新生儿首部CMPA专家共识新鲜出炉——新生儿CMPA临床管理指导规范，速看解读！

姚玲p8tvwrv4l6 2024-04-15

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*仅供医学专业人士阅读参考

关键信息

我国首部新生儿牛奶蛋白过敏 (CMPA) 临床管理专家共识，针对新生儿CMPA症状识别、鉴别&诊断、饮食管理、预防四方面做出11条推荐。

诊断性饮食回避是新生儿CMPA的首选诊断方法，回避期间使用无敏氨基酸配方（AAF）避免产生症状，保证精准诊断。

对于确诊CMPA的新生儿，母乳依旧是喂养首选；当母乳喂养依旧不耐受，不耐受深度水解配方 (eHF) 的可能性大，AAF可能是更佳的替代配方。

对于无法接受纯母乳喂养的患儿，AAF 100%无致敏原，更易耐受；考虑到我国AAF与eHF价格相近，因此采用AAF作为新生儿CMPA首选替代配方可能更具经济性。

近年来，随着多部婴幼儿CMPA临床指南、专家共识的发布，我国儿童食物过敏临床管理日趋规范。然而，对于新生儿这一特殊人群，不仅目前尚无确切的流行病学数据，相关诊疗规范、指导文件的缺位，也使得新生儿食物过敏临床管理存在较大主观性与随意性。为此，中华医学会儿科学分会新生儿学组于2023年5月成立新生儿CMPA专家共识写作小组，广泛征求各专家意见、建议，系统性检索、汇总国内外相关循证医学证据，并集合我国实际国情，形成我国首部《新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管理专家共识》(2023)（以下简称“《共识》”）。

《共识》全文共11条推荐建议，本文将节选部分建议进行针对性解读。

新生儿CMPA症状识别

推荐意见 1：新生儿 CMPA 主要为非 IgE 介导类型，其临床表现多样且无特异性，多以血便起病，也有呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时识别，以便进一步管理和治疗。

推荐意见 2：鉴于早产儿消化系统和免疫系统尚未发育完善，与足月儿相比，多数情况下早产儿发生CMPA时间更晚，症状更复杂，病情更严重，更易发生食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征，应重视与NEC等疾病鉴别。

新生儿CMPA鉴别与诊断

推荐意见 3：多种婴幼儿 CMPA 的筛查和诊断方法如外周血嗜酸性粒细胞、过敏原皮肤点刺试验、血清 IgE 检测等，由于局限性不能广泛应用于新生儿。新生儿期CMPA主要依靠过敏高危因素、临床症状与摄食关系、诊断性回避试验效果以及排除其他相关疾病进行综合分析诊断。

▌解读：

《共识》对比分析了三类鉴别性诊断方式^[1]：

1. 诊断性回避试验

《共识》提出的具体方法为：母乳喂养情况下母亲饮食回避牛奶蛋白，如需配方喂养，则可选择氨基酸配方 (AAF) 或深度水解配方 (eHF)。然而，eHF仍有残存肽链，可能具有致敏性；相关研究显示，近30% CMPA患儿不耐受eHF，即便是轻中度患儿对于eHF依旧有不耐受的情况^[2-4]。因此，无论症状严重程度如何，都建议直接选择AAF用于饮食回避。

2. 口服激发试验 (OFC)

优点：双盲、安慰剂对照的 OFC 测试是诊断 CMPA 的“金标准” ，对于轻中度的 CMPA 患儿可以考虑 OFC。

局限性：对于非IgE介导的迟发型过敏反应可能遗漏症状导致可能造成漏诊、误诊，且费时、费力、家长依从性差，存在病情恶化潜在风险，不应常规应用。

3. 腹部超声

优点：无创、简便。

局限性：新生儿非IgE CMPA与坏死性小肠结肠炎 (NEC) 超声表现存在重叠；诊断具有主观性，仍需结合临床识别并实施规范诊断流程。

推荐意见 4：新生儿 CMPA 以消化系统症状为主要临床表现，通常表现为血便、腹胀、呕吐等，需与 NEC、感染性肠炎、胃肠道畸形、乳糖不耐受、胃食管反流病、其他直肠及肛门出血性疾病相鉴别。

