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孟英有则医案【1】，病人服用一剂后，从神昏不语，转为谵语滔滔不绝，服用二剂后，又忽而大渴而喜极热之饮。病家认为是药用错了吧，孟英运筹帷幄，说再服一两剂就可以换方了。 果然这第三剂下去后，病人即得胶痰吐出；第四剂后，大便通下，舌头也能伸出来了，神识渐清。而后，孟英再予以更方。 这让我想起一位朋友曾和我说起过，她某天晚上突然感觉大渴，且必须喝热的，一杯接一杯。这天的半夜，确切地说是第二天的凌晨，她突然醒来，从鼻腔中排出两大口瘀血黏痰。在此一个月前，她曾因XG发过高热。 她之所以对那晚的渴饮印象深刻，是因为她一般不太口渴，更别说是这种大量的畅饮了，当时还觉得很奇怪，不知道是为什么。 孟英的医案提供了这背后的原因，确实与后来的排邪有关。 我们从这则医案可以推知，孟英必然常常遇到类似的情况，因而他能淡定处之，料事如神。 我以前在多篇文章中借孟英的医案提到过，以欲热饮来确定寒热，是中医诊断的一大bug。比如《知识点较多的一则医案》、比如《升降因果链》等。 近期的《孟英用葱须》篇，还原了《金匮》旋覆花汤的原意，由于血亏而气行不畅，气滞血少而造成瘀血，瘀血阻络而气更难行，因而欲蹈其胸上，因而欲热饮。 热能行气。人体自欲通行，而不自知。 1正气（气血阴阳）不足→2气不行→3气不化→4生成有形之邪→5实邪阻滞气血流通→6气郁生热→7热耗正气（气血阴阳）&8邪碍正气（气血阴阳）… 欲饮热，只能说明其中的2或5，即气机受阻非常严重。 但其本身并不足以解决1至8，甚至还会因为助热或伤正，而加重此链条的恶性循环。 比如医案【2】里，病人患痰嗽气逆，只有喝姜汤才觉得胸口舒畅。医者都因此认其为虚寒证，连投温补之剂，导致病人咽痛不食，苔色灰刺，便秘无溺。这时再求孟英诊之，已是脉至双弦，按之索然，毫无胃气了，无胃气者死。孟英悲叹道，此人喜喝姜汤，只不过是因为痰阻清阳，怎么能仅凭这点就断为寒证？！ 也就是说，欲热饮为气阻较甚，且自身欲求其通，但具体用药仍须足以撬动改善整个因果链。 在医案【1】里，是病人患外感后，耳聋不语，昏不识人。属于郁热内扰，闭塞清窍，应该要给郁热以出路。但众医前后叠进犀角地黄、牛黄清心、复脉汤等滋腻血分药，致气更闭而郁热更甚。同时，因气不化津，热又蒸液，导致黏痰滋生内困。 于是脉滑数，舌不能伸，苔色黄腻。气阻于上而下不流通，小便自遗，大便秘结，胸腹按之不柔。气有升无降而无法入睡，已有四昼夜。 孟英以化痰泄热法治之，随着实邪的松动，气机开始转畅，郁热也随之透出，热势外达则谵语滔滔。再服则实邪已有欲出之势，但欲出未出，因而病人欲饮热，来助气行。三服则彻底顺畅排邪。 类似的医案还有： 医案【3】 病人体丰，腿酸胸闷，上身壮热多汗，头痛畏风，腰下无汗，二腿不温，苔色腻黄，渴须热饮，脉来滑数，彻夜无眠，或疑其虚。 痰热阻气于上，不能有效流通下达。一身之气，升而难降。因痰阻气甚而欲热饮。 孟英说病人素体痰阻气郁，这次感得温病，又兼挟湿滞，导致一身气机格拒不通。既不能补，更不能用温升法，而是要予以开降。 即予以化痰行气降气泄热方。病人服用后，气达而热透，浑身发斑。继而吐出冷痰，大便泻下胶痰。 无形之郁热与有形之痰结，先后得以排出后，病人的垢腻苔才开始退去，气机顺降而二足渐温。再进行善后调治。 医案【4】 病人周身麻木，四肢瘫痪，口苦而渴，痰冷如冰，气逆欲呕，月经延期，腹胀。只有频饮极热姜汤，才觉得畅适些。久服药而不愈。 孟英诊其脉沉弦而数，便问她：小便是不是热如火？是不是偶尔发厥？