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张某，男，21岁，职员，发病季节：立冬。2012年11月20日初诊。 主诉：反复腹痛伴黏液脓血便2年余。 现病史：患者2年前无明显诱因出现反复下腹隐痛，脓血便。2010年7月20日于上海某三甲医院完善肠镜示UC（重度，活动期）。2011年1月9日肠镜诊断：UC（中度，活动期）。2012年11月13日—11月15日于上海交通大学附属某医院住院治疗，住院期间用类克治疗后出现过敏现象，出院后长期服用美沙拉秦、沙利度胺、激素治疗。目前服用美沙拉秦1g，每日3次；沙利度胺2粒，每日2次，病情控制欠佳，刻下见大便不成形，日行5～6次，兼有脓血。查体：体温 36.5℃，神清，精神萎，面色少华。腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛。舌质淡红，苔薄黄，脉滑。辅助检查：血常规示红细胞计数（RBC）5.55×1012/L，血红蛋白（Hb）95g/L；生化全项示白蛋白（ALB）30.8g/L；血沉（ESR）25mm/H；粪常规：隐血（+）。 西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，广泛结肠型，活动期，中度）。 中医诊断：久痢。 中医辨证：大肠湿热证。 治法：清肠化湿，凉血止痢。 处方：芍药汤加减。黄连3g，黄芩10g，败酱草15g，炒白芍15g，地榆10g，槐角15g，紫草15g，茜草15g，仙鹤草15g，广木香6g，炒薏苡仁20g，炙甘草3g，怀山药20g。水煎服，每日1剂。 灌肠方：黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，三七粉3g，白及9g，诃子10g，仙鹤草30g，紫草15g。灌肠，每日1剂。 二诊（2013年1月24日）：患者大便日行2次，无黏液脓血，2013年1月4日外院血常规、粪常规、肝功能未见异常。舌质红，苔薄白，脉细弱。 处方：黄连3g，黄芩10g，败酱草15g，广木香6g，紫草15g，炒白芍20g，地榆10g，茜草15g，赤芍12g，槐花15g，仙鹤草30g，炙甘草5g，怀山药20g，炒薏苡仁30g，白及10g。水煎服，每日1剂。 灌肠方：黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，三七粉3g，白及9g，诃子10g，仙鹤草30g，紫草15g。灌肠，每日1剂。 复诊（2014年5月13日）：患者病情稳定，大便日行1次，成形，无脓血。舌质红，苔薄白，脉细弱。 处方：生黄芪15g，炒白术10g，怀山药20g，炒白芍20g，广木香6g，黄连3g，黄芩10g，紫草15g，仙鹤草30g，炒薏仁30g，槐花15g，益智仁15g，白芷10g，茜草15g，炙甘草5g。水煎服，每日1剂。 灌肠方：黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，诃子10g，仙鹤草30g，紫草15g，三七粉5g。灌肠，每日1剂。 复诊（2014年7月4日）：目前大便日行1次，尚成形，饮食如常。舌质红，苔薄白，脉细弦。辅助检查（2014年7月2日）：血常规、粪常规未见异常。 处方：黄芪15g，炒白术10g，炒白芍15g，益智仁15g，黄芩10g，炙甘草3g，炒薏苡仁30g，槐花15g，怀山药20g，白头翁15g，茜草15g，炮姜3g，白及6g，陈皮10g，防风10g，白芷10g，藕节炭20g。水煎服，每日1剂。 灌肠方：黄柏30g，地榆20g，苦参10g，石菖蒲20g，白及9g，醋乌梅10g，紫草15g，仙鹤草20g。灌肠，每日1剂。 随访：患者病情稳定，间断口服中药和灌肠。上海瑞金医院复查肠镜：UC（E3）治疗后好转，部分区域兼散在糜烂和片状充血。恢复正常工作。现已结婚生子。 |
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