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2024年4月9日 星期二 晴 今天上午在颐康堂，诊治的第一个郑姓男士因腹胀10余天来就诊。针对此病，师父即兴讲到了对《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的理解，可谓是独出心裁，精彩绝妙。 师父认为，此篇就是医圣辨病论治的典范。以腹满为例，阴阳表里寒热虚实，体质因素，预后判断，脉象，治法先后，都分层次穿插展示，示人规范，启迪思维。 师父讲到“腹满”指腹中胀满，在这里是一个病名。上一篇为“胸痹心痛短气病，属上焦病，所以取寸口脉“阳微阴弦”，而本篇为中下焦病，所以号“趺阳脉”，“趺阳脉微弦，法当腹满。 脉微可理解虚寒，脉弦主寒主痛，所以说“此虚寒从下上也”。本条讲了腹满、寒疝总的病机是与寒气有关。腹满、便难、两胠疼痛，都是寒邪为患的表现，所以要用温药。 师父又道：这二三条文讲辨证，寒热虚实的要点，都有临床实际意义。“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，这第二条从腹满来辨虚实。病者腹满，按之不痛者为虚证；按之痛者为实证，实证就可以攻下。“舌黄未下者，下之黄自去”。往往实证病人舌苔色黄，舌苔黄说明有里热，有宿食积滞。这时就应该攻下，比如说用大黄、芒硝，用大承气汤。攻下之后，大便通了，把体内有害物质都排出去，舌苔就干净了，黄苔就退了，所以叫“下之黄自去”后面“腹满不减，减不足言。”更是典型的实证表现。“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。此腹满肯定是按之不痛的，因为没有真正的宿食、热积，主要还是内脏的虚寒，是脏寒。《素问·异法方宜论》说“脏寒生满病”，脏寒造成的胀满，“当与温药”，即《伤寒论》的太阴病就有腹满，是虚寒证，温脾补气散寒就可获效，可以用理中汤或附子理中汤。而本条病轻，所以用温法就可以了 师父接着讲：第四条判断预后。“病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者死”。“病者痿黄”，指病人的面色很不好，枯黄黯淡无神。“经曰“失神者亡”，说明预后不好；“躁而不渴”，体内阳气不足，阴寒内盛而造成的躁，所以“躁而不渴”；“胸中寒实而利不止”，寒实则要攻下，阳虚下利不止要温阳止泻，而有攻下则下利更甚，止泻则寒实更甚，这个情况属虚实夹杂，邪盛正虚，再加上失神，便是死证。 第五条，为虚寒从上而下，这为2023年10月1日王三虎医话·外邪入里四途径，找到了文字依据。“寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”。“寸口脉弦”从太阳到少阳，甚至太少合病，脉弦往往胁下拘急而痛，胁下是厥阴经的循行部位 ，有病而致胁下拘急而痛。《素问·阴阳应象大论》云：“风气通于肝”，其人往往兼有风邪，风邪在表，故“啬啬恶寒也”，当然胁下拘急既可以由上到下，也可以由下到上。 第六条“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏”。所谓“中寒家”，就是感受了寒邪并且比较轻的病人，和伤寒的不同是没有全身症状。常打喷嚏，鼻子流出清水鼻涕，面色正常，打喷嚏是驱逐寒邪外出。面色好转，“善嚏”，是由里出表，由里到外，由重到轻 ，是病情转归的另一种形式，第四、六条都是预后判断。 第七条“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”。说这个人本来就是阴寒体质，一旦被寒邪所中，就出现了阳虚下利。“ 欲嚏不能”邪气出不来，因为“寒邪在里”，实质上寒邪离不开风邪，寒必兼风，风不必兼寒，风可以兼热，可以兼燥。 第六条患者的体质还可以，正气跟邪气抗争，正气还有胜邪的趋势，所以“发热色和”、且“善嚏”以驱邪外出。第七条，这个病人是“欲嚏不能”，想打喷嚏打不出来，说明正气虚弱、抗邪无力。 师父兴致勃勃接着说，这第八条“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞”。把风提到了议事日程 ，提出了风邪入里的体质因素——瘦人，外受风寒引起的特征——绕脐痛，攻冲作痛。治疗先解表，不要反其道而行之，如下之，其气必冲。《伤寒论》中也有由于误下造成的“痞”，用半夏泻心汤治疗。本条说明体质弱的人感受风寒，造成脾的运化失常，出现绕脐痛，大便不通。如果误下的话，要看胃气的强弱。胃气强问题就不大，如果胃气弱就会变成痞证，所以人的正气是最重要的。 师父之前文章“外邪入里四途径”，第三个途径是由上到下的传变。指外邪由口鼻而入，逐步从上到下发展。以风为长的外邪从眼耳口鼻舌（咽喉）侵犯人体，由上到下逐步引起咽喉不利、甲状腺结节、食管炎、食管癌、肺部结节、肺癌，再到胃炎、胃癌、肠癌等疾病。麻黄升麻汤证、栀子豉汤证、半夏泻心汤证、乌梅丸证。顺序而下。此时如见风冷之邪，从表而解，哪里会有入里入脏腑重病的出现。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满。或喘者，小青龙汤主之。”从小青龙汤条文中可以看到表邪不及时解表而造成的纷繁复杂的诸症状。诚然，小青龙汤也是未病先防的一个很好解表经方。 这仅仅的几条，从“趺阳脉”与上篇的衔接，辩虚实寒热，辩体质，辩预后，师父又以“风邪入里成瘤说”核心思想，解读“善嚏”“欲嚏不能”“风冷”，这些悟性新思维从哪里来？从吾师阅历上，从学术经验上，从临床强调辨证辨病论治上，更多的是每天临床，每天反反复复悟经典，才得来的。师父常说，中医药的发展要不断守正创新 ，学习《伤寒论》《金匮要略》的重要性不仅在于其经方的使用价值，更在于其六经辨证所涵示的辨证论治思维方法。这些思维方法不仅在临床实践中具有重要的指导意义，而且对于提高医者的诊疗水平也具有不可忽视的作用。 关于腹满的辨证施治，实热性腹满，里实兼表证，用厚朴七物汤，因为是小病，早期，所以不拘泥于先解表再攻里的成规，解表清里同方，用桂枝汤去芍药合小承气汤；里实胀重于积证，用厚朴三物汤行气除满通下；里实兼少阳证，用大柴胡汤和解少阳，清泄里实；里实积胀俱重证，大承气汤攻下热结。寒饮逆满证，用附子粳米汤散寒降逆，温中止痛；寒饮腹痛，用赤丸散寒止痛.化饮降逆；寒实内结证，用大黄附子汤温阳通便。每一条以法统方，方中有法，每一条文理法方药俱备，韵味无穷，回味无穷。 宋代理学家朱熹曾有一首诗写到：“半亩方塘一鉴开，天光云影共徘徊。问渠那得清如许？为有源头活水来。”王老师之所以能在肿瘤临床上披荆斩棘，左右逢源，就是他有不断学习经典，不断临床感悟两个源头的“活水“，学术内涵不断丰富，临床效果不断提高，虎门阵营子不断扩大。
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