病人都回答是。 这仍然是个痰热闭阻证，痰阻气血而各种异常，痰阻气不得降行而气逆。之所以感觉痰冷，是因为这块痰结本身无法被气所流通。由于气阻严重，而欲饮极热姜汤，但如此并不能解决问题。 孟英化气痰热，降其逆气，并送服当归龙荟丸，从大便泄热以釜底抽薪。如此加减而病人渐渐痊愈。 医案【5】 病人患感冒后一直没得到妥善治疗，迁延半年后，痰多气逆，肌肉消瘦，凛寒善怒，耳鸣腰痛，卧即火升，总是梦到战争，众医只知补虚，久治无效。 孟英诊其脉弦细，而左寸与右尺甚数，右寸关急搏不调。再看病人颈垂不仰，气促难言，舌黯无苔，面黧不渴。 孟英说病人本有积热，先后经过外感（未能有效清解）、温补杂投，导致营津受烁，肉削痰多，升降愆常，火浮足冷。 以清肺涤痰、柔肝泄热、壮水制火、宣中降气为治，间隔使用龙荟丸以釜底抽薪，或紫雪丹搜逐隧络之留邪。 如此服用三剂后，病人突然舌上满布黄苔。孟英说这是“蕴热渐泄”，随着气机的转畅，之前被补药封固的痰浊真相得以外显。 再服用几剂后，病人也是如同医案【1】那般，突然渴喜热饮，孟英认为是伏痰渐化。后来慢慢向愈。 医案【6】 病人素体阴虚，某年夏天患疟，久不愈，医用补养法，导致不知饥饿不欲饮食，欲噫气而不畅，大小便都很艰涩，同时喜欢喝滚烫的水。 孟英诊脉缓涩不调，按其胸次坚而不柔，舌上满布干黄薄苔。他说此证本为气机郁结，在痰滞未行之时，怎么可以使用补剂呢？ 于是展气化痰降气为治，四贴而愈。再改用调养法，以善后。 医案【7】 病人患疟，寒热往来，前医投以小柴胡汤加姜、桂，无效，再改用四兽饮与截疟法。病人反而越来越怕冷了，而且饮食不进，只能喝烧酒与姜汤，且必须围坐在火炉前，盖厚重的被子。同时，胸腹痞闷，总想用热的东西去熨烫。但即便饮热熨热，仍然还是冷气上冲，频吐黏稠痰沫。 孟英诊其脉沉而滑数，苔色黄腻不渴，便溏溺赤。说这时暑湿之邪失于清解，复以温补之品加重了气机阻塞，酿成痰饮，盘踞三焦。因而喜热熨热以助气行。 遂以与大剂苦寒，用芦菔汤煎，以化痰降气泄热。病人渐服而渐不畏寒，痰渐少，谷渐增。再转用甘凉善后，而得痊愈。 医案【8】 病人患疟，大渴而喜热饮，脘闷脉伏，苔腻欲呕。 孟英说这是蕴湿内盛，暑热外侵，法当清解。但脉证如是，乃痰阻气道使然。仅仅清凉无益，但用温药更不行。 于是先以礞石滚痰丸先为开导，釜底抽薪，通降逆气。病人服后痰出甚多，气机转出，脉即见弦滑而数，呕止胸舒，苔形黄燥。孟英再转用化痰泄热法而安。 医案【9】 病人在路途中受到惊吓，汛行发热。孟英先以开郁豁痰宣气清热法以下其火。病人双足得温，但仍舌绛神瞀，谵语撮空，自言魂不在身。脉甚滑数，是痰热胶结，营津受烁。至今尚未更衣，急需濡导，于是改用润通法以下其便。 得大便通行后，热退舌润，神清，并出现了渴喜热饮。之后，韧痰频吐，杳不思食，小便艰涩，且易呕恶。可见气机转畅的过程并不顺利，于是孟英再用化痰通降法，而得病人饮食渐进。 如此再经过十天左右，大解复行。随之，嗽出痰来，四肢汗出，悲伤欲哭，得噫气出，才终于一身舒畅。善后而愈。 医案【10】 可参《知识点较多的一则发热医案》，有对此案进行通讲。 综上可见，孟英笔下的喜热饮，基本都是痰热阻气所致。因气机受阻，欲行不得行，而喜热饮甚至滚烫之饮，以通开气机。 从这个症状中，我们只能得出“气阻甚”，而不足以就此断寒热。但由于思维定势，人们往往直接将其定为寒，而导致后续更为严重，甚至不治。 希望这些类案，能拓宽临证的思路。 注：请学习医家的理法，勿拘泥医家的方药。 |
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