需要更多的临床研究验证。既往一项比较经股动脉入路与桡动脉入路的随机对照试验中，术中使用了长导丝交换技术将导引导管置入到目标血管，但交叉率较高［6］。随着介入操作技术的进步和介入材料的改进，导引导管可以更快速地到位进行颈动脉支架植入，减少了手术操作时间，提高了手术成功率［7］。本研究探讨同轴导管技术在经桡动脉入路行颈动脉支架植入术中的有效性及安全性。 1 材料与方法 1.1研究对象 选取2021年1月至2022年10月在首都医科大学大兴教学医院神经内科经桡动脉入路行颈动脉支架植入治疗患者40例。纳入标准：颈动脉造影提示颈内动脉狭窄≥70%（NASCET 标准）；桡动脉可明显触及搏动，Allen试验提示尺动脉代偿良好。排除标准：术前影像学证实有严重的血管迂曲影响导管输送；进展性卒中；严重认知功能障碍患者、不能配合手术及术后评估；7d内新发脑卒中，影像学评估有出血转化的风险患者。 1.2手术方法 1.2.1围手术期管理 所有行颈动脉支架植入的患者术前行肾功能、肝功能、血常规、凝血功能、心电图、超声心动图检查。术前患者服用阿司匹林100 mg/d或者氯吡格雷 75 mg/d， 5 d；术后继续服用3个月；再改为阿司匹林100 mg/d或者氯吡格雷 75 mg/d，长期服用。术后监测血压、心率 1次/h，12次；以后再改为1次/ 2 h，监测2 d；血压需要控制在120/80 mmHg以内；如果患者有心率、血压异常则相应延长监测时间。 1.2.2桡动脉穿刺 选取右侧桡动脉为入路动脉。患者取平卧位，手臂伸直、外展位放置于臂托上，桡骨胫突上方2～4 cm桡动脉搏动脉最强、较直处为穿刺点，使用0.5 mL的1% 利多卡因局部麻醉，用套管针（泰尔茂，日本）穿刺，见套管内有渗血后，向前稍进针穿透桡动脉，退出针芯，再缓慢回撤套管，有搏动样出血时送入导丝，回扩套管，沿导丝置入6 F鞘管，鞘管内注入硝酸甘油200 μg、肝素 3 000 U，再用肝素化盐水冲洗鞘管。 1.2.3右侧颈动脉导引导管置入方法 沿动脉鞘同轴送入6 F 导引导管（90 cm）、4 F 猪尾造影导管（130 cm）及260 cm 泥鳅导丝，在泥鳅导丝的引导下，将猪尾造影导管送入至头臂干动脉，回撤导丝，猪尾造影导管朝向右侧颈总动脉，在路途下，沿猪尾造影导管送入泥鳅导丝至右侧颈外动脉远端，缓慢送入猪尾造影导管及6 F导引导管，导引导管跟至颈总动脉远端，再缓慢回撤导丝及猪尾造影导管，再行颈动脉正侧位造影，见图1。
1.2.4左侧颈动脉导引导管置入方法 采用长导丝交换技术将西蒙导管成襻［8］，即沿动脉鞘送入猪尾造影导管及260 cm 泥鳅导丝，在泥鳅导丝的引导下，将猪尾造影导管送入至升主动脉，将猪尾造影导管头端朝上，将泥鳅导丝引导至降主动脉，交换出猪尾造影导管，沿导丝同轴送入6 F 导引导管（90 cm）、5 F 西蒙导管- 2（125 cm），将西蒙导管头端送入至降主动脉，回撤导丝，西蒙导管自然成襻，旋转西蒙导管，将西蒙导管送入至左侧颈总动脉，在路途下，沿西蒙导管送入泥鳅导丝至左侧颈外动脉远端，缓慢送入西蒙导管及6 F导引导管，导引导管跟至颈总动脉远端，缓慢回撤导丝及西蒙导管，再行颈动脉正侧位造影，见图2。
1.2.5颈动脉支架植入方法 6 F导引导管到位后，沿导引导管送入远端血栓保护装置，将保护装置置入到颈内动脉远端，沿保护装置的导丝送入4.0球囊进行预扩张，再送入颈动脉支架（Wallstent 7 mm，博科或Precise 8 mm，Cordis）；支架释放后如果残余狭窄＜30%则结束手术；如果残余狭窄＞30%则使用5.0 mm的球囊进行后扩张，收回远端血栓保护装置，复查颈动脉造影，退出导引导管，桡动脉压迫器压迫止血8 h。 1.3资料收集 收集患者一般资料，包括年龄、性别、危险因素、家族史等，临床资料包括主动脉弓型、狭窄部位、手术时间、辐射剂量等，观察导引导管到位成功率、手术成功率、手术期间脑缺血事件、心肌梗死及围手术期死亡、桡动脉痉挛、局部血肿等情况。 通过电话、门诊面诊方式对出院患者进行随访，记录患者用药情况、症状和心脑缺血事件、死亡及其原因等。 1.4统计学分析 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例（百分比）表示。 2 结果 本研究共纳入经右侧桡动脉入路行颈动脉支架植入术患者40例，年龄（67.8±7.9）岁，其中男性34例，女性6例，见表1。既往有脑梗死病史20例、冠心病病史12例、高血压病史34例、2型糖尿病病史22例、吸烟史23例。治疗病变部位，左侧颈内动脉16例，右侧颈内动脉24例，其中症状性狭窄患者31例。40例患者的主动脉弓型：Ⅰ型主动脉弓13例，Ⅱ型主动脉弓20例，Ⅲ型主动脉弓7例，牛型主动脉弓1例，见表1。