新生儿CMPA饮食管理

推荐意见5：母乳喂养新生儿发生牛奶蛋白过敏时建议继续母乳喂养，母亲严格回避含牛奶食品，并补充钙及维生素 D 制剂，如果出现严重过敏症状，选择AAF或eHF喂养。

▌解读：

母乳依旧是CMPA新生儿首选喂养方式。值得关注的是，《共识》援引的一篇系统性回顾明确指出，纯母乳喂养仍出现过敏症状的患儿，对于eHF同样不耐受，接受完全无敏AAF的获益可能更佳^[5]。

因此，当患儿出现以下情况时需暂停母乳，选择AAF替代喂养^[1]：

1. 严重过敏症状，如严重的特应性皮炎，过敏性肠炎合并生长迟；缓和（或）低蛋白血症和（或）严重贫血，嗜酸性粒细胞性食管炎等；

2. 母亲严格回避饮后，患儿症状无明显改善；

3. 母亲饮食回避后严重影响母亲身心健康。

推荐意见6：配方喂养新生儿发生牛奶蛋白过敏时推荐采用AAF或eHF喂养。

▌解读：

替代配方的选择与对比方面，《共识》客观描述了相关临床研究，主要观点包括：

1. 相当一部分CMPA患儿对于eHF不耐受，包含非重症的患儿，需要转自AAF喂养。一项土耳其研究显示，29%-40%的CMPA不耐受eHF^[2]；另一项源自一线医师调研数据的中国研究指出，即便是轻中度患儿，仍有近25%不耐受eHF^[6]。

2. 首选AAF进行CMPA管理可能较eHF更具经济性。部分国外指南对于eHF的首选推荐基于相关经济学研究，由于欧美国家eHF与AAF的价格差距较大，因此eHF的直接治疗成本可能更低。然而在我国AAF与eHF价格相近的前提下，AAF较eHF更具经济性。我国一项经济学研究显示，无论CMPA患儿严重程度如何，相比eHF，AAF均可更快实现牛奶蛋白耐受，因此初始治疗选择AAF，可节约30%总体治疗成本（>7000元）^[6]。

推荐意见 7：对于牛奶蛋白过敏新生儿，尤其是早产儿、低出生体重儿及小于胎龄儿，应定期进行生长和营养评估，个性化补充相应营养素。

▌解读：

对于接受替代配方喂养的新生儿，新生儿科医生较为关注配方渗透压。在该条意见的解析中，《共识》特别指出，对于AAF/eHF喂养的 CMPA 患儿，建议婴儿配方的渗透压不应超过400 mOsm/L（即 450 mOsm/kg H₂O），常用的AAF均低于该推荐值，新生儿使用具有安全性。

新生儿CMPA预防措施

推荐意见 8：鉴于母乳喂养对母子双方的健康效应，避免生后早期引入含牛奶配方，可降低牛奶蛋白过敏风险。

推荐意见 9：不推荐限制母亲妊娠期、哺乳期牛奶及其制品饮食以预防CMPA。

推荐意见10：不推荐母乳喂养新生儿使用pHF预防 CMPA，当不能母乳喂养或母乳不足时，过敏高风险的新生儿不推荐使用pHF或eHF降低CMPA风险。

推荐意见 11：没有足够的证据显示补充益生菌、益生元或合生元、长链多不饱和脂肪酸、维生素D能预防CMPA。

▌解读：

虽然益生菌、益生元的使用在预防CMPA的证据不足，但是在增加婴儿肠道内菌群丰度，有效治疗抗生素相关性腹泻方面具有确定性的积极作用。新生儿期处于肠道菌群演化关键时期，已有证据显示使用含益生菌和益生元的AAF/eHF对CMPA患儿有临床获益^[6]：

1. 帮助肠道菌群定植，促进肠道微生态健康发展；

2. 帮助免疫系统发育，加快建立口服耐受，减少远期过敏性疾病的风险；