导引导管到位率为100%，其中1例右侧颈动脉狭窄患者及1例左侧颈动脉狭窄患者因导引导管支撑力不够，改成右侧股动脉穿刺完成颈动脉支架植入术，经桡动脉入路行颈动脉支架植入术的手术成功率为95%。有10例患者出现心率减慢及血压下降，其中1例患者出现短暂性肢体无力症状，使用多巴胺治疗后症状好转，无手术相关并发症。手术时间为（34.4±13.6） min，总辐射剂量（195.2±101.5） mGry，X线辐射时间（10.3±5.5） min。未发生与通路相关的并发症，术后30 d所有手术患者均未出现脑梗死、心肌梗死等症状。 3 讨论 本研究结果表明，使用同轴导管技术可以快速地建立通路导管，经桡动脉入路行颈动脉支架植入术是可行和安全的，术后不需要卧床，增加了患者的舒适性。 以往有研究表明，对于因主动脉弓迂曲、股动脉闭塞、腹主动脉病变而不适合经股动脉入路行颈动脉支架植入的患者，使用桡动脉入路或远端桡动脉入路是有效的［9- 12］。一项经桡动脉与经股动脉入路行颈动脉支架植入的随机对照试验表明，经桡动脉入路行颈动脉支架植入是安全有效的［6］，但是交叉率较高：该试验中使用长导丝交换的方法，即先用西蒙- 1造影导管选择到目标血管，再置入260 cm的泥鳅导丝，交换出西蒙导管- 1，再沿导丝送入导引导管或者长鞘，这样的导引导管到位的方法可能需要反复交换，甚至有交换失败可能，手术时间长。本研究采用同轴导管技术，即在造影导管到位时，导引导管同时可以送入到位，避免进行反复交换，提高了导引导管到位率。 右侧锁骨下动脉与右侧颈总动脉有较小的锐角，是经右侧桡动脉入路行颈动脉支架植入术的一个挑战，主要是导引导管到位困难，系统不稳定［13］。既往使用长导丝交换技术，将导引导管送至右侧颈总动脉［14］，但是需要进行交换，花费时间较长，且有可能交换失败。在行右侧颈动脉支架植入时，本研究采用导引导管内置猪尾造影导管，利用猪尾造影导管头端的弯形，可顺利地将导丝送入右侧颈动脉，再沿导丝送入导引导管，利用此项技术，可不用交换、快速将导引导管置入目标血管，提高手术成功率。在本研究中，行右侧颈动脉支架置入的患者24例，使用此项技术可以100%顺利将导引导管置入到右侧颈总动脉。 对于牛型主动脉弓，经右侧桡动脉入路相比股动脉入路更加高效。由于解剖学的特点，左侧颈总动脉对导管起到了稳定的支撑作用，对于该型的患者导丝一般可直接到位，不需要其他的导引导管到位技术。但是对于非牛型主动脉弓患者，由于左侧颈总动脉是从主动脉弓发出的，如何使用导引导管顺利到位将是严峻的挑战，既往的研究均是采用长导丝交换技术［14］，但是如果导丝着力点不够远，导引导管到位将变得异常困难，失败率较高。对于非牛型主动脉弓，本研究采用导引导管内置西蒙- 2导管，通过西蒙- 2导管的超选择，再将导引导管送至目标血管，可以快速有效地置入导引导管［15］。 通过使用同轴导管技术可以快速置入导引导管，提高手术成功率。一项通过经桡动脉入路行颈动脉支架植入的荟萃分析，纳入了7项研究，结果显示，手术成功率为90.8%，其中有5项研究报告了平均操作时间为（40.5±7.0） min，快于既往研究结果的（54±18） min［3］。在本研究中，导引导管到位率达到100%，手术成功率为95%，平均手术时间则为（34.4±13.6） min，手术成功率及操作时间均优于既往的研究结果。 多项前瞻性研究表明，与经股动脉相比，经桡动脉可显著减少穿刺部位的并发症［16］，特别是减少穿刺部位出血性的并发症。一项荟萃分析中发现只有6例（0.47%）患者发生通路部位的出血并发症，且均是前臂小血肿，不需要进行任何输血或其他手术［3］。而经股动脉入路行神经血管内干预的研究表明，穿刺部位出血并发症高达7.9%［17］，而经桡动脉入路的出血并发症要显著减少［18］。在本研究中，没有发生通路相关的出血并发症，与荟萃分析的结果相似。 本研究旨在探讨同轴导管技术在导引导管快速到位中的作用，经桡动脉入路能否替代经股动脉入路仍需要更多的临床研究验证，以及期待介入材料的进步。经桡动脉入路目前仍然存在桡动脉直径偏细、导管管径偏小、路径迂曲、导管到位率等问题，因此在临床实际工作中需要经过评估后选择适合患者的路径，减少并发症；对于桡动脉细小、主动脉过宽、锁骨下动脉与颈动脉角度较小、颈总动脉较短不能提供支撑力的患者，可能更适合经股动脉入路；经过评估后两条路径均适合的患者，需要结合患者意愿、手术安全风险评估谨慎选择。 综上所述，在经桡动脉入路行颈动脉支架植入术时使用同轴导管技术可以快速置入导引导管，是安全有效的。 ［参 考 文 献］（略） （收稿日期：2023- 04- 15） （本文编辑：茹 实） |
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